Informe clínico

Se sabe que el prurito crónico tiene elementos psicógenos; sin embargo, no hay datos sobre la prevalencia y las características del prurito entre los pacientes psiquiátricos hospitalizados. Se investigó la prevalencia y los tipos de prurito entre los pacientes psiquiátricos hospitalizados que cumplían los criterios del DSM-IV para la esquizofrenia, los trastornos afectivos u otros trastornos psiquiátricos. Se administró un cuestionario validado sobre el prurito, basado en el Cuestionario del Dolor de McGill, que examina la incidencia y las características del prurito, a 111 pacientes, hospitalizados en un hospital universitario israelí. Se excluyeron los pacientes con eczema atópico, psoriasis o enfermedades sistémicas que causan prurito. Treinta y seis pacientes (el 32% de los examinados) declararon tener prurito. Pocos buscaron ayuda o utilizaron una terapia antiprurítica. El prurito debe ser abordado durante las evaluaciones psiquiátricas, con el fin de proporcionar un tratamiento adecuado. Palabras clave: esquizofrenia; depresión; prurito.

(Aceptado el 22 de octubre de 2007.)

Acta Derm Venereol 2008; 88: 128-131.

Gil Yosipovitch, Departamentos de Dermatología Neurobiología, Wake Forest University Medical Center, Winston Salem NC 27157, USA. Correo electrónico: [email protected]

El prurito crónico que dura semanas o meses es un síntoma común en muchas enfermedades de la piel, enfermedades sistémicas, como las enfermedades renales y hepáticas en fase terminal, y trastornos psiquiátricos (1). El prurito crónico es el síntoma distintivo de un estado delirante de parasitofobia, y también se ha descrito en los trastornos obsesivos compulsivos, el trastorno somatomorfo y la depresión. Este tipo de prurito se ha denominado «prurito psicógeno» (1-4). Puede ser un síntoma grave e incapacitante.

El estado psicológico del paciente puede afectar sustancialmente a la presencia y gravedad del prurito. Se cree que el picor psicógeno está mediado por el sistema de neurotransmisores opioides del sistema nervioso central (5). Al igual que el dolor, se ha sugerido que el prurito refleja la interacción con estados emocionales como la depresión y la ansiedad (6). Se ha informado de que los pacientes con prurito sufren una baja imagen de sí mismos, síntomas obsesivos compulsivos y tienen dificultades para afrontar la agresión. Los factores emocionales, como la represión de la ira y el comportamiento interpersonal altruista, pueden desempeñar un papel en la etiología del prurigo nodular crónico (7); por lo tanto, los trastornos emocionales subyacentes pueden estar implicados en las fuentes de prurito prolongado (8). Los problemas sociales, como el desempleo, el bajo rendimiento en el trabajo o en los estudios, crean tensiones que estos pacientes no pueden expresar directamente (9).

Las alteraciones psiquiátricas son más frecuentes en las personas con prurito, especialmente en los pacientes con enfermedades cutáneas crónicas (10). El prurito está aparentemente infradeclarado, ya que parece implicar disposiciones específicas de la personalidad (6). Las estimaciones de la prevalencia del prurito en la población normal son limitadas. Dalgard y otros (11) descubrieron que la prevalencia del prurito era de aproximadamente el 8% en una amplia población de adultos noruegos en Oslo. Hubo una correlación significativa entre la angustia mental y el prurito. Gupta et al. (12) demostraron que el grado de depresión se correlaciona directamente con la gravedad del prurito en pacientes con diferentes trastornos dermatológicos.

El tratamiento del prurito como enfermedad primaria es sintomático, y la psicoterapia ha sido útil en pacientes con prurito psicógeno (13).

Aunque se encontró que el prurito crónico es un síntoma común en pacientes con esquizofrenia y depresión mayor, la literatura sobre la prevalencia del prurito en pacientes psiquiátricos hospitalizados es escasa.

Este estudio tuvo como objetivo examinar la prevalencia del prurito, sus características y los factores que lo agravan y alivian entre los pacientes psiquiátricos en etapas agudas de la enfermedad mental.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Centro de Salud Mental Abarbanel, y todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito después de haber recibido una explicación exhaustiva de los procedimientos del estudio, y antes del reclutamiento.

Sujetos

Un total de 111 pacientes (62 mujeres y 49 hombres) hospitalizados en una sala abierta de los 130 pacientes de un gran centro de salud mental afiliado a la universidad consintieron en participar en el estudio.

Los participantes no recibieron terapia antiprurítica tópica durante su hospitalización, antes del estudio.

Se excluyeron del estudio los pacientes con antecedentes de enfermedades inflamatorias de la piel que se sabe que causan prurito crónico, como eczema atópico, psoriasis, antecedentes recientes de sarna o pacientes con insuficiencia renal terminal, hepatitis crónica o VIH.

Instrumento

Se utilizó un cuestionario validado sobre el picor, del que se había comprobado previamente que tenía una buena consistencia interna, con un alfa de Cronbach de 0,8, y una reproducibilidad test-retest de 0,75 basada en la forma corta del Cuestionario del Dolor de McGill (14-15). Este cuestionario se utilizó en varios estudios para la evaluación del prurito tanto en enfermedades inflamatorias de la piel como en enfermedades sistémicas (14). El cuestionario contiene 10 secciones que proporcionan información sobre las características del prurito, las dimensiones afectivas y el efecto sobre la calidad de vida. El prurito crónico se definió como un mínimo de 2 episodios de prurito por semana, con una duración de 5 minutos o más durante un periodo de 6 semanas o más (14). El cuestionario se administró una vez durante una entrevista cara a cara con el paciente.

Estadística

El análisis estadístico se realizó con el software SAS. Se utilizó una prueba χ2 para comparar las variables entre el prurito y el no prurito. Se utilizó la correlación de Pearson para evaluar la posible asociación entre el picor y los fármacos. Una p < 0,05 se consideró estadísticamente significativa.

RESULTADOS

Un total de 111 pacientes participaron en el estudio. Los datos demográficos de los participantes en el estudio se muestran en la Tabla I. Setenta y dos pacientes (65%) cumplían los criterios del DSM-IV para la esquizofrenia, 26 cumplían los criterios del DSM-IV para los trastornos afectivos (24%) y 13 pacientes tenían otros trastornos psiquiátricos (11%). Ninguno de los pacientes tenía delirios de parasitosis.

Los pacientes fueron tratados con agentes antipsicóticos, antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y neuroepinefrina (IRSN), ansiolíticos y anticolinérgicos, como se detalla en la Tabla II.

Treinta y seis pacientes (32%) (13 hombres y 23 mujeres) declararon haber sufrido picor en los últimos 6 meses o en la actualidad. El prurito apareció con una frecuencia significativamente mayor en las mujeres que en los hombres (χ2 = 1,39, p < 0,05). Once pacientes sufrían de prurito en el momento de la entrevista, y 25 pacientes informaron de prurito crónico en los últimos 6 meses.

Características del prurito

El 50% de los pacientes que refirieron prurito habían sufrido un prurito constante durante el día. El otro 50% había sufrido brotes periódicos de picor.

Efecto sobre el sueño

En la mayoría de los pacientes el prurito se mantuvo estable durante la noche (56%). En el 24% el prurito se agravó durante la noche. El 21% de los pacientes informó de que el sueño aliviaba el prurito. En el 35% de los pacientes el prurito era una causa frecuente de dificultad para conciliar el sueño y en el 23% una causa ocasional. El 20% de los pacientes utilizaba regularmente medicamentos para dormir.

Efecto de las actividades diarias

Los principales factores agravantes del prurito fueron: la sudoración (54%), el estrés psicológico (45%), acostarse (39%), la ropa (39%), el cansancio (39%), el calor (39%), el descanso (35%), la piel seca (33%) y el esfuerzo físico (33%). Los principales factores de alivio fueron: las duchas calientes (36%), las duchas frías (30%), la temperatura ambiental fría (24%) y la actividad física (21%).

Efecto sobre el estado de ánimo

El 23% de los pacientes informó de depresión relacionada con el prurito, el 20% de los pacientes informó de ansiedad debido al prurito, el 18% se quejó de dificultad de concentración durante el prurito y el 12% informó de un aumento del nerviosismo debido al prurito.

Descriptores sensoriales

Los descriptores sensoriales más comunes para el prurito fueron: «punzante» en el 34%, «cosquilleo» en el 33% y «rastrero» en el 28% de los pacientes.

Descriptores afectivos

Los descriptores afectivos más comunes para el picor fueron: «molesto» en el 72%, «molesto» en el 68% e «insoportable» en el 48% de los pacientes.

El picor no se limitaba a una zona específica del cuerpo, y no había características del picor que fueran compartidas por todos los pacientes.

No se encontró ninguna correlación entre el picor y el estado civil, el nivel de educación, los diagnósticos o el tipo de medicación. El prurito se distribuyó por igual entre todos los grupos de diagnósticos psiquiátricos. No se observó ninguna correlación entre el prurito y el tratamiento farmacológico. Los pacientes que recibieron medicamentos que se sabe que inducen el prurito (opiáceos, aspirina oral) no informaron de un aumento de la intensidad del prurito. No se observaron diferencias en la prevalencia e intensidad del prurito en aquellos pacientes que tomaban ISRS e IRSN que se sabe que inhiben el prurito.

Sólo 4 pacientes que se quejaron de prurito habían informado de que habían utilizado terapia antipruriginosa en el pasado.

DISCUSIÓN

El picor crónico tiene muchas similitudes con el dolor crónico; ambos son sensaciones desagradables que constan de fenómenos multidimensionales, incluyendo componentes cognitivos, evaluativos y motivacionales (16). Ambos pueden provocar un grave deterioro de la calidad de vida (1, 14). Aunque muchos pacientes con prurito crónico padecen depresión, ansiedad y trastornos obsesivo-compulsivos, ningún estudio ha investigado la prevalencia del prurito y sus características entre los pacientes psiquiátricos. Aunque se ha descubierto que el prurito crónico es un síntoma común en pacientes con esquizofrenia y depresión mayor, la literatura sobre la prevalencia del prurito en pacientes psiquiátricos hospitalizados es escasa.

La alta prevalencia de prurito en la población de nuestro estudio fue sorprendente, ya que el prurito es un síntoma infradeclarado en las entrevistas psiquiátricas. La infradeclaración del prurito en la población de pacientes psiquiátricos hospitalizados y el escaso número de pacientes que buscan alivio para su prurito pueden ser el resultado del deterioro general de la conciencia del paciente sobre su estado físico y de la falta de motivación para buscar atención médica. Es bien sabido que los pacientes con esquizofrenia rara vez se quejan de síntomas, dolores y anomalías físicas y, por lo tanto, el prurito puede estar igualmente infradeclarado (17). Por lo tanto, los psiquiatras deben ser conscientes de este potencial malestar adicional entre los pacientes psiquiátricos.

Stangier & Gieler (18) encontró que el 6,5% de los pacientes dermatológicos ambulatorios tenían prurito somatomorfo, que se define en el DSM-IV como un picor sin enfermedad sistémica o cutánea. Otro gran estudio realizado en Italia con más de 3.000 sujetos encontró una importante morbilidad psiquiátrica en aquellos pacientes con prurito (19). Estos estudios apoyan la alta prevalencia del prurito en nuestra población psiquiátrica hospitalizada

Algunos de los medicamentos psicotrópicos utilizados habitualmente en esta población pueden tener de hecho eficacia antiprurítica. Se ha documentado que fármacos como los antidepresivos tricíclicos, así como los ISRS y los IRSN, alivian el prurito (20-21) y han mostrado un efecto antipruriginoso. Además, se sabe que los agentes antipsicóticos, como el antipsicótico convencional pimozida (22-23) y el antipsicótico atípico olanzapina (24), son un tratamiento eficaz para el prurito asociado a los delirios de parasitosis. Asimismo, los antihistamínicos orales, como la prometazina (25), siguen siendo aceptados en psiquiatría como tranquilizantes no específicos. Por lo tanto, es posible que algunos picores sean tratados inadvertidamente. Entonces, tal vez pueda concluirse que la verdadera incidencia del prurito es aún mayor. Sin embargo, no encontramos ninguna correlación entre ninguna de estas clases de fármacos y la intensidad y prevalencia del prurito.

Los factores que los pacientes señalaron como agravantes del prurito fueron similares a los señalados en otros tipos de prurito. El sudor fue un factor principal, junto con el calor y la piel seca (26-27). El papel del estrés psicológico percibido por los pacientes como factor que contribuye al prurito fue menor que en los estados de enfermedad de eczema atópico y psoriasis (27-28), que suelen estar asociados con el estrés emocional, pero similar a otros estados de enfermedad como la urticaria crónica y el prurito urémico (26, 29). Los principales factores de alivio fueron similares a los registrados en otros tipos de prurito (26, 29). Curiosamente, el factor más común que alivió el prurito fueron las duchas calientes, significativamente más que las duchas frías, y esto se ha recomendado durante décadas como tratamiento del prurito. Datos experimentales recientes apoyan este fenómeno de inhibición del prurito por estímulos nocivos (30). El 35% de los pacientes con prurito tenían dificultades para conciliar el sueño debido al prurito, lo que sugiere que el prurito tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes psiquiátricos. Estos resultados son similares a los de estudios anteriores en el prurito urémico y la urticaria crónica (26, 29), pero significativamente menores que los del eczema atópico y el prurito psoriásico (27-28).

Por tanto, según nuestra experiencia clínica, es poco frecuente que los pacientes hospitalizados se quejen de prurito en la entrevista. Los médicos deben prestar especial atención a los signos secundarios en la piel que puedan indicar prurito y preguntar específicamente a los pacientes si padecen prurito. El prurito puede ser una fuente de malestar adicional entre una proporción notable de la población psiquiátrica; por lo tanto, justifica una atención más cuidadosa por parte de los psiquiatras tratantes, y la cooperación con los dermatólogos para rastrear las causas específicas y proporcionar el tratamiento adecuado.

Limitaciones del estudio

Debido a la psicopatología de la población del estudio, sólo 29 (80%) de los pacientes respondieron a todas las preguntas de los cuestionarios.

Agradecimiento

Los autores agradecen la ayuda de Rena Kurs en la preparación del manuscrito.

1. Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M. Itch. Lancet. 2003; 361: 690-694.

2. Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, Jones EA, Libretto SE, Szepietowski JC, Zylicz Z. Itch: scratching more than the surface. QJM 2003; 96: 7-26.

3. Melamed Y, Yosipovitch G. Itching as a focus of mental disturbance. En: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editores. Itch basic mechanisms and therapy. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: p. 369-375.

4. Schneider G, Driesch G, Heuft G, Evers S, Luger TA, Stander S. Psychosomatic cofactors and psychiatric comorbidity in patients with chronic itch. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 762-767.

5. Krishnan A, Koo J. Psyche, opioids, and itch: therapeutic consequences. Dermatol Ther 2005; 18: 314-322.

6. Psouni EE. On psychological factors affecting reports on itch perception. En: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editores. Itch basic mechanisms and therapy. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: p. 351-366.

7. Schneider G, Hockmann J, Stander S, Luger TA, Heuft G. Psychological factors in prurigo nodularis in comparison with psoriasis vulgaris: results of a case-control study. Br J Dermatol 2006; 154: 61-66.

8. Calikusu C, Yucel B, Polat A, Baykal C. The relation of psychogenic excoriation with psychiatric disorders: a comparative study. Compr Psychiatry 2003; 44: 256-261.

9. Fruensgaard K. Psychotherapeutic strategy and neurotic excoriations. Int J Dermatol 1991; 30: 198-203.

10. Laihinen A. Assessment of psychiatric and psychosocial factors disposing to chronic outcome of dermatoses. Acta Derm Venereol 1991; 156: 46.

11. Dalgard F, Svensson A, Sundby J, Dalgard OS. Morbilidad cutánea autodeclarada y salud mental. Una encuesta de población entre adultos de una ciudad noruega. Br J Dermatol 2005; 153: 145-149.

12. Gupta MA, Gupta AK, Schork NJ, Ellis CN. La depresión modula la percepción del prurito: un estudio del prurito en la psoriasis, la dermatitis atópica y la urticaria idiopática crónica. Psychosom Med 1994; 56: 36-40.

13. Gieler U, Niemeir V, Kupfer J, Brosing B. Psychosomatic aspects of pruritus. En: Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editores. Itch basic mechanisms and therapy. New York: Marcel Dekker Inc., 2004: p. 343-349.

14. Yosipovitch G, Zucker I, Boner G, Gafter U, Shapira Y, David M. A questionnaire for the assessment of pruritus: validation in uremic patients. Acta Derm Venereol 2001; 81: 108-111.

15. Melzack R. The short form McGill pain questionnaire. Pain 1987; 30: 191-197.

16. Ikoma A, Steinhoff M, Stander S, Yosipovitch G, Schmelz M. The neurobiology of itch. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 535-547.

17. Kuritzky A, Mazeh D, Levy A. Headache in schizophrenic patients: a controlled study. Cephalalgia 1999; 19: 725-727

18. Stangier U, Gieler U. Somatoforme Störungen in der Dermatologie. Psychotherapie 1997; 2: 91-101.

19. Picardi A, Abeni D, Melchi CF, Puddu P, Pasquini P. Psychiatric morbidity in dermatological outpatients: an issue to be recognized. Br J Dermatol 2000; 143: 983-991.

20. Hundley JL, Yosipovitch G. Mirtazapine for reducing nocturnal itch in patients with chronic pruritus: a pilot study. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 889-891.

21. Zylicz Z, Krajnik M, Sorge AA, Costantini M. Paroxetina en el tratamiento del prurito severo no dermatológico: un ensayo aleatorio y controlado. J Pain Symptom Manage 2003; 26: 1105-1112

22. Koo JY, Ng TC. Agentes psicotrópicos y neurotrópicos en dermatología: usos, dosis o indicaciones no aprobadas. Clin Dermatol 2002; 20: 582-594.

23. Wenning MT, Davy LE, Catalano G, Catalano MC. Antipsicóticos atípicos en el tratamiento de la parasitosis delirante. Ann Clin Psychiatry 2003; 15: 233-239.

24. Meehan WJ, Badreshia S, Mackley CL. Tratamiento exitoso de los delirios de parasitosis con olanzapina. Arch Dermatol 2006; 142: 352-355.

25. Alexander J, Tharyan P, Adams C, John T, Mol C, Philip J. Rapid tranquillisation of violent or agitated patients in a psychiatric emergency setting. Pragmatic randomised trial of intramuscular lorazepam v. haloperidol plus promethazine. Br J Psychiatry 2004; 185: 63-69.

26. Yosipovitch G, Ansari N, Goon A, Chan YH, Goh CL. Clinical characteristics of pruritus in chronic idiopathic urticaria. Br J Dermatol 2002; 147: 32-36.

27. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J, Chan YH, Zucker I, Goh CL. Características del picor en pacientes chinos con dermatitis atópica utilizando un nuevo cuestionario para la evaluación del prurito. Int J Dermatol 2002; 41: 212-216.

28. Yosipovitch G, Goon A, Wee J, Chan YJ, Goh CL. The prevalence and clinical characteristics of pruritus among patients with extensive psoriasis. Br J Dermatol 2000; 143: 967-973.

29. Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, Tuttle AB, Freedman BI, Yosipovitch G. Uremic pruritus is associated with higher kt/V and serum calcium concentration. Clin Nephrol 2006; 66: 184-191.

30. Yosipovitch G, Fast K, Bernhard JD. El calor nocivo y el rascado disminuyen el picor inducido por la histamina y el flujo sanguíneo de la piel. J Invest Dermatol 2005; 125: 1268-1272.