Los codificadores deben asegurarse de que la documentación respalda el servicio, ya sea sedación moderada o MAC.
Codificar la sedación moderada (o sedación consciente) y los cuidados anestésicos monitorizados (MAC) no es difícil; sin embargo, distinguir cuáles son los servicios prestados y descifrar la información conflictiva sobre qué médicos pueden informar de qué códigos puede resultar confuso para algunos codificadores y médicos.
La mala interpretación enturbia el juicio del pagador
La historia y la cambiante terminología juegan un papel en la confusión. Hasta mediados de los años 80, los anestesistas clasificaban la anestesia en tres tipos: general, regional y local. Sin embargo, algunos pagadores interpretaban el término «standby» en el sentido literal -pensando erróneamente que el anestesista estaba «a la espera» y no prestaba un servicio- y no pagaban los servicios de standby local.
Para aclarar la confusión, la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) sustituyó el término de anestesia «standby» por el de «cuidados anestésicos monitorizados», aprobando su primera declaración de posición sobre MAC en 1986. Tanto el nuevo término como la declaración de posición demostraron la participación activa en la atención al paciente. En 1998, se revisó la declaración de posición sobre la MAC y el concepto de un continuo de sedación, ilustrado por el Dr. L. Charles Novak, pasó a formar parte de los esfuerzos de la ASA para educar a los no anestesistas sobre la sedación consciente (Cohen/McMichael, 2004). La declaración de posición sobre la MAC se actualizó por última vez el 2 de septiembre de 2008.
MAC frente a la sedación moderada
Los servicios de MAC son prestados por proveedores de anestesia que no participan en el servicio de diagnóstico o procedimiento e incluyen los mismos cuidados que cualquier otro servicio de anestesia: una evaluación previa a la anestesia, la documentación de los signos vitales durante el procedimiento y los cuidados del paciente después de la anestesia. Si es necesario, el proveedor de anestesia debe convertir a una anestesia general, lo que requiere una formación en anestesia.
En cambio, la sedación moderada (consciente), tal como la define el CPT®, coincide estrechamente con la definición de la ASA de una depresión de la conciencia inducida por fármacos. El CPT® indica además que la sedación moderada no incluye los códigos MAC (00100-01999) que se encuentran en la sección de anestesia del libro CPT®. En 2017, CPT® añadió los nuevos códigos de sedación moderada 99151-99157 después de eliminar el símbolo, que representaba «incluyendo la sedación moderada» de cientos de códigos de procedimiento y diagnóstico. Los códigos 99151-99153 requieren que el servicio de sedación consciente sea proporcionado por el mismo médico que realiza el servicio de diagnóstico o terapéutico, junto con un observador capacitado independiente para ayudar a monitorear al paciente.
Muchos pagadores, también requieren que el médico documente su supervisión de los servicios de sedación en su nota de procedimiento, no sólo se refiere a la nota de sedación de la enfermera. Los códigos 99154-99157 requieren que el servicio de sedación sea proporcionado por un médico distinto al que realiza los códigos diagnósticos o terapéuticos, pero no se requiere un observador capacitado independiente. Existen instrucciones adicionales de CPT® para los servicios realizados en un centro o no, así como exclusiones para los códigos enumerados en el Apéndice G del libro CPT®. Estos códigos se basan en primer lugar en la edad del paciente, y luego en el tiempo que se ha pasado «dentro del servicio», supervisando los servicios de sedación.
Aunque un codificador puede esperar que los códigos de anestesia sólo sean reportados por proveedores de anestesia capacitados, las políticas de seguros existentes indican que los proveedores no anestésicos serán reembolsados cuando facturen los códigos de anestesia apropiados. Sin embargo, el médico que factura debe informar del tiempo de anestesia en minutos y cumplir con los requisitos del MAC, tal y como lo define la ASA. Un modificador de anestesia (G8 Monitored anesthesia care (MAC) for deep complex, complicated, or markedly invasive surgical procedure, G9 Monitored anesthesia care for a patient who has a history of severe cardio-pulmonary condition, or QS Monitored anesthesia care service) identificando el servicio también debe ser anexado.
Varios Contratistas Administrativos de Medicare (MACs), anteriormente conocidos como intermediarios fiscales, han publicado Local Coverage Determinations (LCD) relacionados con los servicios MAC. Los modificadores estadísticos de anestesia son necesarios para el seguimiento de los casos de los MAC.
Desde 1992, todos los contratistas de Medicare requieren el modificador de anestesia QS, y las LCD identificarán aquellos portadores que requieren G8 y G9. Por lo general, no es necesario reportar tanto el modificador QS como el modificador G8 o el modificador G9 (según sea aplicable al paciente debido al alto riesgo) porque cada uno de estos modificadores de anestesia indica que se utilizó MAC durante el procedimiento. Si el procedimiento se convierte de MAC a anestesia general, no es necesario ningún modificador.
Los codificadores deben entender el servicio reportado y facturado, y asegurarse de que la documentación apoya el servicio reportado, ya sea sedación moderada o MAC. También es importante seguir la LCD de Medicare y las directrices de necesidad médica para cualquier procedimiento realizado. La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) define los cuidados de anestesia monitorizados y la sedación moderada como servicios clínicamente distintos.
Así es como la ASA define cada uno de ellos:
La sedación/analgesia moderada (sedación consciente) Códigos 99151-99157, es una depresión de la conciencia inducida por fármacos durante la cual los pacientes responden intencionadamente a órdenes verbales, bien solas o acompañadas de una ligera estimulación táctil. No se requiere ninguna intervención para mantener una vía aérea permeable y la ventilación espontánea es adecuada. La función cardiovascular suele mantenerse.
Observador capacitado independiente: El médico o profesional sanitario cualificado supervisaría a un observador independiente y entrenado en la monitorización del paciente durante el procedimiento. El observador entrenado no debe tener ninguna otra tarea durante el procedimiento.
Nota: La retirada refleja de un estímulo doloroso NO se considera una respuesta intencionada. Posibles medicamentos de sedación moderada (consciente): Benadryl®, Versed®, Demerol® por nombrar algunos.
Los cuidados anestésicos monitorizados (MAC), como el Propofol® por ejemplo, Códigos 00100-01999, son un servicio de anestesia específico para un procedimiento diagnóstico o terapéutico. Las indicaciones para los cuidados de anestesia monitorizada incluyen la naturaleza del procedimiento, el estado clínico del paciente y/o la necesidad potencial de convertir a una anestesia general o regional.
Los cuidados de anestesia monitorizada incluyen todos los aspectos de los cuidados de anestesia: una visita antes del procedimiento, los cuidados durante el procedimiento y el manejo de la anestesia después del procedimiento. Durante la atención anestésica monitorizada, el anestesista proporciona o dirige médicamente una serie de servicios específicos, que incluyen, entre otros, los siguientes:
- Diagnóstico y tratamiento de los problemas clínicos que se produzcan durante el procedimiento
- Soporte de las funciones vitales
- Administración de sedantes, analgésicos, hipnóticos, agentes anestésicos u otros medicamentos según sea necesario para la seguridad del paciente
- Apoyo psicológico y confort físico
- Provisión de otros servicios médicos según sea necesario para completar el procedimiento de forma segura
La anestesia monitorizada puede incluir diversos niveles de sedación, analgesia y ansiolisis según sea necesario. El proveedor de cuidados anestésicos monitorizados debe estar preparado y cualificado para convertir a la anestesia general cuando sea necesario. Si el paciente pierde la consciencia y la capacidad de responder intencionadamente, la atención anestésica es una anestesia general, independientemente de que se requiera la instrumentación de las vías respiratorias.
La anestesia monitorizada es un servicio médico proporcionado a un paciente individual. Debería estar sujeta al mismo nivel de pago que la anestesia general o regional. En consecuencia, la ASA Relative Value Guide® prevé el uso de unidades de procedimiento base adecuadas, unidades de tiempo y unidades modificadoras como base para determinar el pago.
La sedación consciente moderada se paga por separado, pero existe una escala móvil basada en el lugar del servicio. Además, en el archivo de RVU del médico hay una columna denominada «PCTC IND» que designa cuando un código es sólo técnico o sólo profesional. El código adicional por cada 15 minutos adicionales de sedación moderada por parte del médico que realiza el procedimiento (99153) se indica como sólo técnico (3) en este campo. Además, hay una NA en la columna del archivo RVU titulada «FACILITY NA INDICATOR». El NA indica «que este procedimiento se realiza raramente o nunca en el entorno del centro». Dado que el código 99153 es sólo técnico, un médico no puede reportar este código cuando se realiza en el entorno de la instalación.
Los otros códigos de sedación moderada (99151, 99152, 99155, 99156 y 99157) se asignan con un «9» indicando que el concepto TC/PC no se aplica; hay diferentes valores RVU para el lugar de servicio de la instalación y de la no instalación. El NA no está en la columna «FACILITY NA INDICATOR» para estos otros códigos.
Cuando un médico que realiza el procedimiento supervisa la sedación moderada en el entorno del centro, sólo se puede informar de un código que describa los 15 minutos iniciales de sedación (99151 o 99152) al facturar para el médico. El hospital puede facturar el 99153 cuando esté documentado (el MUE es 9), o si el médico realizó este servicio en el POS 11, consultorio, entonces puede ser reportado. El médico debe seguir documentando todos los componentes requeridos de la sedación moderada tal y como se detalla en el libro de códigos CPT®.
Para cumplir con la documentación del pagador, ofrecemos el siguiente ejemplo de documentación médica apropiada, para la sedación consciente moderada.
«Doy fe de que la sedación consciente moderada se proporcionó bajo mi supervisión directa con la enfermera entrenada en sedación utilizando 4 mg de Versed intravenoso y 75 mcg de Benadryl para sedar al paciente. Hora de inicio 8:24am y hora de finalización 8:45am. No hubo complicaciones. Ver la hoja de sedación de la enfermera que firmé y feché para más detalles. No hubo complicaciones.»