Cuando se piensa en la artritis, se tiende a pensar en el dolor articular. Después de todo, «arth» significa articulación y «itis» significa inflamación. No es diferente en el caso de la artritis psoriásica (PsA), un tipo de artritis inflamatoria que se da hasta en un tercio de las personas que padecen la enfermedad inflamatoria de la piel psoriasis.
En la artritis psoriásica, el sistema inmunitario del organismo desencadena por error una inflamación que ataca la membrana sinovial que recubre las articulaciones, provocando hinchazón, rigidez, enrojecimiento y dolor. Con el tiempo, la membrana sinovial inflamada (llamada sinovitis) puede destruir el cartílago y el hueso de la articulación. En lo que equivale a un doble golpe en la artritis psoriásica, esta inflamación también afecta a la piel, provocando una acumulación de células que forman escamas plateadas y parches secos que pican.
La sinovitis de la PsA puede afectar a múltiples articulaciones, incluida la del tobillo, que está formada por tres huesos y permite principalmente el movimiento ascendente y descendente del pie. La artritis psoriásica suele afectar a las articulaciones del tobillo.
De hecho, los tobillos dolorosos, hinchados y rígidos pueden ser un síntoma revelador de la PsA.
Síntomas de la artritis psoriásica en el tobillo
Los síntomas de la PsA dependen de la gravedad de la enfermedad. «Puede ser leve y puede ser incapacitante», dice el doctor Vinicus Domingues, reumatólogo de Daytona Beach, Florida, y asesor médico de CreakyJoints. La enfermedad puede presentarse de forma muy diferente de una persona a otra. «He tenido pacientes con una enfermedad cutánea más grave y una afectación articular más leve, y he visto una enfermedad articular muy leve y una enfermedad entésica más importante», dice.
Cuando el tobillo se ve afectado en la artritis psoriásica, «la capacidad de una persona para deambular y disfrutar de su calidad de vida e independencia puede verse ciertamente comprometida», dice Adam Bitterman, DO, cirujano ortopédico y especialista en pie y tobillo en Hofstra/Northwell en Hempstead, Nueva York.
Las personas cuya artritis psoriásica afecta al pie y al tobillo pueden sentir hinchazón y rigidez en sus pies y tobillos. Esto suele empeorar por la mañana. Puede resultar doloroso y llevar mucho tiempo levantarse de la cama y ponerse en movimiento durante la rutina matutina. Caminar y hacer ejercicio puede doler. Puede resultar difícil encontrar un calzado cómodo.
¿Cómo puede saber si su dolor de tobillo se debe a la artritis psoriásica? Es probable que haya otros indicios.
En general, el dolor, la rigidez y la hinchazón de las articulaciones son los principales signos de la artritis psoriásica. Las articulaciones de ambos lados del cuerpo pueden verse afectadas, pero la APS afecta con menos frecuencia a las articulaciones simétricas (la misma articulación en ambos lados) que la artritis reumatoide.
Cualquier articulación puede verse afectada por la APS, pero es común en las articulaciones grandes de las extremidades inferiores, como las rodillas y los tobillos. Otros síntomas son:
- Placas cutáneas y sarpullido (esto se presenta más comúnmente como manchas rojas de la piel con escamas plateadas, pero los sarpullidos de la psoriasis pueden adoptar otras formas también)
- Dedos de las manos y de los pies hinchados (esto se llama dactilitis, a menudo llamada «dedos de salchicha»)
- Dolor en la parte baja de la espalda (la artritis psoriásica suele causar espondilitis, o inflamación de las articulaciones de la columna vertebral)
- Cambios en las uñas, como desmoronamiento, picaduras, y engrosamiento
- Fatiga
- Inflamación de los ojos (llamada uveítis)
- Dolor de talones, pies y tobillos (esto se debe a otro tipo de inflamación llamada entesitis que es común y exclusiva de la PsA)
La conexión entre la entesitis y la artritis psoriásica
Si bien el dolor articular es un signo clave de la PsA, el dolor en la zona del tobillo también suele deberse a la inflamación de la entesis, la zona en la que el tendón o el ligamento se inserta en un hueso para facilitar el movimiento de la articulación. Esta inflamación, que se conoce como entesitis, es muy común en la PsA.
Se ha informado que la entesitis ocurre en el 35 al 50 por ciento de las personas con artritis psoriásica, según un artículo de 2018 en la revista Seminars in Arthritis and Rheumatism.
«El tobillo es uno de los lugares más prominentes para la entesitis y es una de las características más desafiantes de la PsA», explica el Dr. Domingues. «Es otra fuente de dolor y otros problemas para los pacientes con APS».
La entesitis es exclusiva de la artritis psoriásica y de otros tipos de espondiloartritis. (Espondiloartritis es un término general que engloba tipos de artritis que tienen algunas características en común. También incluye la espondiloartritis axial, por ejemplo.)
La entesitis no suele aparecer con otras formas de artritis como la artritis reumatoide (AR) o la osteoartritis (OA). La entesitis es una característica tan común de la APS que los profesionales sanitarios a menudo buscan su presencia para confirmar que los síntomas articulares son un síntoma de la APS y no de otro tipo de artritis.
Puede que no esté familiarizado con el término entesitis, pero sin duda ha oído hablar de uno de los ejemplos más conocidos de entesitis: el codo de tenista, la inflamación del tendón que une el músculo del antebrazo al codo. Este dolor en la parte exterior del codo suele producirse por movimientos repetitivos y, si se descansa lo suficiente, mejora por sí solo.
Pero en el caso de la APS, la entesitis se produce por problemas de inflamación subyacente y es probable que se vuelva crónica. Esto significa que, a diferencia de una lesión por sobrecarga, no desaparecerá por sí sola sin tratamiento.
Cuando se trata de la afectación del tobillo en la artritis psoriásica, el problema es el tendón de Aquiles, una banda fibrosa de tejido que conecta el hueso del talón en la parte posterior del tobillo. El tendón de Aquiles, el más grande y fuerte del cuerpo, permite empujar al caminar, correr y saltar. Aunque el tendón de Aquiles ya es una zona de gran tensión, por razones que no se comprenden del todo -pero que posiblemente se deban a la genética- las personas con APS son más propensas a desarrollar entesitis en esa zona.
Cuando la entesitis afecta al tendón de Aquiles, es difícil extender el tobillo, lo que dificulta caminar, correr y realizar las actividades cotidianas, dice el Dr. Domingues.
«La zona es muy sensible al tacto», dice. «Es clásico de la enfermedad entésica sentir la hinchazón en la parte posterior del tobillo, donde se encuentra el tendón de Aquiles».
Cómo obtener un diagnóstico de artritis psoriásica
Las anomalías en los pies y los tobillos, incluida la inflamación de las articulaciones y la entesitis, se producen hasta en el 70 por ciento de las personas con PsA. Pueden ser el primer síntoma de la enfermedad, ya que aparecen antes de cualquier síntoma articular importante. La dactilitis, la dolorosa inflamación en forma de salchicha de todo un dedo del pie, en lugar de sólo una articulación, es otro síntoma común de la APS relacionado con los pies.
Algunas investigaciones sugieren incluso que la inflamación que comienza en las entesis es lo que desencadena la sinovitis articular en la APS.
El resultado: El tratamiento temprano es vital para aliviar los síntomas, prevenir daños estructurales irreversibles y maximizar la calidad de vida. Incluso un retraso de seis meses en el diagnóstico de la APS puede dar lugar a una articulación irreversible, señalaron los autores de un reciente artículo de revisión en el American Journal of Clinical Dermatology.
Si sospecha que puede tener artritis psoriásica, es importante que acuda a un reumatólogo para que le haga pruebas. Si tiene psoriasis, es posible que ya esté consultando a un dermatólogo. En ese caso, háblele de su dolor de tobillo, de las articulaciones y de otros síntomas de la psoriasis, y es probable que le remita a un reumatólogo.
Para diagnosticar la artritis psoriásica, es probable que el médico realice diferentes pruebas para buscar signos de artritis psoriásica y descartar también otras enfermedades. Esto incluye:
- Examen físico para examinar de cerca las articulaciones en busca de hinchazón y sensibilidad (dolor); para buscar placas en la piel si no tiene ya psoriasis; y para buscar signos de entesitis presionando las zonas cercanas a los talones, los tobillos, la planta del pie, etc.
- Pruebas de imagen, como radiografías, ecografías o resonancias magnéticas, para buscar los signos de daño articular que se producen en la artritis psoriásica y para observar los cambios en los ligamentos y tendones que pueden revelar la existencia de entesitis
- Análisis de sangre para buscar signos de inflamación y la presencia de anticuerpos, que pueden ayudar a descartar la APS en favor de otras enfermedades (por ejemplo, la APS no tiene anticuerpos como el factor reumatoide y la proteína citrulinada anticíclica, que son comunes en la artritis reumatoide)
Lea más aquí sobre cómo se diagnostica la artritis psoriásica.
Tratamiento del dolor de tobillo en la artritis psoriásica
No hay cura para la APS, pero existen buenos tratamientos que pueden ayudar a controlar los síntomas y prevenir daños mayores en el tobillo.
El tratamiento de los síntomas del tobillo relacionados con la APS implica la toma de medicamentos para aliviar el dolor y prevenir daños a largo plazo y la realización de cambios en el estilo de vida.
«El tratamiento inicial es similar para los pacientes con lesiones de tobillo o con osteoartritis de tobillo», dice el Dr. Bitterman. «Pero además de las férulas y los medicamentos antiinflamatorios, los reumatólogos disponen de medicamentos que pueden modificar la respuesta inmunitaria del paciente con medicamentos modificadores de la enfermedad».
Aquí tiene algunas estrategias para aliviar el dolor, la rigidez y la hinchazón del tobillo de la artritis psoriásica.
Tratar el dolor y la inflamación subyacente
Aquí tiene un resumen de los medicamentos recomendados para el dolor de tobillo relacionado con la APS:
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Los medicamentos de venta libre (OTC) como el ibuprofeno (Advil) y el naproxeno (Aleve), así como los AINE más potentes de venta con receta, pueden ayudar a aliviar el dolor y la inflamación de las articulaciones. «Ayudan, pero la mayoría de las veces no son suficientes si el paciente tiene entesitis», dice el Dr. Domingues. «Además, hay tantos efectos secundarios a largo plazo que intentamos minimizar su uso». Consulte con su proveedor de atención médica para asegurarse de que estos medicamentos son seguros y adecuados para usted.
Inyecciones de esteroides: En ciertos casos, las inyecciones de esteroides en la articulación del tobillo pueden reducir la inflamación rápidamente. Sin embargo, estas inyecciones no deben realizarse repetidamente (no más de cada seis semanas y, por lo general, no más de tres o cuatro veces al año), ya que las inyecciones frecuentes pueden dañar el cartílago.
En el caso de la entesitis, sin embargo, no se recomiendan las inyecciones de esteroides, dice el Dr. Domingues. «Se ha demostrado en múltiples estudios que precipitan la rotura del tendón». Esto puede requerir una intervención quirúrgica y causar una discapacidad significativa.
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD): Estos medicamentos tratan la inflamación sistémica subyacente en la artritis psoriásica. Son fundamentales para ralentizar y detener el curso de la enfermedad inflamatoria y pueden tratar el dolor de la piel y de las articulaciones al mismo tiempo. Se dividen en tres categorías generales.
- Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad convencionales (DMARD), que suelen tomarse por vía oral e incluyen medicamentos como el metotrexato
- Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad dirigidos (DMARD), que son píldoras orales más dirigidas que los DMARD convencionales
- Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos que se administran en forma de inyecciones o infusiones y son más específicos que los DMARD convencionales
Los reumatólogos suelen empezar a tratar la APS con metotrexato, «pero la respuesta de la entesitis al metotrexato es muy baja, por lo que solemos optar por la vía biológica», dice el Dr. Domingues. El médico también puede recomendar un tratamiento combinado, en el que se toma metotrexato junto con una terapia biológica o dirigida.
«Es muy frecuente que los pacientes tengan una buena respuesta articular y una mala respuesta entésica con el metotrexato, por lo que hay que aumentar la medicación o pasar a los biológicos», dice el Dr. Domingues.
Hay muchas terapias dirigidas diferentes para la artritis psoriásica. La que le recomiende su médico dependerá de una serie de factores, como sus síntomas específicos, su historial médico, la cobertura de su seguro, etc.
Lea más aquí sobre los tratamientos de la artritis psoriásica.
Cuando se trata de tratar la entesitis, que suele tardar más en resolverse que la sinovitis, hay que tener paciencia. «El tratamiento funciona para ella, pero es una de las cosas más difíciles de tratar», dice el Dr. Domingues. «A veces pueden pasar meses -de seis a nueve meses- para obtener una respuesta. A veces no se obtiene ninguna».
Utiliza hielo y calor
Cada uno funciona de forma diferente para aliviar el dolor, así que deja que tus síntomas te guíen a la hora de emplear una terapia de frío o de calor.
- Para reducir la hinchazón y la inflamación, utiliza hielo. Éste contrae los vasos sanguíneos de los músculos circundantes y disminuye el flujo sanguíneo a las articulaciones. También crea un efecto adormecedor que atenúa el dolor.
- Para reducir la rigidez de las articulaciones, utilice calor. Pruebe una almohadilla térmica o una ducha caliente. Ayuda a aflojar los músculos circundantes y aumenta la circulación, lo que ayuda a disminuir las señales de dolor enviadas desde el cerebro a las articulaciones.
Consiga una ortesis de apoyo
Una ortesis de tobillo (llamada órtesis de tobillo-pie) ayuda a sostener la articulación y proporciona compresión para reducir la hinchazón y la inflamación. Por lo general, existen dos tipos de ortesis: las blandas, que ayudan a disminuir el impacto y aliviar la presión sobre el pie, y las más firmes -el tipo que se recomienda con más frecuencia para los tobillos artríticos- que sujetan y estabilizan el pie y evitan una mayor destrucción de la articulación. Existen tanto opciones personalizadas como de venta libre para las ortesis.
«Suelo ir subiendo por la escalera empezando por la versión más rentable que proporciona el mayor éxito y, por lo general, se trata de una ortesis de venta libre», dice el Dr. Bitterman. «Las ortesis personalizadas a través de un ortopedista funcionan muy bien cuando esas fallan y sirven como dispositivos de acomodación» que reducen la tensión en la articulación afectada y ayudan a mejorar la movilidad y la estabilidad.
Estirar con regularidad
Los tendones y músculos tensos pueden causar y empeorar el dolor de tobillo por artritis. Los estiramientos suaves regulares para mejorar el rango de movimiento pueden ser útiles. «Reduce el dolor al aliviar la rigidez», dice el Dr. Domingues, que aconseja trabajar con un fisioterapeuta para desarrollar un programa adecuado para usted.
Mantenga un peso saludable
«El tobillo es una articulación que soporta peso, y el sobrepeso ejerce aún más presión sobre ella, empeorando los síntomas», dice el Dr. Domingues. El exceso de peso corporal también aumenta la inflamación, que alimenta los dolorosos síntomas de la APS. También puede hacer que los tratamientos médicos sean menos eficaces.
Desgraciadamente, el dolor de las articulaciones -y, en particular, el dolor de pies y tobillos- provocado por la artritis psoriásica puede dificultar el ejercicio, que es una forma eficaz de controlar el peso, así como los síntomas de la APS. A pesar de la creencia común de que el ejercicio agravará el dolor y la rigidez de las articulaciones, lo cierto es lo contrario, informa la Clínica Mayo: La falta de ejercicio puede en realidad exacerbar los síntomas.
Los ejercicios suaves de bajo impacto como la natación, el ciclismo y el yoga en silla son buenas opciones para las personas con artritis relacionada con el tobillo. La quema de calorías puede aumentar rápidamente: Una persona de 155 libras puede quemar casi 250 calorías nadando lentamente en estilo libre durante media hora. Sólo hay que asegurarse de empezar despacio y aumentar la actividad gradualmente.
Considere la cirugía
La afectación del tobillo rara vez requiere una intervención quirúrgica en personas con artritis psoriásica, pero cuando la medicación, la fisioterapia y los cambios en las actividades cotidianas no proporcionan suficiente alivio, la cirugía puede mejorar la calidad de vida y restaurar o mantener la función de la articulación.
Las opciones incluyen el reemplazo de la articulación o la artoresis (o fusión). «Estas opciones proporcionan un alivio significativo al mantener o eliminar el movimiento, respectivamente», dice el Dr. Bitterman.
Durante la sustitución articular, se extraen partes de una articulación artrósica o dañada y se sustituyen por un dispositivo protésico de metal, plástico o cerámica. La prótesis está diseñada para reproducir el movimiento de una articulación sana normal.
La artrodesis es la intervención quirúrgica más utilizada para tratar a las personas con enfermedades de la articulación del tobillo, según un reciente artículo de revisión sobre nuevas perspectivas en la artritis psoriásica. La fusión articular disminuye el movimiento de la parte desgastada de la articulación/el cartílago, lo que a su vez disminuye el dolor. La articulación se mantiene en su sitio con una varilla o placa y tornillos. Con el tiempo, los huesos se fusionan. El inconveniente de la fusión es que se pierde permanentemente la amplitud de movimiento del tobillo, aunque gran parte de ese movimiento ya se ha perdido debido a la enfermedad. La ventaja es que debería durar toda la vida, en comparación con una prótesis de tobillo, que puede desgastarse en algún momento. Si la cirugía es necesaria para su dolor de tobillo por artritis psoriásica, asegúrese de discutir a fondo sus opciones con su cirujano.
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