Abstract
Da die Implantattherapie in der täglichen Praxis immer mehr an Bedeutung gewinnt, sind der Erhalt und die Vorbereitung des zahnlosen Bereichs von entscheidender Bedeutung. Häufig wird jedoch zum Zeitpunkt der Zahnextraktion eine Implantattherapie nicht in Betracht gezogen und es werden keine zusätzlichen Maßnahmen zum Erhalt der zahnlosen Stelle ergriffen. Obwohl der Heilungsprozess in Extraktionsalveolen gut erforscht ist und mit einer Knochenauffüllung gerechnet werden kann, gibt es Fälle, in denen selbst bei gründlichem Débridement der Alveolen eine Infiltration von Bindegewebe in die Alveole auftreten kann. Dieses Phänomen, das als „erratische Heilung“ bezeichnet wird, kann mit Faktoren in Verbindung gebracht werden, die zu einer periimplantären Erkrankung führen, und sollte vor der chirurgischen Implantation angemessen behandelt werden. Dieser Fallbericht beschreibt die erfolgreiche Behandlung einer erratisch heilenden Extraktionsalveole bei einem 62-jährigen kaukasischen Patienten mit chronischer Parodontitis und die Ergebnisse eines evidenzbasierten Behandlungsprotokolls, das vor der Implantattherapie durchgeführt wurde. Eine sorgfältige präoperative Analyse und eine Kegelstrahl-Computertomographie können dazu beitragen, Anzeichen einer gestörten Einheilung in zukünftigen Implantatlagern zu erkennen und chirurgische Komplikationen zu vermeiden.
1. Einleitung
In den letzten zehn Jahren ist die orale Rehabilitation von vollständig oder teilweise zahnlosen Patienten mit Zahnimplantaten zur Routine in der täglichen klinischen Praxis geworden. Die Implantate werden entweder nach einer Zahnextraktion in eine Alveole, nach einer Transplantation und Einheilung in eine Alveole oder in vollständig geheilten nativen Knochen eingesetzt. Die Eigenschaften und der Verlauf der Einheilung von Extraktionsalveolen wurden in Tiermodellen und in klinischen Studien am Menschen eingehend untersucht. Diese Studien umfassten sowohl klinische und röntgenologische Dimensionsänderungen als auch histologische Analysen. In einer systematischen Durchsicht der vorhandenen Literatur wurde das Ausmaß der Dimensionsänderungen von Hart- und Weichgewebe des Alveolarkamms bis zu 12 Monate nach der Zahnextraktion beim Menschen untersucht. Die Ergebnisse der Studien zum Wiedereintritt beim Menschen zeigen, dass 6 Monate nach der Zahnextraktion ein horizontaler Knochenverlust von 29-63 % und ein vertikaler Knochenverlust von 11-22 % zu verzeichnen ist. Derzeitige Erkenntnisse deuten darauf hin, dass eine Behandlung zur Erhaltung des Alveolarkamms zum Zeitpunkt der Extraktion das Ausmaß der Schrumpfung des Kieferkamms minimieren kann. Nicht alle Patienten ziehen zum Zeitpunkt ihrer Extraktion eine künftige Implantattherapie in Betracht oder planen diese, so dass sie möglicherweise auf das Verfahren zur Erhaltung des Alveolarkamms verzichten. Dies kann sich letztlich auf die Veränderung der Kieferkammdimensionen und den Heilungsprozess nach der Extraktion auswirken.
Die Abfolge der Zell- und Gewebeheilung nach einer Zahnextraktion beim Menschen beginnt mit der Bildung eines Blutgerinnsels in der Alveole; das Gerinnsel wird dann durch Granulationsgewebe ersetzt, und anschließend kommt es zur Osteoidbildung. Die histologische Auswertung von Extraktionsstellen wurde bisher hauptsächlich an Zähnen ohne pathologische Merkmale untersucht. In der täglichen Praxis sind viele extrahierte Zähne parodontal oder endodontisch erkrankt oder werden bei medizinisch beeinträchtigten Personen gezogen. In einigen Fällen kann es selbst bei einem gründlichen Débridement der Zahnhöhlen durch den Chirurgen zu einer Infiltration von Bindegewebe in die Zahnhöhle kommen. Aus einigen Berichten geht hervor, dass eine bakterielle Kontamination während des Einsetzens des Implantats und der vorzeitigen Belastung, Mikrofrakturen des Knochens und das Vorhandensein einer vorbestehenden Entzündung (Bakterien, Entzündungszellen und/oder verbleibende Zellen aus einer Zyste oder einem Granulom) die ätiologischen Faktoren der retrograden Periimplantitis sind. Die retrograde Periimplantitis wird häufig von Symptomen wie Schmerzen, Empfindlichkeit, Schwellung und/oder dem Vorhandensein eines Sinus-Trakts begleitet. Die geeigneten Behandlungsmethoden für die retrograde Periimplantitis sind noch unklar. Kim et al. definierten „erratische Heilung“ als Heilung, bei der nach 12 oder mehr Wochen der Heilung faseriges Narbengewebe anstelle von Knochen an der Extraktionsstelle zu finden ist. Erratische Einheilung ist keine seltene Komplikation. In ihrer retrospektiven Studie zeigten die Autoren, dass bei 5,71 % der Probanden, bei denen eine Extraktion durchgeführt wurde, 4,24 % der Extraktionsstellen einen gewissen Grad an erratischer Heilung aufwiesen. Eine angemessene Behandlung von Extraktionsstellen mit erratischer Einheilung ist vor oder gleichzeitig mit der implantatchirurgischen Therapie erforderlich, um die langfristige Stabilität des Implantats zu erhalten. In diesem Beitrag soll ein klinischer Fall dargestellt und ein evidenzbasiertes Behandlungsprotokoll für Extraktionsalveolen mit erratischer Einheilung vor der Implantation vorgeschlagen werden.
2. Fallvorstellung
Ein 62-jähriger kaukasischer Mann wurde von einer Allgemeinzahnarztpraxis zur Parodontalbehandlung an die Graduate Periodontics Clinic der Indiana University School of Dentistry, Indianapolis, Indiana, USA, überwiesen. Der Patient berichtete über Bluthochdruck, eine Koronararterienblockade mit Stentimplantation im Jahr 2006, Osteoarthritis und Hyperlipidämie. Die klinische Untersuchung ergab eine erhöhte parodontale Sondierungstiefe von bis zu 6 mm an den Seitenzähnen. Der Zahn Nr. 30 war zuvor aufgrund einer kombinierten parodontal-endodontischen Läsion extrahiert worden (Abbildung 1). Die Röntgenuntersuchung ergab einen horizontalen Knochenverlust an den Seitenzähnen. Die parodontale Diagnose lautete generalisierte leichte chronische Parodontitis mit lokalisierter mäßiger chronischer Parodontitis an den Zähnen Nr. 2, 3, 14, 15, 18 und 19. Die Mundhygiene des Patienten wurde als akzeptabel eingestuft. Beim ersten Termin wurde ein O’Leary-Plaque-Score von 29 % festgestellt. Die möglichen Behandlungsmaßnahmen für die Parodontitis und den zahnlosen Kieferkamm Nr. 30 wurden dem Patienten erläutert. Dazu gehörten (1) Anweisungen zur Mundhygiene, (2) eine nicht-chirurgische Parodontaltherapie, (3) ein chirurgischer Eingriff (resektive knöcherne Behandlung) im Seitenzahnbereich und, nach guter Kontrolle des parodontalen Zustands des Patienten, (4) der Ersatz von Zahn Nr. 30 durch eine implantatgetragene Versorgung. Ziel der antiinfektiösen Therapie (nicht-chirurgische Therapie) war es, die bakterielle Belastung und die Entzündung zu reduzieren. Der Patient nahm an einer Parodontalpflege-Sitzung teil und erhielt individuelle Mundhygieneanweisungen. Seine Mundhygiene verbesserte sich, und es wurde ein O’Leary-Plaquewert von 9 % festgestellt. Kurz nach dem Termin zur Parodontalpflege wurde eine knöcherne Resektion in den Quadranten UL, LL und UR durchgeführt, um eine geringere Sondierungstiefe und ein besseres parodontales Umfeld für die Seitenzähne vor der Implantatoperation an der Nummer 30 zu erreichen. Der Patient entschied sich für eine Implantattherapie für Zahn 30 mit einer einzelnen implantatgetragenen Krone (Abbildung 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
Am Tag der Implantatinsertion bei Nr. 30 wurde eine Infiltration mit 2 % Lidocain und 1 : 100.000 Epinephrin verabreicht. Nach einer krestalen Inzision über dem zahnlosen Kieferkamm von #30 und intrasulkulären Inzisionen entlang der distalen Oberfläche von #29 und der mesialen Oberfläche von #31 wurde ein vollflächiger Lappen gespiegelt. Nach der Lappenspiegelung wurde Granulationsgewebe festgestellt, das den krestalen Bereich der Extraktionsalveole Nr. 30 ausfüllte. Die bukkalen und lingualen Wände der Pfanne waren intakt. Es wurde ein gründliches Débridement versucht. Aufgrund der Komplexität der Defektform war es schwierig, Zugang zum Boden des Defekts zu erhalten. Eine kleine Menge krestalen Knochens wurde mit einem Hochgeschwindigkeits-Handstück und runden Fräsern entfernt, um dem Chirurgen Zugang zum Scheitelpunkt des Knochendefekts zu verschaffen. Das Granulationsgewebe wurde aus der Alveole entfernt und zur pathologischen Untersuchung vorgelegt, um eine formale Diagnose zu erhalten. Nach gründlicher Spülung mit Kochsalzlösung wurde hydratisiertes gefriergetrocknetes Knochenallotransplantat (FDBA: Partikelgröße 250 μm-1000 μm, Sunstar) in die Pfanne transplantiert und mit Bio-Gide (nicht vernetzte Kollagenmembran vom Schwein, Geistlich) abgedeckt. Der primäre Verschluss der Stelle erfolgte mit einfachen unterbrochenen und horizontalen Matratzennähten unter Verwendung von 4-0 Cytoplast-Nahtmaterial (Abbildung 3). Nach der Operation wurden dem Patienten 500 mg Amoxicillin verschrieben, die er eine Woche lang dreimal täglich einnehmen sollte. Er wurde angewiesen, 2 Wochen lang zweimal täglich 30 Sekunden lang mit 0,12%igem Chlorhexidin-Gluconat zu spülen. Die Nähte wurden 2 Wochen nach dem chirurgischen Eingriff entfernt. Die Wundheilung verlief problemlos, und der pathologische Befund zeigte, dass die Gewebeprobe ein Ödem und ein starkes Lymphoplasmazytinfiltrat aufwies. Der Großteil der Probe bestand aus dichten, hyalinisierten, mineralisierten Trümmern. Die Diagnose lautete: restliches chronisch entzündetes Granulationsgewebe mit faserigem Bindegewebsnarbengewebe (Abbildung 4).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(a)
(b)
Fünf Monate nach dem Transplantat-Eingriff war die Implantation geplant. Die präoperative periapikale Röntgenaufnahme zeigte eine erhöhte Knochendichte an der Stelle Nr. 30. Nach einer krestalen Inzision und der Elevation des gesamten Lappens wurde intraoral eine Bohrschablone angebracht und eine Osteotomie gemäß den Anweisungen des Herstellers angelegt. Im Bereich der Osteotomie wurde kein Weichteil- oder Granulationsgewebe gefunden. Es wurde ein Zimmer-Implantat 4,7 × 11,5 (D × H) mit einem Eindrehmoment von 35 N/cm eingesetzt (Abbildung 5). Zur Messung der Stabilität wurde ein Osstell-Gerät verwendet, und es wurde ein ISQ (Implantat-Stabilitäts-Quotient) von 76 in bukkaler und lingualer Position gemessen. In der Phase der Osteointegration wurden keine unerwünschten Ereignisse festgestellt. Ein restaurativ tätiger Zahnarzt setzte ein individuelles Abutment und eine Goldgusskrone ein. Röntgenbild und klinische Befunde zeigten ein Jahr nach der Einsetzung der Krone eine Stabilität des Weich- und Hartgewebes, ohne Symptome oder röntgenologische Anzeichen einer retrograden Periimplantitis (Abbildung 6).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
Die Beobachtung von Röntgenstrahlen und das Vorhandensein von fibrösem Narbengewebe, das eine Extraktionsalveole anstelle von Knochen besetzte, schlossen die Einsetzung eines Zahnimplantats an dieser Stelle aus. In einer retrospektiven Studie wurden mit Hilfe der Computertomographie Faktoren ermittelt, die die Einheilung von Extraktionsalveolen behindern könnten. Diese Studie ergab, dass die Prävalenz der erratischen Einheilung bei den oberen Schneidezähnen/Kaninchen am geringsten war, während die Prävalenz bei den unteren Molaren am höchsten war. Die Ergebnisse der multivariablen Analyse wiesen darauf hin, dass eine erratische Einheilung bei Personen, die <60 Jahre alt sind (OR = 2,23), bei Personen mit Bluthochdruck (OR = 2,37), bei Molaren (OR = 4,91) und bei Einzelzahnextraktionen (OR = 2,98) häufiger auftrat. Auf den vorliegenden Fallbericht treffen alle diese Bedingungen zu, mit Ausnahme des Alters.
In diesem Fallbericht war der bukkale und linguale Knochen an der Extraktionsstelle des Patienten intakt, und die Dicke betrug auf beiden Seiten mehr als 2 mm. Außerdem war die zahnlose Stelle frei von Entzündungen, so dass der Chirurg einen Primärverschluss erzielen konnte. Der Primärverschluss ist einer der Schlüssel für optimale Ergebnisse bei der gesteuerten Knochenregeneration. Wang und Boyapati beschrieben diese wichtigen biologischen Prinzipien als „PASS“ für eine vorhersagbare Knochenregeneration: „Primärer Wundverschluss“, um eine ungestörte und ununterbrochene Wundheilung zu gewährleisten, „Angiogenese“, um die notwendige Blutversorgung und undifferenzierte mesenchymale Zellen bereitzustellen, „Raumerhaltung“, um ausreichenden Platz für das Einwachsen des Knochens zu schaffen, und „Stabilität der Wunde“, um die Bildung von Blutgerinnseln und einen reibungslosen Heilungsprozess zu gewährleisten. In diesem Fall waren diese vier Faktoren zum Zeitpunkt des Transplantationsverfahrens erfüllt, da die Defektform eingedämmt werden konnte und gesundes Weichgewebe zur Deckung des Defekts vorhanden war. Bei fast 85 % der erratisch heilenden Extraktionsstellen kam es jedoch zu einem Verlust der bukkalen und lingualen Wände oder von beiden. Wenn ein Defekt nicht eingedämmt werden kann, ist es schwierig, die Wunde zu stabilisieren, und es kann eine steifere Membran oder ein Platzhalter, wie eine titanverstärkte Membran oder ein Titannetz, erforderlich sein, um einen Gewebekollaps zu verhindern. Wenn ein Defekt nicht eingedämmt werden kann und eine große Menge an Knochenaufbau erforderlich ist, um das Implantatbett zu entwickeln, wird die Verwendung eines Knochentransplantats mit einer langsamen Resorptionsrate (deproteinisierte Rinderknochenmineralien, DBBM usw.) und die Anwendung von Wachstumsfaktoren empfohlen. Nevins et al. verwendeten rekombinanten humanen plättchenbasierten Wachstumsfaktor BB (rh-PDGF-BB) zur Regeneration großer alveolärer Extraktionsstellen mit Spannschrauben, DBBM und Kollagenmembranen. In dieser Fallserie wurden acht Stellen behandelt, und alle Stellen heilten erfolgreich mit Anzeichen von knochenähnlichem Hartgewebe ein, das histologisch als vitaler Knochen um die verbleibenden Transplantatpartikel bestätigt wurde.
Da die unregelmäßig heilende Extraktionsstelle in diesem Fallbericht eine ausreichende bukkal-linguale Kammdimension aufwies, um eine Implantathalterung aufzunehmen, planten die Autoren die Implantatchirurgie anhand von Gipsmodellen und periapikalen Röntgenaufnahmen. Der chirurgische Plan wurde während des ersten Eingriffs unerwartet geändert. Die klinische Entdeckung von Granulations- und Narbengewebe in der Extraktionsalveole wurde dem Patienten während des Eingriffs erklärt, und der chirurgische Plan wurde geändert. Es sollte jedoch eine sorgfältigere präoperative Untersuchung, einschließlich einer Kegelstrahl-Computertomographie (CBCT), durchgeführt werden, um das Risiko einer Änderung des chirurgischen Plans zu minimieren. Die Erkennung von unregelmäßig heilenden Extraktionsläsionen vor der Operation ist sowohl für die Patienten als auch für die Chirurgen von Vorteil, um einen umfassenden Behandlungsplan zu besprechen und zu erstellen, der die Dauer und die Kosten der erforderlichen Behandlung einschließt. Die American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR) hat eine Stellungnahme zur CBCT für die Zahnimplantologie veröffentlicht. Die AAOMR empfiehlt, dass für die Beurteilung aller Zahnimplantate Querschnittsbilder verwendet werden sollten und dass die CBCT die Bildgebungsmethode der Wahl für die Gewinnung dieser Informationen sein sollte. Die Entscheidung, eine CBCT-Untersuchung durchzuführen, muss klinisch begründet sein und auf der Grundlage eines fachlichen Urteils erfolgen (d. h. auf der Grundlage des Urteils des Zahnarztes, dass eine CBCT-Aufnahme möglicherweise Informationen liefert, die für die Planung der prothetischen Behandlung, die Auswahl der Implantate und/oder die chirurgische Platzierung benötigt werden).
4. Schlussfolgerungen und praktische Implikation
Dieser Fallbericht zeigt die erfolgreiche Behandlung einer unregelmäßigen Heilung einer Extraktionsstelle mit gesteuerter Knochenregeneration. Diese Therapie führte zu einer oralen Rehabilitation der zahnlosen Stelle mit einer implantatgetragenen Versorgung, die ein Jahr lang ohne Komplikationen verlief, nachdem die Prothese eingesetzt worden war. Beeinträchtigte Extraktionsstellen können angemessen behandelt werden, wenn biologische Grundprinzipien wie die „PASS“-Prinzipien befolgt werden. Eine zusätzliche Röntgenanalyse mit CBCT zur Erkennung einer Läsion vor der Eröffnung eines chirurgischen Lappens ist jedoch für die Diagnose und Behandlungsplanung sehr nützlich.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen im Zusammenhang mit dieser Studie haben.
Danksagung
Die Autoren danken Dr. Susan Zunt (Professorin und Lehrstuhlinhaberin für Orale Pathologie, Medizin & Radiologie an der Indiana University School of Dentistry) für die Bereitstellung einer oralpathologischen Diagnose und von Fotos histopathologischer Bilder.