Abstract
I takt med at implantatbehandling bliver mere almindelig i den daglige praksis, er bevarelse og forberedelse af tandløse områder af afgørende betydning. Mange gange overvejer man imidlertid ikke implantatbehandling på tidspunktet for tandudtrækningen, og der træffes ikke yderligere foranstaltninger for at bevare det tandløse sted. Selv om helingsprocessen i ekstraktionshuller er blevet godt undersøgt, og der kan forventes knoglefyldning, er der tilfælde, hvor der kan forekomme infiltration af bindevæv i hullet, selv når klinikere foretager en grundig debridering af hullet, og hvor der kan forekomme infiltration af bindevæv i hullet. Dette fænomen, der er kendt som “uregelmæssig heling”, kan være forbundet med faktorer, der fører til periimplantat-sygdom, og bør håndteres og behandles på passende vis før den kirurgiske implantatindsættelse. Denne caserapport beskriver den vellykkede behandling af et ekstraktionshulrum med uregelmæssig heling hos en 62-årig kaukasisk mandlig patient med kronisk parodontitis og resultaterne af en evidensbaseret behandlingsprotokol, der blev udført forud for implantatbehandling. Omhyggelig præoperativ analyse og keglestråle-computertomografi-billeddannelse kan hjælpe med at opdage tegn på forstyrret heling i fremtidige implantatsteder og forebygge kirurgiske komplikationer.
1. Indledning
I løbet af det seneste årti er den orale rehabilitering af helt eller delvist tandløse patienter med tandimplantater blevet rutine i den daglige kliniske praksis. Implantater anbringes enten i hulrum efter ekstraktion af tænder, i hulrum efter transplantation og heling eller i fuldt helet indfødt knogle. Karakteristika og helingsforløb i ekstraktionshuller er blevet undersøgt indgående i dyremodeller og i kliniske forsøg på mennesker . Disse undersøgelser har omfattet kliniske og radiografiske dimensionsændringer samt histologiske analyser . En systematisk gennemgang af den eksisterende litteratur vurderede omfanget af dimensionsændringer for hårdt og blødt væv i alveolærkammen op til 12 måneder efter tandekstraktion hos mennesker. Resultaterne fra undersøgelser af genindføring hos mennesker viser, at der forekommer 29-63 % horisontalt knogletab og 11-22 % vertikalt knogletab 6 måneder efter tandudtrækningen . De nuværende beviser tyder på, at alveolærkambevaring på tidspunktet for tandudtrækningen kan minimere graden af skrumpning af kamdimensionen . Det er ikke alle patienter, der overvejer eller planlægger fremtidig implantatbehandling på tidspunktet for deres ekstraktion, så de kan undvære alveolærkambevaringsproceduren. Dette kan i sidste ende have en effekt på ændringerne i kamdimensionen og helingsprocessen efter ekstraktionen.
Sekvensen af celle- og vævsheling efter tandudtrækning hos mennesker starter med blodpropdannelse i hulrummet; blodproppen erstattes derefter af granulationsvæv, og efterfølgende sker der osteoiddannelse . Histologisk evaluering af ekstraktionssteder er primært blevet undersøgt med tænder uden patologiske træk. I den daglige praksis er mange ekstraherede tænder parodontalt eller endodontisk involverede eller ekstraheres fra personer med medicinsk svækket tilstand. I nogle tilfælde kan der, selv når kirurgerne foretager en grundig debridering af tandlårene, forekomme infiltration af bindevæv i tandlårene . Nogle rapporter har vist, at bakteriel kontaminering under implantatindsættelse og for tidlig belastning, knoglemikrofrakturer og tilstedeværelsen af en allerede eksisterende inflammation (bakterier, inflammatoriske celler og/eller tilbageværende celler fra en cyste eller et granulom) er de ætiologiske faktorer for retrograd periimplantitis. Retrograd periimplantitis ledsages ofte af symptomer som smerte, ømhed, hævelse og/eller tilstedeværelsen af en sinuskanal. De relevante behandlingsmetoder for retrograd periimplantitis er stadig uklare . Kim et al. definerede “erratisk heling” som heling, hvor der findes fibrøst arvæv på ekstraktionsstedet i stedet for knogle efter 12 eller flere ugers heling. Uregelmæssig heling er ikke en sjælden komplikation. I deres retrospektive undersøgelse viste forfatterne, at hos 5,71 % af de personer, der fik foretaget ekstraktioner, udviste 4,24 % af ekstraktionsstederne en vis grad af uregelmæssige helingssteder . Der er behov for passende behandling af ekstraktionssteder med uregelmæssig heling før eller samtidig med den kirurgiske behandling af implantatet for at opretholde implantatets stabilitet på lang sigt. Formålet med denne artikel er at illustrere et klinisk tilfælde og foreslå en evidensbaseret behandlingsprotokol for udtagningssteder med erratisk heling forud for implantatindsættelse.
2. Case præsentation
En 62-årig kaukasisk mand blev henvist til Graduate Periodontics Clinic på Indiana University School of Dentistry, Indianapolis, Indiana, USA, fra en almindelig tandlægepraksis med henblik på parodontalbehandling. Patienten rapporterede en historie med forhøjet blodtryk, koronararterieblokering med stentudskiftning i 2006, slidgigt og hyperlipidæmi. Den kliniske undersøgelse viste øget parodontal sonderingsdybde, op til 6 mm, på de bageste tænder. Tand nr. 30 var tidligere blevet ekstraheret på grund af en kombineret parodontose-endodontisk læsion (Figur 1). Den radiografiske undersøgelse viste horisontalt knogletab på de bageste tænder. Den parodontale diagnose var generaliseret mild kronisk parodontitis med lokaliseret moderat kronisk parodontitis i forbindelse med tand nr. 2, 3, 14, 15, 18 og 19 . Patientens mundhygiejne blev anset for at være acceptabel. Der blev registreret en O’Leary plak score på 29 % ved den første aftale. Patienten blev informeret om de mulige behandlingsinterventioner for parodontitis og den tandløse kam nr. 30. De omfattede (1) instruktion i mundhygiejne, (2) ikke-kirurgisk parodontalbehandling, (3) kirurgisk indgreb (resektiv knoglebehandling) omkring de bageste tænder og, efter god kontrol af patientens parodontale tilstand, (4) udskiftning af tand nr. 30 med en tandimplantatbærende restaurering. Målet med den anti-infektiøse behandling (ikke-kirurgisk behandling) var at reducere bakteriel belastning og inflammation. Patienten gennemgik en parodontal vedligeholdelsessession og modtog individualiserede mundhygiejneinstruktioner. Hans mundhygiejne blev forbedret, og der blev konstateret en O’Leary plak score på 9 %. Kort efter den parodontale vedligeholdelsesaftale blev der foretaget osseøs resektiv kirurgi på UL-, LL- og UR-kvadanterne for at opnå en mindre sonderingsdybde og et bedre parodontalt miljø for de bageste tænder forud for implantatoperationen på nr. 30. Patienten valgte at følge op på implantatbehandling af #30 med en enkelt implantatbærende krone (Figur 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
På dagen for implantatindsættelse på nr. 30 blev der foretaget infiltration af 2 % lidocain med 1 : 100.000 epinephrin. Efter en crestal incision over den tandløse kam på nr. 30 og intrasulære incisioner langs den distale overflade af nr. 29 og den mesiale overflade af nr. 31 blev der reflekteret en fuldtykkelseslap. Efter reflektionen af klappen blev der konstateret granulationsvæv, som fyldte det crestale område af ekstraktionshullet på nr. 30. De bukkale og lingualvægge i soklen var intakte. Der blev forsøgt en grundig debridering. Det var vanskeligt at få adgang til bunden af defekten på grund af defektformens kompleksitet. Der blev fjernet en lille mængde crestal knogle med et højhastighedshåndstykke og runde boremaskiner for at give kirurgen adgang til spidsen af den knoglede defekt. Der blev fjernet granulationsvæv fra skånehuset og sendt til patologisk undersøgelse for at få en formel diagnose. Efter grundig skylning med saltvand blev hydreret frysetørret knogleallotransplantat (FDBA: partikelstørrelse 250 μm-1000 μm, Sunstar) transplanteret ind i skålen og dækket med Bio-Gide (ikke-krydsbundet svinekollagenmembran, Geistlich). Primær lukning af stedet blev opnået med enkelt afbrudt og horisontal madras-sutur med 4-0 Cytoplast suturmateriale (Figur 3). Der blev givet postoperative instruktioner, og patienten fik ordineret 500 mg amoxicillin, som skulle tages tre gange dagligt i en uge. Han blev instrueret om at skylle i 30 sekunder to gange dagligt med 0,12 % klorhexidin-gluconat i 2 uger i 2 uger. Suturer blev fjernet 2 uger efter det kirurgiske indgreb. Stedet helede uden problemer, og patologirapporten afslørede, at vævsprøven udviste ødem sammen med et intenst lymfoplasmacytisk infiltrat. Hovedparten af prøven bestod af tætte, hyaliniserede mineraliserede rester. Den stillede diagnose var tilbageværende kronisk betændt granulationsvæv med fibrøst bindevævsarvæv (figur 4).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(a)
(b)
Fem måneder efter transplantationsproceduren blev der planlagt implantatindsættelse. Det præoperative periapikale røntgenbillede viste øget knogletæthed i #30-området. Efter en crestal incision og elevation af fuldtykkelappen blev der monteret en kirurgisk guide intraoral, og der blev lavet en osteotomi i henhold til producentens anvisninger. Der blev ikke fundet noget blødt væv eller granulationsvæv i osteotomistedet. Et Zimmer-implantat 4,7 × 11,5 (D × H) blev anbragt med et indføringsmoment på 35 N/cm (Figur 5). Der blev anvendt et Osstell-apparat til at måle stabiliteten, og der blev målt en ISQ (Implant Stability Quotient) på 76 fra bukkale og lingualpositioner. Der blev ikke konstateret nogen uønskede hændelser i osteointeintegrationsfasen. Et specialfremstillet abutment og en guldstøbt krone blev leveret af en restaurerende tandlæge. Røntgenbilleder og kliniske træk viste stabilitet af blødt og hårdt væv et år efter kroneleveringen uden symptomer eller radiografiske tegn på retrograd periimplantitis (Figur 6).
(a)
(b)
(c)
(a)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
Observationerne af radiolucenser og tilstedeværelsen af fibrøst arvæv, der optog en ekstraktionshule i stedet for knogle, udelukkede placeringen af et tandimplantat på dette sted. En retrospektiv undersøgelse belyste faktorer, der potentielt kan hindre heling i postekstraktionssteder med computertomografi. Denne undersøgelse afslørede, at der var den laveste prævalens af uregelmæssig heling på de maxillære incisor/canine-områder, mens der var den højeste prævalens på de mandibulære molarområder. Resultaterne af den multivariable analyse viste, at der var større sandsynlighed for uregelmæssig heling hos personer, der var <60 år gamle (OR = 2,23), personer med forhøjet blodtryk (OR = 2,37), molarer (OR = 4,91) og ekstraktionssteder med en enkelt tand (OR = 2,98). Denne case report passer ind i alle disse forhold undtagen alder .
I denne case report var den bukkale og lingual knogle på patientens ekstraktionssted intakt, og der var mere end 2 mm tykkelse på begge sider. Desuden var det tandløse sted fri for betændelse, hvilket gjorde det muligt for kirurgen at opnå primær lukning. Primær lukning er en af nøglerne til at opnå optimale resultater med styret knogleregeneration. Wang og Boyapati beskrev disse vigtige biologiske principper som “PASS” for forudsigelig knogleregeneration: “Primær sårlukning” for at sikre uforstyrret og uafbrudt sårheling, “Angiogenese” for at sikre den nødvendige blodforsyning og udifferentierede mesenkymale celler, “Space maintenance” for at give tilstrækkelig plads til knogleindvækst og “Stability of wound” for at fremkalde blodpropsdannelse og en begivenhedsløs helingsproces. Dette tilfælde opfyldte disse fire faktorer på tidspunktet for transplantationsproceduren, da defektformen kunne inddæmmes, og der var sundt blødt væv til rådighed til at dække defekten. Næsten 85 % af de uregelmæssigt helende ekstraktionssteder havde imidlertid et tab af enten den bukkale eller den lingual væg eller begge dele. Hvis en defekt ikke kan inddæmmes, er det vanskeligt at stabilisere såret, og der kan være behov for en mere stiv membran eller en mere stiv pladsholder, f.eks. en titaniumforstærket membran eller et titaniumnet, for at forhindre vævskollaps . Hvis en defekt ikke kan indesluttes, og der er behov for en stor mængde knogleaugmentation for at udvikle implantatstedet, foreslås desuden placering af et knogletransplantatmateriale med langsom resorptionshastighed (deproteiniserede bovine knoglemineraler, DBBM osv.) og anvendelse af vækstfaktorer. Nevins et al. anvendte rekombinant human platelet-derived growth factor BB (rh-PDGF-BB) til at regenerere store alveolære ekstraktionssteder med tenterskruer, DBBM og kollagenmembraner . I denne caseserie blev otte steder behandlet, og alle stederne helede med succes med tegn på knogleagtigt hårdt væv, der blev bekræftet histologisk som vital knogle omkring de resterende transplantatpartikler.
Da det uregelmæssigt helende ekstraktionssted i denne caserapport viste tilstrækkelig bukkal-lingual kamdimension til at kunne rumme et implantatbeslag, planlagde forfatterne implantatoperationen ved hjælp af afstøbte modeller og periapikale røntgenbilleder. Den kirurgiske plan blev ændret uventet under den første operation. Den kliniske opdagelse af granulations- og arvæv i ekstraktionshullet blev forklaret til patienten under operationen, og den kirurgiske plan blev ændret. Der bør imidlertid foretages en mere omhyggelig præoperativ undersøgelse, herunder keglestråle-computertomografi (CBCT), for at minimere risikoen for ændring af den kirurgiske plan. Det er en fordel for både patienter og kirurger at opdage uregelmæssigt helende ekstraktionslæsioner før operationen for at kunne drøfte og udarbejde en omfattende behandlingsplan, der omfatter varigheden og omkostningerne ved den nødvendige behandling. Det amerikanske akademi for oral og maxillofacial radiologi (AAOMR) har offentliggjort en udtalelse om CBCT til dental implantologi. AAOMR anbefaler, at der anvendes tværsnitsbilleder til vurdering af alle tandimplantatsteder, og at CBCT er den billeddannelsesmetode, der er den foretrukne til at indhente disse oplysninger. Beslutningen om at foretage en CBCT-undersøgelse skal være klinisk begrundet og udføres på grundlag af en professionel vurdering (dvs. klinikerens vurdering af, at et CBCT-billede potentielt vil kunne give oplysninger, der er nødvendige for planlægning af protesebehandling, valg af implantat og/eller kirurgisk placering).
4. Konklusioner og praktiske implikationer
Denne caserapport viser en vellykket behandling af en uregelmæssig heling af et ekstraktionssted med guidet knogleregeneration. Denne behandling resulterede i oral rehabilitering af det tandløse sted med en tandimplantatstøttet restaurering uden komplikationer i et år efter, at protesen var blevet leveret. Forringede ekstraktionssteder kan behandles hensigtsmæssigt, hvis grundlæggende biologiske principper, såsom “PASS”-principperne, følges. En yderligere radiografisk analyse med CBCT for at opdage en læsion før åbning af en kirurgisk klap er imidlertid meget nyttig til diagnose og behandlingsplanlægning.
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer ingen konkurrerende interesser i forbindelse med denne undersøgelse.
Anerkendelser
Forfatterne vil gerne takke Dr. Susan Zunt (professor og formand, oral patologi, medicin & radiologi ved Indiana University School of Dentistry) for at stille en oral patologisk diagnose og fotos af histopatologiske billeder til rådighed.