Dekanylace u tracheostomovaného pacienta je posledním krokem k osvobození od MV. Navzdory jejímu významu nedostatek všeobecně uznávaného protokolu pro dekanylaci stále sužuje tento životně důležitý přechod. Abychom zaměřili pozornost na různé postupy procesu dekanylace tracheostomie, rozhodli jsme se provést tento systematický přehled. Hlavním zjištěním tohoto přehledu je, že neexistuje žádná randomizovaná kontrolovaná studie zabývající se touto kritickou otázkou. Existuje několik individualizovaných, nesrovnatelných a nevalidovaných dekanylačních protokolů. Je však naléhavě nutná zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie, která by buď srovnávala protokolovanou a neprotokolovanou (obvyklou praxi) dekanylaci, nebo srovnávala dva různé dekanylační protokoly.
Po zjištění neporušenosti senzoriky je další identifikace připravenosti pacienta k dekanylaci většinou založena na posouzení kašle a polykání. Nejčastěji jsou tato hodnocení založena na subjektivním klinickém dojmu lékaře, který může, ale nemusí být v době dekanylace nejzkušenější. To je mezera v péči o tracheostomované pacienty, které se lze vyhnout. Zaneprázdněná oddělení a vytížení lékaři mohou tomuto přechodu věnovat minimum času. Protokolovaná dekanylace může podle našeho názoru zaručit konzistenci a objektivitu péče.
Jak je zřejmé ze studií zahrnutých do našeho systematického přehledu, hodnocení bylo většinou subjektivní, ačkoli byly učiněny i pokusy o objektivní hodnocení FEES a kašle pomocí PCF nebo PIF. Endoskopické hodnocení polykání, i když je technicky náročné, poskytuje objektivní hodnocení. Studie podporující tento přístup jsou však omezené. Pouze dvě studie z 18 zahrnovaly fibreoptické endoskopické hodnocení hlasivek a/nebo polykání před dekanylací. Warnecke T a spol. ve své studii provedli povinný krok FEES v procesu dekanylace . V nedávné retrospektivní studii Cohena a kol. bylo před okamžitou dekanalizací zjištěno třístupňové endoskopické potvrzení pohyblivosti hlasivek a normální supraglotis . Okamžitou dekanylaci považoval za bezpečnější a kratší alternativu odvykání u tracheostomovaných pacientů ve srovnání s tradiční dekanylací. Když může tolik dekanylací proběhnout bez FEES, pak je třeba zjistit, jaký další přínos má tento technicky náročný krok oproti klinickému hodnocení polykání (CSE). Graves et al. rovněž dospěli k závěru o dobré úspěšnosti bez fibreoptického hodnocení před dekanylací pacientů s dlouhodobou MV. Před zařazením FEES do jakéhokoli dekanylačního protokolu je třeba zajistit jeho dostupnost a technickou odbornost.
Stejně tak je obvyklou normou subjektivní hodnocení kašle. Pouze Bach et al. v roce 1996, Ceriana et al. v roce 2003, Chan LYY et al. v roce 2010 a Guerlain J et al. v roce 2015 použili k rozhodnutí o dekanylaci objektivní měření účinného kašle. PCF, MEP a PIF jsou parametry, které tito zkoušející použili jako měřítka účinného kašle. O nadřazenosti jednoho nad druhým však není rozhodnuto.
Přijatá metoda dekanylace je také různá. Zatímco někteří autoři upřednostňovali okluzi TT po snížení velikosti na fenestrovanou nebo nefenestrovanou trubici , jiní rovnou uzavřeli TT bez snížení velikosti , zatímco někteří náhle odstranili TT . Volba metody je založena na snášenlivosti zákroku pacientem a také na zkušenostech lékaře. Neexistuje žádná všeobecně uznávaná metoda. Kromě toho existují rozpory také v době pozorování, před níž je dekanylace považována za úspěšnou. Pravděpodobně hraje roli kombinace faktorů, jako je doba MV před dekanylací, očekávání neuromuskulární únavy z důvodu dechové zátěže a ochrana dýchacích cest.
Samozřejmá omezení zahrnutých studií byla znázorněna v tabulce 2. V tabulce 2 je uvedeno, že studie, které se zabývaly dekanylací, měly několik omezení. Specifická skupina onemocnění, malá velikost vzorku, retrospektivní design a nestandardizovaná, neprotokolovaná a nevalidovaná metoda dekanylace jsou hlavními omezeními zahrnutých studií. Především však absence randomizované kontrolované studie v tomto aspektu péče je hlavní překážkou. Dříve publikovaný systematický přehled týkající se dekanylace tracheostomie vypracovali Santus P et al. v roce 2014. Náš systematický přehled zahrnul kromě doplnění dalších 8 studií 10 těchto studií. Zatímco on porovnával primární a sekundární výsledky zahrnutých studií, náš přehled je mnohem vyčerpávající, protože zahrnuje relevantní údaje 18 studií ve stručné tabulkové podobě. Náš systematický přehled rovněž zahrnuje nástroj Q-Coh k posouzení metodologické kvality zahrnutých kohortových studií. Vzhledem k tomu, že žádná ze zahrnutých studií nemá požadovanou kvalitu, nelze příliš zdůraznit potřebu randomizované kontrolované studie o dekanylaci. Náš systematický přehled má však také několik omezení. Neprohledávali jsme další databáze, jako je Google Scholar, Scopus nebo EMBASE, a také jsme nezařadili články v jiných než anglických jazycích.
Náš protokolovaný algoritmus dekanylace (obr. 2) zahrnuje snadno použitelný bed-side kontrolní seznam pro hodnocení pacientů považovaných za vhodné k dekanylaci. Kontrolní seznam pro screening zahrnuje posouzení neporušenosti senzoriky, charakteristiky sekretu a potřeby a frekvence odsávání, účinnosti polykání a kašlání, průchodnosti dýchacích cest a úspěšnosti prodlouženého spontánního dechového pokusu (SBT). Pacient by měl být při vědomí, orientovaný a měl by být schopen udržet průchodné dýchací cesty. Se sekrety by měl pacient snadno manipulovat a frekvence odsávání by měla být menší než 4 za předchozích 24 hodin. Pacient musí být schopen polykat tekutiny/semisolidy bez rizika aspirace, mít přiměřený kašel s dobrou vrcholovou výdechovou rychlostí (PEFR) (>160 l/min) a být schopen udržet průchodné dýchací cesty. Průchodnost dýchacích cest lze posoudit u lůžka pacienta jednoduchým vyfouknutím manžety a okluzí TT prstem v rukavici pro zkoušku fonace pacienta. U pacientů s prodlouženou MV delší než 4 týdny by měla úspěšná SBT trvat pokud možno 48 hodin nebo déle. Po úvodním screeningovém kontrolním seznamu je rozhodnutí o technice dekanylace založeno na délce trvání MV a přítomnosti nervosvalové slabosti. U pacientů s MV kratší než 4 týdny a bez podezření na nervosvalovou slabost se provede zátkový pokus. Tato zkouška zahrnuje zablokování stávající TT po vyprázdnění manžety s následným pečlivým poučením sestry/lékaře u lůžka o opětovném nafouknutí manžety v případě dechové tísně. V závislosti na snášenlivosti a absenci jakýchkoli potíží se TT dekanyluje. V případě neúspěšného korkovacího pokusu však může být TT zmenšena a zablokována, po čemž následuje období pečlivého pozorování po dobu několika hodin. Pokud doba pozorování není spojena s dýchacími potížemi, lze poté provést dekanylaci. U pacientů, kteří neuspěli při korkovací zkoušce ani při blokování downsizingu & a jsou v respirační tísni, je třeba okamžitě zvětšit velikost TT, aby se obnovila ventilace. Další posouzení si zaslouží vyšetření FOB k prozkoumání příčiny selhání. U pacientů s MV po dobu delší než 4 týdny a s podezřením na nervosvalovou slabost je technikou dekanylace technika downsizing a blokace. V případě selhání a respirační tísně zůstává přístup stejný jako výše. Tento protokol je v současné době na našem oddělení hodnocen prostřednictvím randomizované studie
.