Většina z nás se v rámci odborné přípravy dozvěděla, že neuroleptika způsobují pohybové poruchy neboli extrapyramidové příznaky (EPS).1 Neuroleptika, starší třída antipsychotik, která zahrnuje látky blokující dopaminové receptory (DRBA), mohou způsobovat tardivní dyskinezi (TD), dystonii, akatizii a parkinsonismus.
Učili jsme se také, že novější antipsychotika, tzv. antipsychotika druhé generace, EPS nezpůsobují. EPS související s dávkou však byla spojena s užíváním olanzapinu a risperidonu (> dávky 6 mg/den) a byly hlášeny dva případy EPS vyvolané aripiprazolem.2,3
Takže které příznaky ukazují na léky indukovanou pohybovou poruchu (DIMD)? Pacienti s DIMD mají potíže se sociálním fungováním, motorickými úkoly, mezilidskou komunikací a aktivitami denního života. Je u nich také méně pravděpodobné, že budou dodržovat léčebný režim, což zvyšuje pravděpodobnost relapsu onemocnění a opětovné hospitalizace.
Některé DIMD jsou horší než jiné. Například neuroleptiky indukovaná TD je v některých případech nevratná a může vést k tak závažnému funkčnímu postižení, že se pacient nemůže sám najíst, zřetelně mluvit nebo snadno dýchat. Navíc vysazení účinkující látky nemusí vždy vést k vyřešení TD.4
Mírnější formy neuroleptiky indukované TD se vyskytují asi u 20 % pacientů. U rizikovějších skupin, jako jsou starší pacienti, mohou mírnější formy TD vyvolané neuroleptiky přesáhnout 50 %.
DIMD často unikají diagnóze lékařů, částečně proto, že vypadají jako jiné zdravotní stavy, jako je syndrom neklidných nohou, agitovanost nebo vysazení léků. Kliničtí lékaři, kteří rozumí nejpravděpodobnějším viníkům DIMD a účinku každého z nich, mohou své pacienty lépe zvládnout. Pro lékaře je také zásadní, aby věnovali pozornost
- Úrovni stresu a úzkosti pacienta, protože obojí může příznaky DIMD zhoršovat;
- Lékové anamnéze pacienta a
- Demografickým údajům. Starší ženy mají největší pravděpodobnost vzniku tardivní dyskineze. U mladých mužů se častěji vyskytují dystonické reakce. U starších osob je vyšší riziko parkinsonismu a akatizie.
Lékaři musí sledovat DIMD u každého pacienta, který užíval antipsychotika. Příznaky se mohou objevit během hodin až dnů (akutní), týdnů (subakutní) nebo dokonce měsíců až let (tardivní) po expozici.
Působky
K příčinným DRBA patří např:
- Haloperidol;
- Thioridazin;
- Perfenazin;
- Droperidol;
- Metoklopramid;
- Prochlorperazin; a
- Promethazin.
DIMD se mohou vyskytnout také u:
- Lithia, které může způsobit třes nebo choreu;
- Stimulancií (např, amfetaminy), které mohou způsobovat třes, tiky, dystonii a dyskinezi;
- Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), které mohou způsobovat třes, akatizii a případnou dyskinezi, dystonii a parkinsonismus;
- Tricyklická antidepresiva (TCA) (např, amitriptylin, nortriptylin atd.), která mohou způsobovat myoklonus a třes;
- kyselina valproová, která způsobuje třes; a
- cyklosporin A, který byl v jedné studii označen za látku způsobující třes a parkinsonismus.6
Management
U neuroleptik může vysazení léku způsobujícího třes vést k částečnému zlepšení přibližně u poloviny pacientů. Výsledek samozřejmě závisí na DIMD.
Včasné odhalení TD je důležité pro zlepšení míry remise, která je nepřímo úměrná délce trvání a závažnosti poruchy. K léčbě je třeba postupně vysazovat léky. Může trvat až dva roky po vysazení, než se stav sám vyřeší. Průběžně přehodnocujte, nakolik pacient tento přípravek potřebuje. Může existovat jiný, který je stejně účinný, ale s nižším výskytem TD. 7
Akutní dystonické reakce léčíme krátkodobým podáním silného antimuskarinového přípravku, jako je perorální, intravenózní (IV) nebo intramuskulární benztropin nebo difenhydramin. Pokud je reakce pacienta život ohrožující, použijte intravenózní podání antimuskarinového přípravku a podpůrná opatření. V některých případech můžete místo antimuskarinových látek použít benzodiazepiny. U tardivní dystonie je nejdůležitější léčbou prevence, protože jen málo farmakologických postupů má prokázanou účinnost.
Prevence je také klíčem ke zvládnutí akatizie. K prevenci tohoto projevu předepisujte atypická antipsychotika nebo používejte standardizovanou titraci dávky, aby nedocházelo k jejímu nadměrnému zvyšování. U vysoce rizikových pacientů zvažte profylaktickou léčbu difenhydraminem nebo benztropinem. Mezi další potenciálně užitečné látky patří benzodiazepiny, propranolol nebo cyproheptadin. U akutních reakcí odstraňte příčinnou látku.
Parkinsonismus vyvolaný léky léčíte vysazením příčinné látky nebo snížením dávky, přechodem na atypické antipsychotikum (pokud je vyvoláno neuroleptiky) a případně předepsáním zkušební aplikace amantadinu, antimuskarinového přípravku, agonisty dopaminu nebo levodopy.
Přestože se na vzniku DIMD nejčastěji podílejí antiemetika a konvenční antipsychotika, způsobují je i jiné látky. Pro prevenci a léčbu těchto poruch si musí být kliničtí lékaři obzvláště vědomi vyvolávajících činitelů a příznaků. TH
Michele B. Kaufman, PharmD, BSc, RPh, je registrovaná farmaceutka se sídlem v New Yorku.
- Chen JJ. Léky vyvolané poruchy hybnosti. Journal of Pharmacy Practice. 2007; 20(6):415-429.
- Zacher JL, Hatchett AD. Aripiprazolem indukované pohybové poruchy. Am J Psychiatry. 2006;163:160-161.
- Sajbel TA, Cheney EM, DeQuardo JR. Aripiprazolem asociovaná dyskineze. Ann Pharmacother. 2005;39:200-201.
- Lee PE, Synkora K, Gill SS., et al. Antipsychotické léky a léky vyvolané pohybové poruchy jiné než parkinsonismus: A population-based cohort study in older adults (Populační kohortová studie u starších dospělých). J Am Geriatr Soc. 2005;53:1374-1379.
- Munhoz RP, Teive HAG, Germiniani FMB et al. Movement disorders secondary to long-term treatment with cyclosporine A. Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(3-A)L592-596.
- Vernon, Gwen M. Drug-Induced & Tardive Movement Disorders. National Alliance for the Mentally Ill, červenec 2001.www.namiscc.org/newsletters/July01/tardive.htm
.