Abstract
Uma vez que a terapia com implantes se torna mais comum na prática diária, a preservação e preparação de locais edêntulos são fundamentais. Muitas vezes, no entanto, a terapia com implantes pode não ser considerada no momento da extração de dentes e medidas adicionais não são tomadas para conservar o local desdentado. Embora o processo de cicatrização nas tomadas de extracção tenha sido bem investigado e se possa esperar um preenchimento ósseo, há casos em que, mesmo quando os clínicos realizam um desbridamento completo das tomadas, pode ocorrer infiltração do tecido conjuntivo na tomada. Este fenómeno, conhecido como “cicatrização errática”, pode estar associado a factores que levam à doença peri-implantar e deve ser adequadamente gerido e tratado antes da colocação do implante cirúrgico. Este relato de caso descreve o tratamento bem sucedido de um soquete de extração de cicatrização errática em um paciente masculino caucasiano de 62 anos de idade com periodontite crônica e os resultados de um protocolo de tratamento baseado em evidências realizado antes da terapia com implantes. A análise pré-operatória cuidadosa e a tomografia computadorizada de feixe cônico podem ajudar a detectar sinais de cicatrização comprometida em locais de implantes futuros e prevenir complicações cirúrgicas.
1. Introdução
Na última década, a reabilitação oral de pacientes total ou parcialmente desdentados com implantes dentários tornou-se rotina na prática clínica diária. Os implantes são colocados em tomadas após a extracção dos dentes, em tomadas após enxerto e cicatrização, ou em osso nativo totalmente cicatrizado. As características e progressão da cicatrização em tomadas de extracção têm sido extensivamente investigadas em modelos animais e em ensaios clínicos em humanos. Estes estudos têm incluído alterações dimensionais clínicas e radiográficas, bem como análises histológicas . Uma revisão sistemática da literatura existente avaliou a magnitude das alterações dimensionais dos tecidos duros e moles do rebordo alveolar até 12 meses após a extração dentária em humanos. Os resultados dos estudos de reentrada humana mostram que 29-63% de perda óssea horizontal e 11-22% de perda óssea vertical ocorrem 6 meses após a extração dentária . As evidências atuais indicam que o tratamento de preservação do rebordo alveolar no momento da extração pode minimizar o grau de retração da dimensão do rebordo. Nem todos os pacientes consideram ou planejam uma futura terapia de implantes no momento de suas extrações, portanto podem passar sem o procedimento de preservação da crista alveolar. Isto pode ter um efeito na alteração dimensional da crista e no processo de cicatrização após a extracção.
A sequência de cicatrização celular e tecidual após a extracção dentária em humanos começa com a formação de coágulo de sangue dentro do encaixe; o coágulo é então substituído por tecido de granulação e, subsequentemente, ocorre a formação de osteóide . A avaliação histológica dos locais de extração tem sido investigada principalmente com dentes desprovidos de características patológicas. Na prática diária, muitos dentes extraídos estão periodontalmente ou endodonticamente envolvidos ou são extraídos de indivíduos medicamente comprometidos. Em alguns casos, mesmo quando os cirurgiões realizam o desbridamento completo das tomadas, pode ocorrer infiltração de tecido conjuntivo na tomada. Alguns relatos mostraram que a contaminação bacteriana durante a inserção do implante e carregamento prematuro, as microfracturas ósseas e a presença de uma inflamação pré-existente (bactérias, células inflamatórias e/ou células remanescentes de um cisto ou granuloma) são os factores etiológicos da peri-implantite retrógrada. A peri-implantite retrógrada é frequentemente acompanhada por sintomas de dor, sensibilidade, inchaço e/ou pela presença de um tracto sinusal. Os métodos de tratamento adequados para a peri-implantite retrógrada ainda não estão claros. Kim et al. definiram “cicatrização errática” como a cicatrização em que o tecido cicatricial fibroso é encontrado ocupando o local de extracção em vez de osso após 12 ou mais semanas de cicatrização. A cicatrização errática não é uma complicação rara. Em seu estudo retrospectivo, os autores mostraram que, em 5,71% dos indivíduos que receberam extrações, 4,24% dos locais de extração demonstraram algum grau de cicatrização errática . O tratamento adequado dos locais de extracção com cicatrização errática é necessário antes ou ao mesmo tempo da terapia cirúrgica com implantes para manter a estabilidade a longo prazo do implante. O objetivo deste trabalho é ilustrar um caso clínico e sugerir um protocolo de tratamento com base em evidências para soquetes com cicatrização errática antes da colocação do implante.
2. Apresentação do Caso
Um homem caucasiano de 62 anos de idade foi encaminhado à Clínica de Periodontia de Graduação da Faculdade de Odontologia da Universidade de Indiana, Indianápolis, Indiana, EUA, de um consultório geral de dentista para tratamento periodontal. O paciente relatou história de hipertensão arterial, bloqueio arterial coronário com substituição de stent em 2006, osteoartrose e hiperlipidemia. O exame clínico demonstrou aumento da profundidade da sonda periodontal, até 6 mm, nos dentes posteriores. O dente #30 havia sido previamente extraído devido a uma lesão periodôntico-endodôntica combatida (Figura 1). O exame radiográfico revelou perda óssea horizontal nos dentes posteriores. O diagnóstico periodontal foi de periodontite crônica leve generalizada com periodontite crônica moderada localizada associada aos dentes #2, 3, 14, 15, 18, e 19. A higiene bucal do paciente foi considerada aceitável. Na consulta inicial foi registrado um escore de placa de O’Leary de 29%. As possíveis intervenções de tratamento para a periodontite e crista desdentada #30 foram explicadas ao paciente. Estas incluíram (1) instruções de higiene oral, (2) terapia periodontal não cirúrgica, (3) intervenção cirúrgica (tratamento ósseo ressectivo) ao redor dos dentes posteriores, e, após bom controle da condição periodontal do paciente, (4) substituição do #30 por uma restauração dentária suportada por implantes. O objetivo da terapia anti-infecciosa (terapia não cirúrgica) foi reduzir a carga bacteriana e a inflamação. O paciente foi submetido a uma sessão de manutenção periodontal e recebeu instruções individualizadas de higiene oral. A sua higiene oral melhorou, e foi observada uma pontuação de 9% na placa de O’Leary. Logo após a consulta de manutenção periodontal, foi realizada cirurgia ressectiva óssea nos quadrantes UL, LL e UR para alcançar uma profundidade de sondagem mais baixa e um melhor ambiente periodontal para os dentes posteriores antes da cirurgia de implante no número 30. O paciente optou por prosseguir com a terapia com implantes para #30 com uma única coroa suportada por implantes (Figura 2).
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No dia da colocação do implante no #30, infiltração de 2% de lidocaína com 1 : 100.000 epinefrina foi administrada. Após uma incisão crestal sobre a crista desdentada de #30 e incisões intra-sulares ao longo da superfície distal de #29 e da superfície mesial de #31, um retalho de espessura total foi refletido. Após a reflexão da aba, foi observado tecido de granulação preenchendo a área da crista da tomada de extração #30. As paredes vestibular e lingual do encaixe estavam intactas. Foi tentado um desbridamento minucioso. A obtenção de acesso ao fundo do defeito foi um desafio devido à complexidade da forma do defeito. Uma pequena quantidade de osso crestal foi removida com uma peça de mão de alta velocidade e brocas redondas para permitir ao cirurgião o acesso ao ápice do defeito ósseo. O tecido de granulação foi removido do encaixe e submetido a exame patológico para obtenção de um diagnóstico formal. Após irrigação completa com soro fisiológico, o aloenxerto ósseo liofilizado hidratado (FDBA: tamanho de partícula 250 μm-1000 μm, Sunstar) foi enxertado no encaixe e coberto com Bio-Gide (membrana de colágeno suíno não reticulada, Geistlich). O fechamento primário do local foi obtido com suturas de colchão simples interrompidas e horizontais, utilizando material de sutura 4-0 Cytoplast (Figura 3). Foram dadas instruções pós-operatórias e foi prescrito 500 mg de amoxicilina, a ser tomada três vezes ao dia durante 1 semana. Ele foi instruído a enxaguar por 30 segundos duas vezes ao dia com gluconato de clorexidina a 0,12% durante 2 semanas. As suturas foram removidas às 2 semanas após o procedimento cirúrgico. O local cicatrizou sem problemas, e o relatório patológico revelou que a amostra de tecido apresentava edema juntamente com intenso infiltrado linfoplasmático. O grosso da amostra consistia de detritos mineralizados densos e hialinizados. O diagnóstico dado foi de tecido de granulação residual cronicamente inflamado com tecido conjuntivo fibroso cicatricial (Figura 4).
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Cinco meses após o procedimento de enxerto, a colocação do implante foi planejada. A radiografia periapical pré-operatória mostrou aumento da densidade óssea no local #30. Após uma incisão da crista e elevação do retalho com espessura total, uma guia cirúrgica foi montada intra-oralmente e uma osteotomia foi criada de acordo com as instruções do fabricante. Nenhum tecido mole ou de granulação foi encontrado dentro do local da osteotomia. Um implante Zimmer 4,7 × 11,5 (D × H) foi colocado com torque de inserção de 35 N/cm (Figura 5). Um dispositivo Osstell foi usado para medir a estabilidade, e um ISQ (Implant Stability Quotient) de 76 foi medido a partir das posições vestibular e lingual. Não foram observados eventos adversos durante a fase de osteointegração. Um pilar personalizado e uma coroa moldada em ouro foram entregues por um dentista restaurador. A radiografia e as características clínicas mostraram estabilidade dos tecidos moles e duros um ano após o parto da coroa, sem quaisquer sintomas ou evidências radiográficas de peri-implantite retrógrada (Figura 6).
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3. Discussão
Observações de radiolucências e a presença de tecido cicatricial fibroso ocupando uma tomada de extração em vez de osso impediram a colocação de um implante dentário naquele local. Um estudo retrospectivo elucidou fatores que potencialmente impedem a cicatrização em locais pós-extratoriais com tomografia computadorizada. Esse estudo revelou que os locais dos incisivos superiores/caninos apresentaram a menor prevalência de cicatrização errática, enquanto os locais dos molares inferiores tiveram a maior prevalência. Os resultados da análise multivariável indicaram que a cicatrização errática era mais provável em indivíduos com <60 anos (OR = 2,23), indivíduos com hipertensão (OR = 2,37), locais molares (OR = 4,91) e locais de extração de um único dente (OR = 2,98). Este relato de caso se encaixa em todas essas condições, exceto idade .
Neste relato de caso, o osso vestibular e lingual do local de extração do paciente estava intacto, e havia mais de 2mm de espessura em ambos os lados. Além disso, o local desdentado estava livre de inflamação, o que permitiu que o cirurgião obtivesse o fechamento primário. O fechamento primário é uma das chaves que permite resultados ótimos com a regeneração óssea guiada. Wang e Boyapati descreveram esses grandes princípios biológicos como “PASS” para uma regeneração óssea previsível: “Fechamento primário da ferida” para assegurar a cicatrização sem perturbações e sem interrupções, “Angiogénese” para fornecer o fornecimento de sangue necessário e células mesenquimais indiferenciadas, “Manutenção do espaço” para facilitar o espaço adequado para o crescimento ósseo, e “Estabilidade da ferida” para induzir a formação de coágulos sanguíneos e um processo de cicatrização sem problemas. Este caso satisfez esses quatro fatores no momento do procedimento de enxerto, uma vez que a forma do defeito era conteinerizável e os tecidos moles saudáveis estavam disponíveis para cobrir o defeito. No entanto, quase 85% dos locais de extracção de cicatrização errática apresentavam perda de uma ou de ambas as paredes bucais e linguísticas. Se um defeito não puder ser contido, é difícil estabilizar a ferida, e pode ser necessário um mantenedor de membrana ou espaço mais rígido, como uma membrana reforçada com titânio ou uma malha de titânio, para evitar o colapso do tecido. Além disso, se um defeito for incontrolável e for necessária uma grande quantidade de aumento ósseo para desenvolver o local do implante, sugere-se a colocação de um material de enxerto ósseo com uma lenta taxa de reabsorção (Minerais Ósseos Bovinos Desproteinizados, DBBM, etc.) e a aplicação de factores de crescimento. Nevins et al. utilizaram o fator de crescimento BB (rh-PDGF-BB) derivado de plaquetas humanas recombinantes para regenerar grandes locais de extração alveolar com parafusos de barraca, DBBM e membranas de colágeno. Nesta série de casos, oito locais foram tratados, e todos os locais sararam com sucesso com evidência de tecido duro ósseo que foi confirmado histologicamente como osso vital ao redor do restante do enxerto.
Desde que o local de extração de cicatrização errática neste relato de caso mostrou dimensão de crista vestibulolingual suficiente para acomodar um implante, os autores planejaram a cirurgia de implante usando modelos de gesso e radiografias periapicais. O plano cirúrgico mudou inesperadamente durante a primeira cirurgia. A descoberta clínica da granulação e tecido cicatricial na tomada de extração foi explicada ao paciente durante a cirurgia, e o plano cirúrgico foi alterado. Entretanto, um exame pré-cirúrgico mais cuidadoso, incluindo a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC), deve ser realizado para minimizar o risco de alteração do plano cirúrgico. A detecção de lesões de extração de cicatrização errática antes da cirurgia é benéfica tanto para os pacientes quanto para os cirurgiões, a fim de discutir e criar um plano de tratamento abrangente que inclua a duração e o custo do tratamento necessário. A Academia Americana de Radiologia Oral e Maxilo-facial (AAOMR) publicou uma declaração de posição sobre a TCFC para implantologia dentária. A AAOMR recomenda que as imagens transversais sejam utilizadas para a avaliação de todos os locais de implantes dentários e que a TCFC seja o método de imagem de escolha para obter esta informação. A decisão de realizar um exame de TCCB deve ser clinicamente justificada e conduzida com base no julgamento profissional (ou seja, o julgamento do clínico de que uma imagem de TCCB potencialmente fornecerá informações necessárias para o planejamento do tratamento protético, seleção de implantes e/ou colocação cirúrgica).
4. Conclusões e Implicações Práticas
Este relato de caso demonstra o sucesso do tratamento da cicatrização errática de um local de extração com regeneração óssea guiada. Esta terapia resultou na reabilitação oral de um local desdentado com uma restauração apoiada por implantes dentários, sem quaisquer complicações durante um ano após a entrega da prótese. Os locais de extracção deficientes podem ser tratados adequadamente se forem seguidos princípios básicos de biologia, como os princípios “PASS”. Entretanto, análises radiográficas adicionais com TCFC para detectar uma lesão antes da abertura de um retalho cirúrgico é altamente útil para o diagnóstico e planejamento do tratamento.
Interesses em competição
Os autores declaram não haver interesses concorrentes relacionados a este estudo.
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Avalores
Os autores gostariam de agradecer à Dra. Susan Zunt (Professora e Presidente, Patologia Oral, Medicina & Radiologia na Faculdade de Odontologia da Universidade de Indiana) por fornecer um diagnóstico de patologia oral e fotos de imagens histopatológicas.