Den statistiska handboken Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders volume 5 (DSM-5) är en inflytelserik lärobok som publicerades 2013 av American Psychiatric Association som en vägledning för psykiatriska diagnoser. Den bidrar till att säkerställa att läkare är konsekventa i sin användning av diagnostiska termer.
I ett viktigt avsnitt med titeln ”Definition av en psykisk störning” står det: ”En förväntad eller kulturellt godkänd reaktion på en vanlig stressfaktor eller förlust, till exempel en älskad persons död, är inte en psykisk störning”. Med detta sagt finns det åtminstone tre ställen i DSM-5 som är relevanta för dem som ger hjälp till sörjande personer.
– Detaljerat förtydligande av skillnaden mellan svår depression och sorg.
– Erkännandet av att ”separationsångeststörning”, som tidigare erkändes i barndomen, nu kan diagnostiseras i vuxen ålder.
– Införandet av en möjlig ny diagnos ”Persistent Complex Bereavement Disorder” (PCBD) i Conditions for Further Study.
Sedan DSM5 publicerades 2013 har en hel del forskning och debatt ägt rum. Som ett resultat av detta har PCBD ändrats och bytt namn till Prolonged Grief Disorder (PGD).
Svår depression efter dödsfall
Det har länge varit känt att episoder av MDD och BP kan utlösas av en mängd olika stora påfrestningar. För att minska risken för förväxling mellan sorg och svår depression har tidigare utgåvor av DSM uteslutit förstagångsdiagnosen svår depression under de första sex månaderna efter ett dödsfall, medan man har tillåtit att den ställs efter andra typer av förluster. Kritiker har påpekat att allvarlig allvarlig depression kan utlösas av en sorg och till och med leda till självmord. Det är ologiskt och orättvist att beröva deprimerade människor privilegierna för medicinsk diagnos och behandling bara för att de har varit sörjande. I DSM-5 har denna uteslutning tagits bort.
”Reaktioner på en betydande förlust kan inkludera känslor av intensiv sorg, grubblerier om förlusten, sömnlöshet, dålig aptit och viktnedgång … som liknar en större depressiv episod (MDE)”.
| Att särskilja sorg från större depressiva episoder. | GRAV | MAJOR DEPRESSIV EPISODE | Kan känna sig tom och vilsen | Persisterande deprimerad sinnesstämning och oförmåga att förutse lycka eller glädje. |
| Minskar i intensitet under dagar till veckor och uppträder i vågor, de så kallade ”sorgens pangs of sorge” …förknippas med tankar eller påminnelser om den avlidne. | Mer ihållande större delen av dagen, varje dag |
| Alla självförnekande tankar handlar vanligtvis om upplevda brister i förhållande till den avlidne | Självförnekande tankar.kritiska och pessimistiska grubblerier och känslor av värdelöshet | Alla tankar om döden eller att dö är inriktade på den avlidne och eventuellt på att ”ansluta sig till dem” | Alla sådana tankar är inriktade på att avsluta sitt eget liv på grund av känslor av värdelöshet, att man inte förtjänar livet eller att man inte klarar av att hantera depressionens smärta. |
Detta visar de diagnostiska drag som skiljer MDE som uppstår efter en sorg från normal sorg. För ytterligare detaljer bör läroboken DSM-5 konsulteras. Det bör påpekas att dessa kriterier har ett gott stöd i mycket noggrann forskning. En av anledningarna till att DSM är respekterad inom medicinska områden är just att den är evidensbaserad, inte ett infall av enskilda läkare, hur högt uppsatta de än är.
Det har föreslagits att ett borttagande av ”uteslutningen av dödsfall” kommer att leda till just den förvirring som DSM är till för att förhindra. Även om det kan finnas läkare för vilka detta är sant, är svår depression ett av de vanligaste psykiatriska tillstånden som förekommer i medicinsk praxis och varje läkare bör veta hur man diagnostiserar det. DSM bidrar till att säkerställa detta och ger auktoritativa bevis som kan användas i fall av medicinsk försummelse.
Skildhetsångest
I DSM-5 är Skildhetsångest (SAD) en underkategori till ångestsjukdomar som alla kännetecknas av rädsla (”… den känslomässiga reaktionen på ett verkligt eller upplevt överhängande hot”) eller ångest (”… förväntan om ett framtida hot”) ”och relaterade beteendestörningar”.
Det ingår här av tre skäl: 1) det utlöses ofta av förlusten av en anknytningsperson, 2) det är ett vanligt förstadium till långvarig sorgstörning 3) och separationsångest är ett utmärkande drag av sorgens ”pang”.
Diagnostiska kriterier för SAD
A) Utvecklingsmässigt olämplig och överdriven rädsla eller ångest för separation från dem som individen är knuten till, vilket framgår av minst tre av följande:
1. Återkommande och överdriven ångest när man förutser eller upplever separation från hemmet eller från viktiga anknytningspersoner.
2. Ihållande och överdriven oro för att förlora viktiga anknytningspersoner eller för möjliga skador på dem, såsom sjukdom, skada, katastrofer eller död.
3. Ihållande och överdriven oro för att uppleva en oönskad händelse som leder till separation från en anknytningsperson (t.ex. att gå vilse, bli kidnappad…)
4. Ihållande motvilja eller vägran att gå ut, bort från hemmet, till skolan, arbetet eller någon annanstans på grund av rädsla för separation.
5. Ihållande och överdriven rädsla eller motvilja mot att vara ensam eller utan viktiga anknytningspersoner…
6. Ihållande motvilja eller vägran att sova utanför hemmet eller att somna utan anknytningsperson…
7. Upprepade mardrömmar med temat separation…
8. Upprepade klagomål på fysiska symtom (t.ex. huvudvärk, magont, illamående och kräkningar) när separation från viktiga anknytningspersoner inträffar eller förväntas.
B) Rädslan, ångesten eller undvikandet är ihållande och varar i minst 4 veckor hos barn och typiskt sett 6 månader hos vuxna.
C) Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämring i sociala, akademiska, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden.
D) …inte bättre förklaras av en annan psykisk störning…
Prevalens: Hos vuxna i USA 0,9 %-1,9 %, hos barn c,4 %. Vanligare hos kvinnor än hos män i samhället.
Utveckling och förlopp Separationsångest är normalt i tidig barndom och toleransen för separation ökar med åldern och är ett tecken på trygghet i anknytningen. Hos vuxna kan separationsångestsyndrom begränsa den drabbades förmåga att klara av förändringar i omständigheterna (t.ex. flytt, giftermål). …typiskt överbekymrad om avkomma och make/maka… föräldrarnas överbeskydd, kontroll och påträngande.
Risk- och prognosfaktorer
Miljöanpassad utvecklas ofta efter stress i livet, särskilt en förlust (t.ex. en släktings eller ett husdjurs död…). Föräldrarnas överbeskydd och påträngande kan vara förknippade med SAD.
Genetisk och fysiologisk ärftlighet …73 % i ett samhällsurval av sexåriga tvillingar, med högre andel hos flickor. Barn med SAD uppvisar ökad känslighet för andningsstimulering med hjälp av CO2-berikad luft.
Kulturella …Frågor Kulturell variation i …förväntningar på tolerans av separation, ålder vid separation av barn från föräldrarna och …förväntningar på ömsesidigt beroende.
Genus …Frågor Flickor undviker skolan mer än pojkar. Men pojkar är mer indirekta när det gäller att uttrycka rädsla.
Självmordsrisk och hot. Ökat i alla ångestsjukdomar inklusive SAD.
Föreslagna diagnostiska kriterier 2020
Prolonged Grief Disorder (PGD): I skrivande stund har den här versionen godkänts av DSM, med förbehåll för att de kommentarer som lämnats i ett offentligt 40-dagars samråd har beaktats. Detta är nu avslutat och vi väntar på det slutliga godkännandet tillsammans med eventuella ytterligare ändringar.
Diagnostiska kriterier för PGD
Döden av en person som stod den efterlevande nära minst 12 månader tidigare.
Sedan dödsfallet har det funnits en sorgereaktion som kännetecknas av intensiv längtan/längtan efter den avlidna personen eller en upptagenhet med tankar eller minnen av den avlidna personen. Denna reaktion har förekommit i kliniskt signifikant grad nästan varje dag under minst den senaste månaden.
Som en följd av dödsfallet har minst tre av följande symtom upplevts i kliniskt signifikant grad, nästan varje dag, under minst den senaste månaden:
1.Identitetsstörning (t.ex. känsla av att en del av en själv har dött)
2.Utpräglad känsla av misstro till dödsfallet
3.Undvikande av påminnelser om att personen är död
4.Intensiv känslomässig smärta (t.ex, ilska, bitterhet, sorg) i samband med dödsfallet
5.Svårigheter att gå vidare i livet (t.ex. problem att umgås med vänner, att följa intressen, att planera för framtiden)
6.Känslomässig avtrubbning
7.Känsla av att livet är meningslöst
8.Intensiv ensamhet (t.ex, Känner sig ensam eller avskild från andra)
D.Störningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämring i sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktionsområden.
E.Varaktigheten av sorgereaktionen överskrider tydligt de förväntade sociala, kulturella eller religiösa normerna för individens kultur och kontext.
F.Symtomen kan inte bättre förklaras av en annan psykisk störning.
DSM:s forskningspanel drog slutsatsen att det fanns starka bevis för att: denna föreslagna kategori uppfyllde definitionen av en psykisk störning; den uppvisade betydande bevis för validitet; det fanns starka bevis för klinisk användbarhet; den hade god diskriminerande validitet; och det föreföll som om de enskilda kriterierna kunde tillämpas med god test-retest reliabilitet. Dessutom fann panelen att uppgifterna starkt stödde ett gränsvärde på 3/8 symtom för kriterium C, och att en varaktighet på 12 månader efter dödsfallet var nödvändig för att diagnosen skulle kunna ställas.
Etiska frågor
De drabbade oroar sig redan för sin psykiska hälsa och Dyregrovs forskning tyder på att de och deras familjer, långt ifrån att bli upprörda av en psykiatrisk diagnos, blir lugnade av att de har ett känt tillstånd som det går att behandla och att de inte är psykotiska (”blir galna”). Enligt min åsikt uppväger privilegierna i samband med diagnos och behandling vanligtvis det stigma som alla psykiatriska diagnoser är behäftade med. Sjukdom kan också väcka sympati, och det är mindre troligt att familjerna avvisar eller dömer de drabbade för att de är ”svaga” eller ”beroende” än vad de gör för närvarande. Läkare är också mer benägna att intressera sig för patienten och, på de många områden där det inte finns några lämpliga tjänster för anhöriga, att se till att sådana inrättas. Om PTSD är något att gå efter kommer införandet av PGD i DSM att locka till sig mycket mer forskning än vad som hittills har skett och se till att eventuella svagheter i diagnoskriterierna förbättras.
DSM-5 inkluderar SAD som en störning under barndomen och i vuxen ålder. Min egen forskning om förhållandet mellan osäkra anknytningar och reaktioner på förlust, särskilt de som leder till hämmad och långvarig sorg, visade sig vara mycket relevant för förståelsen av komplikationer i samband med dödsfall. Jag visade att det fanns ett samband mellan separationsångest i barndomen och långvarig sorg i vuxen ålder, vilket bekräftades av Vanderwerker m.fl. Detta ger oss ännu en förklaring till PGD och ytterligare en möjlighet att få behandling för de fall av PGD som uppstår till följd av SAD. Det verkar vara sunt förnuft att erkänna att döden orsakar separation och även att erkänna att separation genom döden är en av de många orsakerna till problem i sorgearbetet.
Behandlingar
DSM handlar endast om diagnos och inte om behandling. Den riktar sig i första hand till läkare som nu kan uppmuntras att förbättra sin vård av sörjande personer, att utveckla behandlingsmetoder och att arbeta närmare med icke-medicinska vårdgivare.
Nyare behandlingar för PGD som har klarat testet av studier med slumpmässig tilldelning är bland annat Shear K, et al. , Boelen, et al. , och Rosner, et al. . Shears terapi omfattar en introduktionsfas under vilken terapeuten ger information om normal och komplicerad sorg och beskriver den dubbla processmodellen. I den mellersta fasen undersöktes båda inriktningarna och övningar genomfördes, bland annat ”återbesöksövningar” där patienten berättade historien om den förlorade personens död och relaterade den till graden av ångest. Dessa övningar spelades in på band och spelades upp mellan sessionerna. Förlustorienteringen togs också upp under dessa sessioner, i form av imaginära samtal med den döda personen, där syftet var att framkalla positiva känslor. Man tog itu med den återupprättande inriktningen genom att uppmuntra patienten att sätta upp mål och hitta sätt att arbeta för att uppnå dem. I slutfasen granskades framstegen, resultaten bekräftades och man kom överens om ytterligare mål. Boelen, et al. använde kognitiv omstrukturering och exponeringsterapi och Rosner, et al. , en integrativ kognitiv beteendeterapi.