Abstract
I takt med att implantatbehandling blir allt vanligare i den dagliga praktiken är bevarande och förberedelse av tandlösa områden av central betydelse. Många gånger kanske implantatbehandling dock inte övervägs vid tiden för tandutdragningen och ytterligare åtgärder vidtas inte för att bevara den tandlösa platsen. Även om läkningsprocessen i extraktionsfickor har undersökts väl och benfyllning kan förväntas, finns det fall där det även när kliniker utför en grundlig debridering av fästena kan förekomma infiltration av bindvävnad i fästena. Detta fenomen, som kallas ”erratisk läkning”, kan vara förknippat med faktorer som leder till periimplantär sjukdom och bör hanteras och behandlas på lämpligt sätt före kirurgisk implantatplacering. I denna fallrapport beskrivs den framgångsrika hanteringen av ett extraktionshål med erratisk läkning hos en 62-årig kaukasisk manlig patient med kronisk parodontit och resultaten av ett evidensbaserat behandlingsprotokoll som utfördes före implantatbehandling. Noggrann preoperativ analys och konstråle datortomografi kan hjälpa till att upptäcka tecken på försämrad läkning i framtida implantatplatser och förebygga kirurgiska komplikationer.
1. Introduktion
Under det senaste decenniet har den orala rehabiliteringen av helt eller delvis tandlösa patienter med tandimplantat blivit rutin i den dagliga kliniska praktiken. Implantaten placeras antingen i fästen efter utdragning av tänder, i fästen efter transplantation och läkning eller i helt läkt inhemskt ben. Egenskaperna och läkningsprocessen i extraktionsfickor har undersökts ingående i djurmodeller och i kliniska prövningar på människor. Dessa studier har omfattat kliniska och röntgenologiska dimensionsförändringar samt histologiska analyser . I en systematisk genomgång av den befintliga litteraturen bedömdes omfattningen av dimensionsförändringar för hårda och mjuka vävnader i alveolärkammen upp till 12 månader efter tandutdragning hos människor. Resultaten från studier av återinträde hos människor visar att 29-63 % horisontell benförlust och 11-22 % vertikal benförlust inträffar 6 månader efter tandutdragningen . Det finns nu belägg för att en behandling för att bevara alveolärkammen vid tidpunkten för tandutdragningen kan minimera graden av kammens krympning . Det är inte alla patienter som överväger eller planerar en framtida implantatbehandling i samband med tandutdragningen, så de kan avstå från alveolärkammarbevarande behandling. Detta kan i slutändan ha en effekt på kammens dimensionsförändring och läkningsprocessen efter extraktionen.
Sekvensen av cell- och vävnadsläkning efter tandutdragning hos människor börjar med att det bildas en blodpropp i foten; proppen ersätts sedan av granulationsvävnad, och därefter sker osteoidbildning . Histologisk utvärdering av extraktionsställen har främst undersökts med tänder utan patologiska egenskaper. I den dagliga praktiken är många extraherade tänder parodontalt eller endodontiskt påverkade eller extraheras från medicinskt utsatta individer. I vissa fall kan bindvävnadsinfiltration i tandfickan förekomma även när kirurgerna utför en grundlig debridering av tandfickorna. Vissa rapporter visar att bakteriell kontaminering under insättning av implantat och för tidig belastning, mikrofrakturer i benet och förekomsten av en befintlig inflammation (bakterier, inflammatoriska celler och/eller kvarvarande celler från en cysta eller ett granulom) är etiologiska faktorer för retrograd periimplantitis. Retrograd periimplantitis åtföljs ofta av symtom som smärta, ömhet, svullnad och/eller förekomst av en bihåla. De lämpliga behandlingsmetoderna för retrograd periimplantitis är fortfarande oklara . Kim et al. definierade ”erratisk läkning” som läkning där man finner fibrös ärrvävnad som upptar extraktionsstället i stället för ben efter 12 eller fler veckors läkning. Erratisk läkning är inte en sällsynt komplikation. I sin retrospektiva studie visade författarna att hos 5,71 % av de personer som fick extraktioner uppvisade 4,24 % av extraktionsställena någon grad av erratisk läkning . Lämplig behandling av extraktionsställen med erratisk läkning behövs före eller samtidigt med implantatkirurgisk behandling för att upprätthålla implantatets långsiktiga stabilitet. Syftet med denna artikel är att illustrera ett kliniskt fall och föreslå ett evidensbaserat behandlingsprotokoll för uttagsfickor med erratisk läkning före implantatplacering.
2. Fallpresentation
En 62-årig kaukasisk man hänvisades till Graduate Periodontics Clinic vid Indiana University School of Dentistry, Indianapolis, Indiana, USA, från en allmän tandläkarmottagning för parodontal behandling. Patienten rapporterade en historia av högt blodtryck, kranskärlsblockering med stentbyte 2006, osteoartrit och hyperlipidemi. Den kliniska undersökningen visade på ökade parodontala sonderingsdjup, upp till 6 mm, på de bakre tänderna. Tand nr 30 hade tidigare extraherats på grund av en kombinerad parodontisk-endodontisk lesion (figur 1). Röntgenundersökningen visade horisontell benförlust på de bakre tänderna. Den parodontala diagnosen var generaliserad mild kronisk parodontit med lokaliserad måttlig kronisk parodontit associerad med tänderna nr 2, 3, 14, 15, 18 och 19 . Patientens munhygien ansågs vara godtagbar. En O’Leary plackpoäng på 29 % registrerades vid det första besöket. De möjliga behandlingsåtgärderna för parodontit och den tandlösa kammen nr 30 förklarades för patienten. Dessa omfattade 1) instruktioner om munhygien, 2) icke-kirurgisk parodontalbehandling, 3) kirurgiskt ingrepp (resektiv benbehandling) runt de bakre tänderna och, efter god kontroll av patientens parodontala tillstånd, 4) ersättning av nr 30 med en tandimplantatstödd restaurering. Målet med den anti-infektiva behandlingen (icke-kirurgisk behandling) var att minska bakteriebelastningen och inflammationen. Patienten genomgick en parodontal underhållssession och fick individualiserade munhygieninstruktioner. Hans munhygien förbättrades och en O’Leary plackpoäng på 9 % noterades. Kort efter det parodontala underhållstillfället utfördes osseös resektiv kirurgi på UL-, LL- och UR-kvadranterna för att uppnå ett mindre sonderingsdjup och en bättre parodontal miljö för de bakre tänderna före implantatkirurgin på nr 30. Patienten valde att fullfölja implantatbehandlingen för #30 med en enkel implantatstödd krona (figur 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
Dagen för implantatplacering på #30 administrerades infiltration av 2 % lidokain med 1 : 100 000 epinefrin. Efter ett crestalt snitt över den tandlösa kammen på nr 30 och intrasulculara snitt längs distalytan på nr 29 och mesialytan på nr 31, reflekterades en fulltjock klaff. Efter reflektionen av klaffen noterades granulationsvävnad som fyllde det crestala området av extraktionshålan nr 30. De buckala och linguala väggarna i foten var intakta. Man försökte göra en grundlig debridering. Det var svårt att få tillgång till defektens botten på grund av defektens komplexa form. En liten mängd krestalben avlägsnades med ett höghastighetshandstycke och runda fräsar för att ge kirurgen tillgång till toppen av den beniga defekten. Granulationsvävnad avlägsnades från foten och lades fram för patologisk undersökning för att få en formell diagnos. Efter noggrann spolning med saltlösning transplanterades hydrerad frystorkad benallogent (FDBA: partikelstorlek 250 μm-1000 μm, Sunstar) i foten och täcktes med Bio-Gide (icke-korsbundet svinkollagenmembran, Geistlich). Primär stängning av platsen uppnåddes med enstaka avbrutna och horisontella madrasssuturer med 4-0 Cytoplast-suturmaterial (figur 3). Postoperativa instruktioner gavs och patienten ordinerades 500 mg amoxicillin som skulle tas tre gånger dagligen i en vecka. Han instruerades att skölja i 30 sekunder två gånger dagligen med 0,12 % klorhexidin-glukonat i två veckor. Suturerna avlägsnades 2 veckor efter det kirurgiska ingreppet. Platsen läkte händelselöst, och patologirapporten visade att vävnadsprovet uppvisade ödem tillsammans med ett intensivt lymfoplasmacytiskt infiltrat. Huvuddelen av provet bestod av tätt, hyaliniserat mineraliserat skräp. Diagnosen var kvarvarande kroniskt inflammerad granulationsvävnad med fibrös bindväv som ärrvävnad (figur 4).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(a)
(b)
Fem månader efter transplantationsförfarandet planerades implantatplacering. Den preoperativa periapikala röntgenbilden visade ökad bentäthet i plats nr 30. Efter ett crestalt snitt och en elevation av flappen i full tjocklek monterades en kirurgisk guide intraoralt och en osteotomi skapades enligt tillverkarens anvisningar. Ingen mjuk vävnad eller granulationsvävnad påträffades i osteotomiområdet. Ett Zimmer-implantat 4,7 × 11,5 (D × H) placerades med ett insättningsmoment på 35 N/cm (figur 5). En Osstell-enhet användes för att mäta stabiliteten, och en ISQ (Implant Stability Quotient) på 76 uppmättes från buccal och lingual position. Inga biverkningar noterades under osteointegrationsfasen. Ett skräddarsytt abutment och en guldgjuten krona levererades av en restaurerande tandläkare. Röntgenbilder och kliniska egenskaper visade på mjuk- och hårdvävnadsstabilitet ett år efter kronans leverans, utan några symtom eller röntgenologiska tecken på retrograd periimplantit (figur 6).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
Observationer av radiolucenser och förekomsten av fibrös ärrvävnad som upptar en extraktionshålan i stället för ben uteslöt placeringen av ett tandimplantat på den platsen. En retrospektiv studie belyste faktorer som potentiellt hindrar läkning i platser efter extraktion med hjälp av datortomografi. Denna studie visade att maxillära framtänder/kaniner uppvisade den lägsta prevalensen av oregelbunden läkning, medan mandibulära molarer uppvisade den högsta prevalensen. Resultaten av den multivariabla analysen visade att det var mer sannolikt att erratisk läkning förekom hos personer som är <60 år gamla (OR = 2,23), personer med högt blodtryck (OR = 2,37), molärplatser (OR = 4,91) och platser för utdragning av enstaka tänder (OR = 2,98). Denna fallrapport passar in i alla dessa förhållanden utom ålder .
I denna fallrapport var det buckala och linguala benet på patientens extraktionsställe intakt, och det fanns mer än 2 mm tjocklek på båda sidor. Dessutom var den tandlösa platsen fri från inflammation, vilket gjorde det möjligt för kirurgen att få en primär stängning. Primär stängning är en av nycklarna som möjliggör optimala resultat med styrd benregeneration. Wang och Boyapati beskrev dessa viktiga biologiska principer som ”PASS” för förutsägbar benregeneration: ”Primär sårförslutning” för att säkerställa ostörd och oavbruten sårläkning, ”Angiogenes” för att tillhandahålla nödvändig blodtillförsel och odifferentierade mesenkymala celler, ”Rumsunderhåll” för att underlätta tillräckligt utrymme för beninväxt och ”Sårets stabilitet” för att framkalla blodproppsbildning och en händelselös läkningsprocess. Detta fall uppfyllde dessa fyra faktorer vid tidpunkten för transplantationsförfarandet eftersom defektformen kunde begränsas och frisk mjuk vävnad fanns tillgänglig för att täcka defekten. Nästan 85 % av de extraktionsställen som läker oregelbundet uppvisar dock en förlust av en av eller båda de buckala och linguala väggarna . Om en defekt inte kan begränsas är det svårt att stabilisera såret, och det kan behövas ett mer styvt membran eller en mer styvare rymdhållare, t.ex. ett titanförstärkt membran eller ett titannät, för att förhindra att vävnaden kollapsar . Om en defekt inte kan inneslutas och det krävs en stor mängd benförstärkning för att utveckla implantatplatsen, föreslås dessutom placering av ett bentransplantatmaterial med långsam resorptionshastighet (Deproteinized Bovine Bone Minerals, DBBM, etc.) och applicering av tillväxtfaktorer. Nevins et al. använde rekombinant human platelet-derived growth factor BB (rh-PDGF-BB) för att regenerera stora alveolära extraktionsställen med tentingskruvar, DBBM och kollagenmembran . I denna fallserie behandlades åtta platser och alla platser läkte framgångsrikt med tecken på benliknande hårdvävnad som bekräftades histologiskt som vitalt ben runt de kvarvarande transplantatpartiklarna.
Då den oregelbundna läkningen av extraktionsstället i den här fallrapporten uppvisade tillräckligt med buccal-lingual kammdimension för att rymma ett implantatfäste planerade författarna implantatkirurgin med hjälp av avgjutningsmodeller och periapikala röntgenbilder. Den kirurgiska planen ändrades oväntat under den första operationen. Den kliniska upptäckten av granulering och ärrvävnad i extraktionshålan förklarades för patienten under operationen, och den kirurgiska planen ändrades. En noggrannare prekirurgisk undersökning, inklusive CBCT (cone beam computed tomography), bör dock utföras för att minimera risken för att ändra den kirurgiska planen. Upptäckten av erratisk läkning av extraktionslesioner före operation är fördelaktig för både patienter och kirurger för att kunna diskutera och skapa en heltäckande behandlingsplan som inkluderar varaktighet och kostnad för den behandling som behövs. American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR) har publicerat ett ställningstagande om CBCT för dental implantologi. AAOMR rekommenderar att tvärsnittsbilder används för bedömning av alla tandimplantatplatser och att CBCT är den bästa bildbehandlingsmetoden för att få fram denna information. Beslutet att utföra en CBCT-undersökning måste vara kliniskt motiverat och utföras baserat på professionell bedömning (dvs. klinikerns bedömning att en CBCT-bild potentiellt kommer att ge information som behövs för planering av protetisk behandling, val av implantat och/eller kirurgisk placering).
4. Slutsatser och praktisk implikation
Denna fallbeskrivning visar en framgångsrik behandling av erratisk läkning av ett extraktionsställe med styrd benregeneration. Denna behandling resulterade i oral rehabilitering av den tandlösa platsen med en tandimplantatstödd restaurering utan några komplikationer under ett år efter det att protesen levererades. Försämrade extraktionsställen kan behandlas på ett adekvat sätt om grundläggande biologiska principer, såsom ”PASS”-principerna, följs. Ytterligare radiografisk analys med CBCT för att upptäcka en lesion innan en kirurgisk klaff öppnas är dock mycket användbar för diagnos och behandlingsplanering.
Kompletterande intressen
Författarna deklarerar inga konkurrerande intressen relaterade till den här studien.
Acknowledgments
Författarna vill tacka Dr Susan Zunt (professor och ordförande, oral patologi, medicin & radiologi vid Indiana University School of Dentistry) för att hon tillhandahöll en oral patologisk diagnos och foton av histopatologiska bilder.