Abstract
Pe măsură ce terapia cu implanturi devine tot mai frecventă în practica zilnică, conservarea și pregătirea situsurilor edentate sunt esențiale. De multe ori, totuși, terapia cu implanturi poate să nu fie luată în considerare în momentul extracției dentare și nu se iau măsuri suplimentare pentru conservarea situsului edentat. Deși procesul de vindecare în alveolele de extracție a fost bine investigat și se poate aștepta o umplere osoasă, există cazuri în care, chiar și atunci când clinicienii efectuează o debridare temeinică a alveolelor, se poate produce o infiltrare de țesut conjunctiv în alveolă. Acest fenomen, cunoscut sub numele de „vindecare neregulată”, poate fi asociat cu factori care duc la boli periimplantare și ar trebui să fie gestionat și tratat în mod corespunzător înainte de plasarea chirurgicală a implantului. Acest raport de caz descrie gestionarea cu succes a unui alveole de extracție cu vindecare neregulată la un pacient de sex masculin caucazian în vârstă de 62 de ani cu parodontită cronică și rezultatele unui protocol de tratament bazat pe dovezi, efectuat înainte de terapia cu implanturi. O analiză preoperatorie atentă și imagistica prin tomografie computerizată cu fascicul conic pot ajuta la detectarea semnelor de vindecare deficitară în viitoarele situsuri de implantare și la prevenirea complicațiilor chirurgicale.
1. Introducere
În ultimul deceniu, reabilitarea orală a pacienților complet sau parțial edentați cu implanturi dentare a devenit o rutină în practica clinică de zi cu zi. Implanturile sunt plasate fie în alveole după extracția dinților, fie în alveole după grefare și vindecare, fie în osul nativ complet vindecat. Caracteristicile și progresia vindecării în alveolele de extracție au fost investigate pe larg în modele animale și în studii clinice la om . Aceste studii au inclus modificări dimensionale clinice și radiografice, precum și analize histologice . O analiză sistematică a literaturii existente a evaluat amploarea modificărilor dimensionale pentru țesuturile dure și moi ale crestei alveolare până la 12 luni după extracția dentară la om. Rezultatele studiilor de reintrare la om arată că 29-63% pierdere osoasă orizontală și 11-22% pierdere osoasă verticală au loc la 6 luni după extracția dentară . Dovezile actuale indică faptul că tratamentul de conservare a crestei alveolare în momentul extracției poate minimiza gradul de contracție a dimensiunilor crestei . Nu toți pacienții iau în considerare sau plănuiesc o viitoare terapie cu implanturi în momentul extracțiilor, astfel încât aceștia pot renunța la procedura de conservare a crestei alveolare. Acest lucru poate avea, în cele din urmă, un efect asupra modificării dimensiunii crestei și asupra procesului de vindecare după extracție.
Secvența de vindecare celulară și tisulară după extracția dentară la om începe cu formarea unui cheag de sânge în interiorul alveolei; cheagul este apoi înlocuit de țesut de granulație și, ulterior, are loc formarea osteoidului . Evaluarea histologică a situsurilor de extracție a fost investigată în principal cu dinți lipsiți de caracteristici patologice. În practica de zi cu zi, mulți dinți extrași sunt implicați parodontal sau endodontic sau sunt extrași de la persoane compromise din punct de vedere medical. În unele cazuri, chiar și atunci când chirurgii efectuează o debridare minuțioasă a alveolelor, se poate produce o infiltrare de țesut conjunctiv în alveolă . Unele rapoarte au arătat că contaminarea bacteriană în timpul inserției implantului și încărcarea prematură, microfracturarea osului și prezența unei inflamații preexistente (bacterii, celule inflamatorii și/sau celule rămase dintr-un chist sau granulom) sunt factorii etiologici ai peri-implantitei retrograde. Peri-implantita retrogradă este adesea însoțită de simptome de durere, sensibilitate, umflături și/sau de prezența unui tract sinusal. Metodele de tratament adecvate pentru peri-implantita retrogradă sunt încă neclare . Kim et al. au definit „vindecarea neregulată” ca fiind o vindecare în care se găsește țesut cicatricial fibros care ocupă locul extracției mai degrabă decât osul după 12 sau mai multe săptămâni de vindecare. Vindecarea irațională nu este o complicație rară. În studiul lor retrospectiv, autorii au arătat că, la 5,71% dintre subiecții care au beneficiat de extracții, 4,24% dintre situsurile de extracție au demonstrat un anumit grad de situsuri de vindecare neregulată . Un tratament adecvat pentru situsurile de extracție cu vindecare neregulată este necesar înainte sau în același timp cu terapia chirurgicală a implantului pentru a menține stabilitatea pe termen lung a implantului. Scopul acestei lucrări este de a ilustra un caz clinic și de a sugera un protocol de tratament bazat pe dovezi pentru alveolele cu vindecare neregulată înainte de plasarea implantului.
2. Prezentarea cazului
Un bărbat caucazian în vârstă de 62 de ani a fost trimis la Clinica de parodontologie pentru absolvenți de la Indiana University School of Dentistry, Indianapolis, Indiana, SUA, de la cabinetul unui dentist generalist pentru tratament parodontal. Pacientul a raportat antecedente de hipertensiune arterială, obstrucție coronariană cu înlocuirea unui stent în 2006, osteoartrită și hiperlipidemie. Examenul clinic a demonstrat adâncimi de sondaj parodontal crescute, de până la 6 mm, pe dinții posteriori. Dintele nr. 30 fusese extras anterior din cauza unei leziuni parodontice-endodontice combinate (figura 1). Examenul radiografic a evidențiat o pierdere osoasă orizontală pe dinții posteriori. Diagnosticul parodontal a fost parodontită cronică ușoară generalizată cu parodontită cronică moderată localizată, asociată cu dinții nr. 2, 3, 14, 15, 18 și 19 . Igiena orală a pacientului a fost considerată a fi acceptabilă. La programarea inițială a fost înregistrat un scor de placă O’Leary de 29%. Pacientului i s-au explicat posibilele intervenții terapeutice pentru parodontită și creasta edentată nr. 30. Acestea au inclus (1) instrucțiuni de igienă orală, (2) terapie parodontală nechirurgicală, (3) intervenție chirurgicală (tratament osos rezectiv) în jurul dinților posteriori și, în urma unui bun control al stării parodontale a pacientului, (4) înlocuirea dintelui #30 cu o restaurație susținută de implant dentar. Scopul terapiei antiinfecțioase (terapie nechirurgicală) a fost acela de a reduce încărcătura bacteriană și inflamația. Pacientul a fost supus unei ședințe de întreținere parodontală și a primit instrucțiuni individualizate de igienă orală. Igiena sa orală s-a îmbunătățit și s-a observat un scor al plăcii O’Leary de 9%. La scurt timp după ședința de întreținere parodontală, a fost efectuată o intervenție chirurgicală de rezecție osoasă pe cadranele UL, LL și UR pentru a obține o adâncime de sondare mai mică și un mediu parodontal mai bun pentru dinții posteriori înainte de intervenția chirurgicală de implantare pe nr. 30. Pacientul a ales să urmeze terapia implantologică pentru #30 cu o coroană unică susținută de implant (Figura 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
În ziua plasării implantului pe nr. 30, s-a administrat o infiltrație de lidocaină 2% cu 1 : 100.000 epinefrină. După o incizie crestală peste creasta edentată a lui #30 și incizii intrasulculare de-a lungul suprafeței distale a lui #29 și a suprafeței meziale a lui #31, a fost reflectat un lambou de grosime totală. După reflectarea lamboului, s-a observat că țesutul de granulație a umplut zona crestală a alveolei de extracție #30. Pereții bucal și lingual al alveolei erau intacți. S-a încercat o debridare amănunțită. Obținerea accesului la partea inferioară a defectului a fost dificilă din cauza complexității formei defectului. O cantitate mică de os crestal a fost îndepărtată cu o piesă de mână de mare viteză și freze rotunde pentru a permite accesul chirurgului la vârful defectului osos. Țesutul de granulație a fost îndepărtat din alveolă și a fost supus unei examinări patologice pentru a obține un diagnostic oficial. În urma unei irigări amănunțite cu soluție salină, alogrefă osoasă liofilizată hidratată (FDBA: dimensiunea particulelor 250 μm-1000 μm, Sunstar) a fost grefată în alveolă și acoperită cu Bio-Gide (membrană de colagen porcin nelegat încrucișat, Geistlich). Închiderea primară a situsului a fost obținută cu suturi simple întrerupte și saltele orizontale, folosind material de sutură 4-0 Cytoplast (Figura 3). S-au dat instrucțiuni postoperatorii, iar pacientului i s-au prescris 500 mg de amoxicilină, care trebuie administrată de trei ori pe zi timp de o săptămână. A fost instruit să se clătească timp de 30 de secunde de două ori pe zi cu gluconat de clorhexidină 0,12% timp de 2 săptămâni. Suturile au fost îndepărtate la 2 săptămâni după intervenția chirurgicală. Sediul s-a vindecat fără evenimente, iar raportul de patologie a arătat că proba de țesut prezenta edem împreună cu un infiltrat limfoplasmacitic intens. Cea mai mare parte a specimenului era formată din resturi mineralizate dense și hialinizate. Diagnosticul pus a fost de țesut de granulație rezidual inflamat cronic cu țesut cicatricial conjunctiv fibros (figura 4).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(a)
(b)
La cinci luni după procedura de grefare, a fost planificată plasarea implantului. Radiografia periapicală preoperatorie a arătat o densitate osoasă crescută în locul #30. În urma unei incizii crestale și a ridicării unui lambou de grosime totală, a fost montat intraoral un ghid chirurgical și a fost creată o osteotomie conform instrucțiunilor producătorului. Nu s-a găsit țesut moale sau țesut de granulație în interiorul locului osteotomiei. Un implant Zimmer 4,7 × 11,5 (D × H) a fost plasat cu un cuplu de inserție de 35 N/cm (figura 5). Un dispozitiv Osstell a fost utilizat pentru a măsura stabilitatea, iar un ISQ (Implant Stability Quotient) de 76 a fost măsurat din pozițiile bucală și linguală. Nu au fost observate evenimente adverse în timpul fazei de osteointegrare. Un abutment personalizat și o coroană turnată din aur au fost livrate de un dentist restaurator. Radiografia și caracteristicile clinice au arătat stabilitatea țesuturilor moi și dure la un an de la livrarea coroanei, fără simptome sau dovezi radiografice de periimplantită retrogradă (Figura 6).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(b)
(a)
(b)
3. Discuție
Observațiile de radiolucențe și prezența țesutului cicatricial fibros care ocupă un alveolă de extracție mai degrabă decât osul au împiedicat plasarea unui implant dentar în acel loc. Un studiu retrospectiv a elucidat cu ajutorul tomografiei computerizate factorii care pot împiedica vindecarea în situsurile post-extracție. Acest studiu a arătat că siturile incisivilor/caninilor maxilari au prezentat cea mai mică prevalență a vindecării neregulate, în timp ce siturile molarilor mandibulari au avut cea mai mare prevalență. Rezultatele analizei multivariabile au indicat că vindecarea neregulată a fost mai probabil să apară la subiecții care au <60 de ani (OR = 2,23), la subiecții cu hipertensiune arterială (OR = 2,37), la siturile molare (OR = 4,91) și la siturile de extracție a unui singur dinte (OR = 2,98). Acest raport de caz se încadrează în toate aceste condiții, cu excepția vârstei .
În acest raport de caz, osul bucal și lingual al locului de extracție al pacientului era intact și exista o grosime mai mare de 2 mm pe ambele părți. În plus, situl edentat era lipsit de inflamație, ceea ce a permis chirurgului să obțină închiderea primară. Închiderea primară este una dintre cheile care permite obținerea unor rezultate optime cu regenerarea osoasă ghidată. Wang și Boyapati au descris aceste principii biologice majore ca fiind „PASS” pentru o regenerare osoasă predictibilă: „Închiderea primară a plăgii” pentru a asigura o vindecare netulburată și neîntreruptă a plăgii, „Angiogeneza” pentru a asigura aportul de sânge necesar și celule mezenchimale nediferențiate, „Menținerea spațiului” pentru a facilita un spațiu adecvat pentru creșterea osoasă și „Stabilitatea plăgii” pentru a induce formarea de cheaguri de sânge și un proces de vindecare fără evenimente. Acest caz îndeplinea acești patru factori în momentul procedurii de grefare, deoarece forma defectului era controlabilă și era disponibil țesut moale sănătos pentru a acoperi defectul. Cu toate acestea, aproape 85% dintre locurile de extracție cu vindecare neregulată au prezentat pierderea unuia sau a ambilor pereți bucal și lingual . În cazul în care un defect nu poate fi conținut, este dificil de stabilizat rana și poate fi necesară o membrană mai rigidă sau un dispozitiv de menținere a spațiului, cum ar fi o membrană ranforsată cu titan sau o plasă de titan, pentru a preveni colapsul țesuturilor . Mai mult decât atât, dacă un defect nu poate fi reținut și este necesară o cantitate mare de augmentare osoasă pentru a dezvolta locul implantului, se sugerează plasarea unui material de grefă osoasă cu o rată de resorbție lentă (Deproteinized Bovine Bone Minerals, DBBM, etc.) și aplicarea de factori de creștere. Nevins și colab. au utilizat factorul de creștere recombinant uman derivat din trombocite BB (rh-PDGF-BB) pentru a regenera situsurile mari de extracție alveolară cu șuruburi de fixare în cort, DBBM și membrane de colagen . În această serie de cazuri, au fost tratate opt situsuri și toate situsurile s-au vindecat cu succes, cu dovezi de țesut dur asemănător osului, care a fost confirmat histologic ca os vital în jurul particulelor de grefă rămase.
Din moment ce situl de extracție cu vindecare neregulată din acest raport de caz a prezentat o dimensiune suficientă a crestei buco-linguale pentru a găzdui un dispozitiv de fixare a implantului, autorii au planificat intervenția chirurgicală de implantare folosind modele turnate și radiografii periapicale. Planul chirurgical s-a schimbat în mod neașteptat în timpul primei intervenții chirurgicale. Descoperirea clinică a granulației și a țesutului cicatricial în alveolele de extracție a fost explicată pacientului în timpul operației, iar planul chirurgical a fost schimbat. Cu toate acestea, ar trebui efectuată o examinare preoperatorie mai atentă, inclusiv o tomografie computerizată cu fascicul conic (CBCT), pentru a minimiza riscul de modificare a planului chirurgical. Detectarea leziunilor de extracție cu vindecare neregulată înainte de intervenția chirurgicală este benefică atât pentru pacienți, cât și pentru chirurgi, pentru a discuta și a crea un plan de tratament cuprinzător care să includă durata și costul tratamentului necesar. Academia Americană de Radiologie Orală și Maxilo-Facială (AAOMR) a publicat o declarație de poziție cu privire la CBCT pentru implantologia dentară. AAOMR recomandă ca imagistica transversală să fie utilizată pentru evaluarea tuturor site-urilor de implanturi dentare și ca CBCT să fie metoda imagistică de alegere pentru obținerea acestor informații . Decizia de a efectua o examinare CBCT trebuie să fie justificată din punct de vedere clinic și realizată pe baza raționamentului profesional (de exemplu, raționamentul clinicianului că o imagine CBCT va oferi potențial informații necesare pentru planificarea tratamentului protetic, selectarea implantului și/sau plasarea chirurgicală).
4. Concluzii și implicații practice
Acest raport de caz demonstrează tratamentul cu succes al vindecării neregulate a unui situs de extracție cu regenerare osoasă ghidată. Această terapie a dus la reabilitarea orală a situsului edentat cu o restaurare susținută de un implant dentar, fără complicații timp de un an de la livrarea protezei. Locurile de extracție deteriorate pot fi tratate în mod adecvat dacă sunt respectate principiile de bază ale biologiei, cum ar fi principiile „PASS”. Cu toate acestea, o analiză radiografică suplimentară cu CBCT pentru a detecta o leziune înainte de deschiderea unui lambou chirurgical este extrem de utilă pentru diagnosticare și planificarea tratamentului.
Interesele concurente
Autorii declară că nu au interese concurente legate de acest studiu.
Recunoștințe
Autorii doresc să mulțumească Dr. Susan Zunt (profesor și președinte, Patologie orală, Medicină & Radiologie la Indiana University School of Dentistry) pentru că a furnizat un diagnostic de patologie orală și fotografii ale imaginilor histopatologice.
.