3. Discussão
O uso do PRP em medicina é muito comum. O número de ensaios controlados aleatorizados que provam a sua eficácia está a aumentar. Alguns autores relataram eventos adversos relacionados ao tratamento, mas o número de artigos descrevendo efeitos colaterais adversos do tratamento com PRP é muito limitado. Bielecki et al descreveram um efeito colateral induzido pela combinação de um aloenxerto ósseo desmineralizado liofilizado e plasma rico em leucócitos e plaquetas (L-PRP) durante o tratamento de grandes quistos ósseos. Apresentou em estudo clínico de acompanhamento de 4 anos a influência do gel L-PRP na cicatrização de grandes quistos ósseos solitários em 6 pacientes. Embora investigações recentes tenham confirmado as propriedades osteo-indutoras do gel de L-PRP in vitro, mostrou que a mistura de aloenxertos e gel de L-PRP no tratamento de lesões císticas grandes não é eficiente e pode induzir reacções locais desconhecidas entre eles, causando a destruição completa do enxerto ósseo.
Driver et al. com um estudo clínico multicêntrico avaliaram a segurança e eficácia do gel plasmático autólogo rico em plaquetas para o tratamento de úlceras não cicatrizantes do pé diabético em 129 casos. O estudo mostrou um aumento no nitrogênio uréico sanguíneo no grupo controle, e um aumento no tempo de trombina ou no tempo de tromboplastina parcial ativada foi observado em ambos os grupos de tratamento (PRP e controle). Senet et al no estudo sobre o efeito biológico local das plaquetas autólogas utilizadas como terapia adjuvante para úlceras venosas crônicas de perna relataram 2 pacientes com dermatite (um em cada grupo de tratamento), um paciente desenvolveu uma infecção em uma úlcera existente e um paciente teve tromboflebite (ambos no grupo PRP). Em geral, todos os estudos concordaram que não houve complicações relacionadas ao tratamento per se.
No nosso caso a reação alérgica apareceu logo após a injeção de PRP.
Embora resultados negativos de testes cutâneos com para alimentos e alergênios inalados, pode-se suspeitar de reação de hipersensibilidade tipo I devido ao tempo de reação, níveis séricos elevados de IgE e resultado positivo do teste intradérmico com citrato de cálcio. Neste caso, o citrato de cálcio deve ser contabilizado como tendo ocorrido. A reacção de hipersensibilidade de tipo I é um resultado da estimulação pelo mastócito sensibilizado com IgE alergénico. Os mastócitos libertam mediadores que causam reacções inflamatórias típicas da hipersensibilidade de tipo I. Também é conhecido que os mastócitos liberam um número de citocinas.
Existem muitos sistemas para a obtenção de plasma rico em plaquetas. Muitas publicações comparando esses sistemas em termos de volume plasmático, glóbulos brancos, contagem de glóbulos vermelhos e concentrações de fatores de crescimento como fatores de crescimento derivados de plaquetas, fator de crescimento transformador beta-1 (TGF-β1) e fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) foram escritas. Embora haja falta de dados sobre os anticoagulantes usados nesses kits de preparação e sua influência na amostra plasmática.
Anticoagulantes mais populares que são aplicados são heparina, citrato, citrato ácido dextrose (ACD) e citrato teofilina-adenosina-dipiridamol (CTAD). A heparina é um polianion glicosaminoglicano altamente sulfatado que foi isolado do fígado bovino pela primeira vez em 1916, é amplamente utilizado como anticoagulante injetável. É um fator natural na prevenção da coagulação do sangue nos vasos sanguíneos, atuando como um freio em todas as fases, principalmente na fase de transição da protrombina para a trombina e seu efeito sobre o fibrinogênio. A heparina ativa o antitrombina – o fator derivado do plasma que inibe a ação da trombina. A heparina é eficiente e instantânea em sua anticoagulação, bastante segura e barata para que a heparina possa ser administrada com facilidade aos pacientes. O citrato (citrato de sódio) foi relatado pela primeira vez como anticoagulante para hemodiálise na década de 1960 por Morita et al. e como anticoagulante regional alternativo em pacientes em curso de CRRT (terapia de substituição renal contínua) em 1990 por Metha et al. O citrato proporciona uma anticoagulação regional praticamente restrita ao circuito extracorpóreo, onde atua quelatando o cálcio ionizado. A anticoagulação dos citratos não aumenta o risco de sangramento do paciente como a heparina. O citrato ácido dextrose é uma solução de ácido cítrico, citrato de sódio e dextrose em água. É usado principalmente como anticoagulante para preservar amostras de sangue necessárias para a tipagem tecidual, também é usado durante procedimentos como plasmaférese em vez de heparina. Existem 2 tipos de soluções de ACD, solução A e B. O ACD é usado como anticoagulante no processamento de sangue extracorpóreo com sistemas autólogos de PRP na produção de PRP. Os anticoagulantes à base de citrato previnem a coagulação do sangue em virtude da capacidade do íon citrato de quelatar o cálcio ionizado presente no sangue para formar um complexo não ionizado de citrato de cálcio. Para o conhecimento dos autores, não há estudos sobre o citrato de cálcio como alergênio.
Inibidores específicos da função plaquetária foram adicionados aos anticoagulantes na tentativa de minimizar a ativação pré-analítica in vitro. Um exemplo desta estratégia inclui citrato, teofilina, adenosina e CTAD. A teofilina e o dipiridamol inibem a actividade da fosfodiesterase cAMP, e a adenosina estimula a adeniliclase da membrana. O consequente aumento no AMPc plaquetário e a inibição das respostas mediadas por Ca2+ levam a uma redução na activação plaquetária.
Realizaram-se poucos estudos para investigar o efeito dos anticoagulantes no plasma rico em plaquetas. Lei et al mostraram que o ACD e o CTAD eram superiores à heparina e citrato na manutenção da integridade das estruturas plaquetárias e na prevenção da ativação espontânea plaquetária. O ACD-PRP e o CTAD-PRP liberaram mais TGF-beta1 e aumentaram significativamente a proliferação de células estromais da medula humana em relação à heparina-PRP e citrato-PRP. Em outra tese, Giraldo et al. descobriram que os anticoagulantes não influenciaram significativamente a contagem de células ou concentrações de fatores de crescimento em PRP eqüino. Entretanto, o autor afirmou que o ACD-B foi o pior anticoagulante avaliado.