Abstract
As As implant therapy becomes more commonplace in daily practice, preservation and preparation of edentulous sites are key. Jednak w wielu przypadkach leczenie implantologiczne nie jest brane pod uwagę w momencie ekstrakcji zęba i nie podejmuje się dodatkowych działań w celu zachowania bezzębnego miejsca. Chociaż proces gojenia w gniazdach poekstrakcyjnych został dobrze zbadany i można spodziewać się wypełnienia kości, istnieją przypadki, w których nawet po dokładnym oczyszczeniu gniazd, może dojść do infiltracji tkanki łącznej do wnętrza gniazda. Zjawisko to, znane jako „erratic healing”, może być związane z czynnikami prowadzącymi do choroby okołoimplantowej i powinno być odpowiednio zarządzane i leczone przed chirurgicznym wszczepieniem implantu. W niniejszym opisie przypadku opisano skuteczne postępowanie z błędnie gojącym się gniazdem ekstrakcyjnym u 62-letniego mężczyzny rasy kaukaskiej z przewlekłym zapaleniem przyzębia oraz wyniki protokołu leczenia opartego na dowodach naukowych, przeprowadzonego przed leczeniem implantologicznym. Dokładna analiza przedoperacyjna i obrazowanie metodą tomografii komputerowej wiązki stożkowej może pomóc w wykryciu oznak zaburzonego gojenia w przyszłych miejscach wszczepienia implantów i zapobiec powikłaniom chirurgicznym.
1. Wprowadzenie
W ciągu ostatniej dekady rehabilitacja jamy ustnej pacjentów z całkowitą lub częściową bezzębnością za pomocą implantów stomatologicznych stała się rutynowym postępowaniem w codziennej praktyce klinicznej. Implanty umieszcza się w gniazdach po usunięciu zębów, w gniazdach po przeszczepie i wygojeniu lub w całkowicie wygojonej kości rodzimej. Charakterystyka i postęp gojenia w gniazdach poekstrakcyjnych były szeroko badane na modelach zwierzęcych oraz w badaniach klinicznych na ludziach. Badania te obejmowały kliniczne i radiograficzne zmiany wymiarów, jak również analizy histologiczne. W systematycznym przeglądzie istniejącego piśmiennictwa oceniano wielkość zmian wymiarowych dla twardych i miękkich tkanek grzbietu wyrostka zębodołowego do 12 miesięcy po usunięciu zęba u ludzi. Wyniki badań ponownych u ludzi wskazują, że po 6 miesiącach od usunięcia zęba dochodzi do utraty 29-63% kości w płaszczyźnie poziomej i 11-22% w płaszczyźnie pionowej. Obecne dowody wskazują, że leczenie zachowujące grzbiet wyrostka zębodołowego w momencie ekstrakcji może zminimalizować stopień kurczenia się wymiarów grzbietu. Nie wszyscy pacjenci biorą pod uwagę lub planują przyszłe leczenie implantologiczne w momencie ekstrakcji, dlatego też mogą zrezygnować z zabiegu ochrony grzbietu wyrostka zębodołowego. To z kolei może mieć wpływ na zmianę wymiarów grzbietu i proces gojenia po ekstrakcji.
Sekwencja gojenia komórkowego i tkankowego po ekstrakcji zęba u ludzi rozpoczyna się od utworzenia skrzepu krwi w obrębie zębodołu; skrzep jest następnie zastępowany przez tkankę ziarninową, a następnie dochodzi do tworzenia osteoidu. Ocena histologiczna miejsc ekstrakcji była badana głównie w przypadku zębów pozbawionych cech patologicznych. W codziennej praktyce wiele usuniętych zębów jest zajętych periodontologicznie lub endodontycznie, lub też są one usuwane u osób w ciężkim stanie medycznym. W niektórych przypadkach, nawet gdy chirurdzy wykonują dokładne oczyszczenie gniazd, może dojść do infiltracji tkanki łącznej do wnętrza gniazda. Niektóre doniesienia wskazują, że czynnikami etiologicznymi retrograde peri-implantitis są: kontaminacja bakteryjna podczas wprowadzania implantu i przedwczesnego obciążenia, mikrozłamania kości oraz obecność istniejącego wcześniej stanu zapalnego (bakterie, komórki zapalne i/lub komórki pozostałe z torbieli lub ziarniniaka). Retrograde peri-implantitis często towarzyszą objawy w postaci bólu, tkliwości, obrzęku i/lub obecności przewodu zatokowego. Właściwe metody leczenia retrograde peri-implantitis są nadal niejasne. Kim i wsp. zdefiniowali „erratyczne gojenie” jako gojenie, w którym po 12 lub więcej tygodniach gojenia stwierdza się obecność włóknistej tkanki bliznowatej zajmującej miejsce ekstrakcji zamiast kości. Nieregularne gojenie nie jest rzadkim powikłaniem. W swoim retrospektywnym badaniu autorzy wykazali, że u 5,71% osób poddanych ekstrakcjom, 4,24% miejsc ekstrakcji wykazywało pewien stopień błędnego gojenia. Odpowiednie leczenie miejsc ekstrakcji z nieregularnym gojeniem jest konieczne przed lub w trakcie chirurgicznego leczenia implantologicznego w celu utrzymania długoterminowej stabilności implantu. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie przypadku klinicznego i zaproponowanie protokołu leczenia opartego na dowodach naukowych w przypadku gniazd z nieregularnym gojeniem przed wszczepieniem implantu.
2. Prezentacja przypadku
62-letni mężczyzna rasy kaukaskiej został skierowany do Graduate Periodontics Clinic w Indiana University School of Dentistry, Indianapolis, Indiana, USA, z gabinetu stomatologa ogólnego w celu leczenia periodontologicznego. W wywiadzie stwierdzono nadciśnienie tętnicze, zator tętnicy wieńcowej z wymianą stentu w 2006 roku, chorobę zwyrodnieniową stawów oraz hiperlipidemię. Badanie kliniczne wykazało zwiększoną głębokość sondowania przyzębia, do 6 mm, na zębach bocznych. Ząb nr 30 został wcześniej usunięty z powodu połączonej zmiany periodontologiczno-endodontycznej (ryc. 1). Badanie radiologiczne wykazało poziomą utratę kości na zębach tylnych. Diagnoza periodontologiczna obejmowała uogólnione łagodne przewlekłe zapalenie przyzębia z umiejscowionym umiarkowanym przewlekłym zapaleniem przyzębia związanym z zębami #2, 3, 14, 15, 18 i 19. Higienę jamy ustnej pacjenta uznano za akceptowalną. Podczas pierwszej wizyty odnotowano wskaźnik płytki nazębnej O’Leary’ego wynoszący 29%. Pacjentowi wyjaśniono możliwe interwencje lecznicze w przypadku zapalenia przyzębia i bezzębnego brzegu #30. Należały do nich: (1) instruktaż higieny jamy ustnej, (2) niechirurgiczne leczenie periodontologiczne, (3) interwencja chirurgiczna (resekcyjne leczenie kostne) wokół zębów bocznych oraz, po uzyskaniu dobrej kontroli stanu przyzębia, (4) zastąpienie zęba #30 uzupełnieniem opartym na implantach. Celem terapii przeciwinfekcyjnej (leczenie niechirurgiczne) była redukcja obciążenia bakteryjnego i stanu zapalnego. Pacjent przeszedł sesję konserwacji przyzębia i otrzymał zindywidualizowane instrukcje higieny jamy ustnej. Jego higiena jamy ustnej uległa poprawie, a wynik płytki nazębnej wg O’Leary’ego wyniósł 9%. Wkrótce po wizycie kontrolnej przeprowadzono resekcję tkanki kostnej w kwadrantach UL, LL i UR w celu uzyskania płytszej głębokości sondowania i lepszego środowiska przyzębia dla zębów bocznych przed zabiegiem wszczepienia implantu nr 30. Pacjentka zdecydowała się na leczenie implantologiczne zęba #30 z pojedynczą koroną wspartą na implancie (Rycina 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
W dniu wszczepienia implantu #30 podano infiltrację 2% lidokainy z epinefryną w stężeniu 1 : 100 000. Po wykonaniu nacięcia grzebieniastego nad bezzębnym grzbietem #30 oraz nacięć śródkostnych wzdłuż dystalnej powierzchni #29 i mezjalnej powierzchni #31, wykonano odbicie płata pełnej grubości. Po odbiciu płata zauważono tkankę ziarninującą wypełniającą powierzchnię grzbietową panewki ekstrakcyjnej #30. Ściany policzkowe i językowe panewki były nienaruszone. Podjęto próbę dokładnego debridementu. Uzyskanie dostępu do dna ubytku było trudne ze względu na skomplikowany kształt ubytku. Usunięto niewielką ilość kości grzebieniastej przy użyciu kątnicy o dużej prędkości obrotowej i okrągłych wierteł, aby umożliwić chirurgowi dostęp do wierzchołka ubytku kostnego. Tkanka ziarninowa została usunięta z panewki i przekazana do badania patologicznego w celu uzyskania formalnej diagnozy. Po dokładnym przepłukaniu solą fizjologiczną do panewki wszczepiono uwodniony liofilizowany alloprzeszczep kostny (FDBA: wielkość cząsteczek 250 μm-1000 μm, Sunstar) i pokryto go Bio-Gide (nieusieciowana błona z kolagenu świńskiego, Geistlich). Pierwotne zamknięcie miejsca zabiegu uzyskano za pomocą pojedynczych szwów przerywanych i poziomych szwów materacowych, używając materiału szewnego 4-0 Cytoplast (Ryc. 3). Po zabiegu pacjent otrzymał zalecenie przyjmowania amoksycyliny w dawce 500 mg trzy razy dziennie przez 1 tydzień. Zalecono płukanie przez 30 sekund dwa razy dziennie 0,12% glukonianem chlorheksydyny przez 2 tygodnie. Szwy usunięto po 2 tygodniach od zabiegu operacyjnego. Miejsce gojenia przebiegało bez zmian, a raport patologiczny wykazał, że próbka tkanki wykazywała obrzęk wraz z intensywnym naciekiem limfoplazmocytarnym. Większa część próbki składała się z gęstych, zmineralizowanych, hialinizowanych resztek. Postawiono diagnozę: resztkowa przewlekle zapalna tkanka ziarninowa z włóknistą łącznotkankową tkanką bliznowatą (ryc. 4).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(a)
(b)
Pięć miesięcy po zabiegu przeszczepu zaplanowano wszczepienie implantu. Przedoperacyjne zdjęcie radiologiczne okolicy okołowierzchołkowej wykazało zwiększoną gęstość kości w miejscu #30. Po wykonaniu nacięcia grzebieniastego i podniesieniu płata pełnej grubości, prowadnicę chirurgiczną zamocowano wewnątrzustnie i wykonano osteotomię zgodnie z instrukcjami producenta. W miejscu osteotomii nie znaleziono tkanki miękkiej ani tkanki ziarninowej. Wprowadzono implant Zimmer 4,7 × 11,5 (D × H) z momentem obrotowym 35 N/cm (Ryc. 5). Do pomiaru stabilności użyto urządzenia Osstell, a wskaźnik ISQ (Implant Stability Quotient) wynoszący 76 został zmierzony z pozycji policzkowej i językowej. Podczas fazy osteointegracji nie odnotowano żadnych zdarzeń niepożądanych. Wykonany na zamówienie łącznik i korona z odlewu złota zostały dostarczone przez stomatologa odtwórcę. Zdjęcia radiologiczne i obraz kliniczny wykazały stabilność tkanek miękkich i twardych po roku od wykonania korony, bez objawów i radiograficznych dowodów wstecznego peri-implantitis (Ryc. 6).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Dyskusja
Obserwacje promienistości i obecność włóknistej tkanki bliznowatej zajmującej zębodół po ekstrakcji zamiast kości wykluczały wszczepienie implantu w tym miejscu. W retrospektywnym badaniu za pomocą tomografii komputerowej określono czynniki potencjalnie utrudniające gojenie w miejscach poekstrakcyjnych. Badanie to wykazało, że w przypadku siekaczy/kanałów szczęki częstość występowania zaburzeń gojenia była najniższa, natomiast w przypadku trzonowców żuchwy najwyższa. Wyniki analizy wieloczynnikowej wykazały, że nieprawidłowe gojenie było bardziej prawdopodobne u osób w wieku <60 lat (OR = 2,23), u osób z nadciśnieniem tętniczym (OR = 2,37), w przypadku zębów trzonowych (OR = 4,91) i w przypadku ekstrakcji pojedynczego zęba (OR = 2,98).
W tym opisie przypadku kość policzkowa i językowa w miejscu ekstrakcji u pacjenta była nienaruszona, a jej grubość wynosiła ponad 2 mm po obu stronach. Dodatkowo w miejscu bezzębia nie było stanu zapalnego, co pozwoliło chirurgowi na uzyskanie pierwotnego zamknięcia. Pierwotne zamknięcie jest jednym z kluczowych czynników umożliwiających uzyskanie optymalnych wyników przy sterowanej regeneracji kości. Wang i Boyapati opisali te główne zasady biologiczne jako „PASS” dla przewidywalnej regeneracji kości: „Pierwotne zamknięcie rany”, aby zapewnić niezakłócone i nieprzerwane gojenie się rany, „Angiogeneza”, aby zapewnić niezbędny dopływ krwi i niezróżnicowanych komórek mezenchymalnych, „Utrzymanie przestrzeni”, aby ułatwić odpowiednią przestrzeń dla wrastania kości oraz „Stabilność rany”, aby wywołać tworzenie się skrzepu krwi i niezakłócony proces gojenia. Ten przypadek spełniał te cztery czynniki w momencie wykonywania przeszczepu, ponieważ kształt ubytku był możliwy do opanowania, a zdrowa tkanka miękka była dostępna do pokrycia ubytku. Jednak w prawie 85% przypadków nieprawidłowo gojących się miejsc ekstrakcji dochodzi do utraty jednej lub obu ścian policzkowych i językowej. Jeśli ubytek nie daje się zamknąć, trudno jest ustabilizować ranę i może być konieczne zastosowanie bardziej sztywnej błony lub utrzymywacza przestrzeni, takiego jak błona wzmocniona tytanem lub siatka tytanowa, aby zapobiec zapadaniu się tkanek. Ponadto, jeśli ubytek nie daje się zamknąć, a do opracowania miejsca implantu wymagana jest duża ilość augmentacji kości, sugerowane jest umieszczenie materiału do przeszczepu kostnego o wolnym tempie resorpcji (Deproteinized Bovine Bone Minerals, DBBM, itp.) i zastosowanie czynników wzrostu. Nevins i wsp. wykorzystali rekombinowany ludzki płytkowy czynnik wzrostu BB (rh-PDGF-BB) do regeneracji dużych miejsc po ekstrakcji wyrostka zębodołowego za pomocą śrub tentingowych, DBBM i membran kolagenowych. W tej serii przypadków leczono osiem miejsc, a wszystkie miejsca zagoiły się pomyślnie z dowodami na istnienie kościopodobnej tkanki twardej, która została potwierdzona histologicznie jako żywotna kość wokół pozostałych cząstek przeszczepu.
Ponieważ nieregularnie gojące się miejsce ekstrakcji w tym opisie przypadku wykazywało wystarczający wymiar grzbietu policzkowo-językowego, aby pomieścić mocowanie implantu, autorzy zaplanowali operację implantacji przy użyciu modeli odlewanych i radiogramów okołowierzchołkowych. Plan chirurgiczny uległ nieoczekiwanej zmianie podczas pierwszego zabiegu. Kliniczne odkrycie ziarniny i tkanki bliznowatej w zębodole zostało wyjaśnione pacjentowi podczas zabiegu, a plan chirurgiczny został zmieniony. W celu zminimalizowania ryzyka zmiany planu operacyjnego należy jednak przeprowadzić dokładniejsze badania przedoperacyjne, w tym tomografię komputerową wiązki stożkowej (CBCT). Wykrycie nieregularnie gojących się zmian ekstrakcyjnych przed zabiegiem chirurgicznym jest korzystne zarówno dla pacjentów, jak i chirurgów w celu przedyskutowania i stworzenia kompleksowego planu leczenia, który uwzględnia czas trwania i koszt koniecznego leczenia. American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR) opublikowała stanowisko dotyczące CBCT w implantologii stomatologicznej. AAOMR zaleca, aby do oceny wszystkich miejsc wszczepienia implantów stomatologicznych stosować obrazowanie przekrojowe, a CBCT powinna być metodą obrazowania z wyboru w celu uzyskania tych informacji. Decyzja o wykonaniu badania CBCT musi być uzasadniona klinicznie i przeprowadzona w oparciu o profesjonalny osąd (tj. osąd lekarza, że obraz CBCT potencjalnie dostarczy informacji potrzebnych do planowania leczenia protetycznego, wyboru implantów i/lub chirurgicznego ich umieszczenia).
4. Wnioski i implikacje praktyczne
Ten opis przypadku przedstawia udane leczenie nieregularnego gojenia miejsca ekstrakcji za pomocą sterowanej regeneracji kości. Leczenie to doprowadziło do rehabilitacji bezzębnego miejsca w jamie ustnej za pomocą uzupełnienia opartego na implantach bez żadnych powikłań przez rok po dostarczeniu protezy. Uszkodzone miejsca po ekstrakcji mogą być odpowiednio leczone, jeśli przestrzegane są podstawowe zasady biologii, takie jak zasady „PASS”. Jednak dodatkowa analiza radiograficzna za pomocą CBCT w celu wykrycia zmiany przed otwarciem płata chirurgicznego jest wysoce przydatna w diagnostyce i planowaniu leczenia.
Interesy konkurencyjne
Autorzy deklarują brak interesów konkurencyjnych związanych z tym badaniem.
Podziękowania
Autorzy chcieliby podziękować Dr. Susan Zunt (Professor and Chair, Oral Pathology, Medicine & Radiology at Indiana University School of Dentistry) za dostarczenie diagnozy patologii jamy ustnej i zdjęć obrazów histopatologicznych.
.