Diagnostyczny podręcznik statystyczny zaburzeń psychicznych tom 5 (DSM-5) jest wpływowym podręcznikiem opublikowanym w 2013 roku, przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, jako przewodnik po diagnostyce psychiatrycznej. Pomaga on zapewnić, że lekarze są spójni w użyciu terminów diagnostycznych.
W ważnej sekcji zatytułowanej „Definicja zaburzenia psychicznego” stwierdza „Oczekiwana lub kulturowo zatwierdzona reakcja na wspólny stresor lub stratę, taką jak śmierć bliskiej osoby, nie jest zaburzeniem psychicznym”. To powiedział, że istnieją co najmniej trzy miejsca w DSM-5, które są istotne dla tych, zapewniając pomoc dla osób w żałobie.
– Szczegółowe wyjaśnienie różnicy między Dużą Depresją a Żałobą.
– Przyznanie, że „Zaburzenie Lęku Separacyjnego”, wcześniej rozpoznawane w dzieciństwie, może być teraz diagnozowane w życiu dorosłym.
– Włączenie do Warunków do dalszych badań możliwej nowej diagnozy 'Persistent Complex Bereavement Disorder’ (PCBD).
Od czasu opublikowania DSM5 w 2013 roku miało miejsce wiele badań i debat. W rezultacie PCBD zostało zmodyfikowane i przemianowane na Prolonged Grief Disorder (PGD).
Duża depresja po żałobie
Od dawna uznaje się, że epizody MDD i BP mogą być wyzwalane przez wiele różnych poważnych stresów. Aby zmniejszyć ryzyko pomylenia żałoby z dużą depresją, w poprzednich edycjach DSM wykluczono możliwość postawienia po raz pierwszy diagnozy dużej depresji w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po stracie, zezwalając jednocześnie na jej postawienie w przypadku innych rodzajów strat. Krytycy zwrócili uwagę, że ciężka duża depresja może być wywołana przez żałobę, a nawet może być przyczyną samobójstwa. Nielogiczne i niesprawiedliwe jest pozbawianie osób z depresją przywilejów diagnostyki medycznej i leczenia tylko dlatego, że przeżyły żałobę. W DSM-5 to wykluczenie zostało usunięte.
„Reakcje na znaczącą stratę mogą obejmować uczucie silnego smutku, rozmyślanie o stracie, bezsenność, słaby apetyt i utratę wagi …które przypominają epizod dużej depresji (MDE)”.
| Odróżnianie żałoby od epizodów dużej depresji. | |
| GRIEF | MAJOR DEPRESYJNY EPIZOD |
| Może powodować uczucie pustki i zagubienia | Utrzymujący się depresyjny nastrój i niezdolność do przewidywania szczęścia lub przyjemności. |
| Zmniejsza intensywność w ciągu dni do tygodni i występuje w falach, tak zwanych „pangs of grief” …związanych z myślami lub przypomnieniami o zmarłym. | Najbardziej uporczywe przez większość dnia, każdego dnia |
| Wszelkie ideacje autodestrukcyjne zwykle wiążą się z postrzeganymi niepowodzeniami wobec zmarłego | SamoKrytyczne i pesymistyczne ruminacje i poczucie bezwartościowości |
| Wszelkie myśli o śmierci lub umieraniu koncentrują się na zmarłych i ewentualnie na „dołączeniu do nich” | Wszelkie takie myśli koncentrują się na zakończeniu własnego życia z powodu poczucia bezwartościowości, nie zasługują na życie, lub nie są w stanie poradzić sobie z bólem depresji. |
To pokazuje cechy diagnostyczne, które odróżniają MDE powstające po żałobie od normalnego żalu. W celu uzyskania dalszych szczegółów należy sięgnąć do podręcznika DSM-5. Należy zaznaczyć, że kryteria te są dobrze poparte wieloma starannymi badaniami. Rzeczywiście jednym z powodów, dla których DSM jest szanowany w dziedzinach medycznych jest właśnie to, że jest oparty na dowodach, a nie na kaprysie poszczególnych praktyków, jakkolwiek starszych.
Zasugerowano, że usunięcie „wykluczenia żałoby” spowoduje właśnie to zamieszanie, któremu DSM ma zapobiegać. Choć być może są lekarze, dla których jest to prawdą, duża depresja jest jednym z najczęstszych schorzeń psychiatrycznych spotykanych w praktyce lekarskiej i każdy lekarz powinien wiedzieć, jak ją rozpoznać. Istnienie DSM pomaga to zapewnić i dostarcza autorytatywnych dowodów, które mogą być wykorzystane w przypadkach zaniedbań medycznych.
Zaburzenia lękowe związane z separacją
W DSM-5 Zaburzenia lękowe związane z separacją (SAD) są podkategorią zaburzeń lękowych, z których wszystkie charakteryzują się lękiem („…reakcja emocjonalna na rzeczywiste lub postrzegane bezpośrednie zagrożenie”) lub niepokojem („…przewidywanie przyszłego zagrożenia”) „i związanymi z tym zaburzeniami zachowania”.
Jest tu włączony z trzech powodów, 1) jest często wywołany przez utratę przywiązanej osoby, 2) jest częstym prekursorem przedłużającego się zaburzenia żałoby 3) i separacji niepokój jest charakterystyczną cechą „pang” żalu.
Kryteria diagnostyczne SAD
A) Niewłaściwy rozwojowo i nadmierny lęk lub niepokój dotyczący oddzielenia od osób, do których jednostka jest przywiązana, o czym świadczą co najmniej trzy z następujących objawów:
1. Powtarzający się i nadmierny niepokój przy przewidywaniu lub doświadczaniu oddzielenia od domu lub od głównych postaci przywiązania.
2. Utrzymujące się i nadmierne obawy o utratę głównych postaci przywiązania lub o ich ewentualną krzywdę, taką jak choroba, obrażenia, katastrofy lub śmierć.
3. Uporczywe i nadmierne zamartwianie się o przeżycie nieprzewidzianego wydarzenia, które powoduje oddzielenie od osoby przywiązanej (np. zgubienie się, porwanie…)
4. Uporczywa niechęć lub odmowa wyjścia z domu, z dala od domu, szkoły, pracy lub innego miejsca z powodu strachu przed oddzieleniem.
5. Utrzymujący się i nadmierny lęk lub niechęć do bycia samemu lub bez głównych postaci przywiązania…
6. Utrzymująca się niechęć lub odmowa spania poza domem lub kładzenia się spać bez postaci przywiązania.
7. Powtarzające się koszmary senne z motywem separacji.
8. Powtarzające się skargi na objawy fizyczne (np. bóle głowy, brzucha, nudności i wymioty), kiedy następuje lub jest przewidywane oddzielenie od głównych postaci przywiązania.
B) Lęk, niepokój lub unikanie jest trwałe, trwające co najmniej 4 tygodnie u dzieci i zazwyczaj 6 miesięcy u dorosłych.
C) Zaburzenie powoduje klinicznie istotny niepokój lub upośledzenie w społecznych, akademickich, zawodowych lub innych ważnych obszarach funkcjonowania.
D) …nie jest lepiej wyjaśnione przez inne zaburzenie psychiczne…
Powszechność: U dorosłych w USA 0,9%-1,9%, u dzieci c,4%. Częstsze u kobiet niż u mężczyzn w społeczeństwie.
Rozwój i przebieg Lęk separacyjny jest normalny we wczesnym dzieciństwie, a tolerancja separacji wzrasta z wiekiem i jest oznaką bezpieczeństwa przywiązania. U dorosłych zaburzenie lęku separacyjnego może ograniczać zdolność osoby cierpiącej do radzenia sobie ze zmianami okoliczności (np. przeprowadzka, ślub). …typowo nadmiernie zatroskany o potomstwo i małżonków… rodzicielska nadopiekuńczość, kontrola i natręctwa.
Czynniki ryzyka i prognostyczne
Środowiskowy często rozwija się po stresie życiowym, szczególnie po stracie (np. śmierć krewnego lub zwierzęcia domowego…). Rodzicielska nadopiekuńczość i natarczywość mogą być związane z SAD.
Dziedziczalność genetyczna i fizjologiczna …73% w próbie społecznej sześcioletnich bliźniąt, z wyższymi wskaźnikami u dziewcząt. Dzieci z SAD wykazują zwiększoną wrażliwość na stymulację oddechową przy użyciu powietrza wzbogaconego CO2.
Kulturowe …Zagadnienia Kulturowe różnice w …oczekiwaniach tolerancji separacji, wieku separacji dzieci od rodziców i …oczekiwaniach współzależności.
Płeć …Zagadnienia Dziewczęta unikają szkoły bardziej niż chłopcy. Ale chłopcy bardziej pośredni w wyrażaniu strachu.
Ryzyko samobójstwa i zagrożenia. Zwiększone we wszystkich zaburzeniach lękowych, w tym SAD.
Proponowane kryteria diagnostyczne w 2020 roku
Zaburzenie przedłużonego żalu (PGD): W chwili pisania tego tekstu podana tu iteracja została zatwierdzona przez DSM z zastrzeżeniem jedynie uwzględnienia uwag zgłoszonych w publicznych 40-dniowych konsultacjach. Konsultacje te zostały zakończone i oczekujemy na ostateczne zatwierdzenie wraz z dalszymi modyfikacjami.
Kryteria diagnostyczne PGD
Śmierć osoby bliskiej dla osoby pogrążonej w żałobie co najmniej 12 miesięcy wcześniej.
Od momentu śmierci, występuje reakcja żałoby charakteryzująca się intensywną tęsknotą za zmarłą osobą lub zaabsorbowaniem myślami lub wspomnieniami o zmarłej osobie. Reakcja ta występowała w stopniu znaczącym klinicznie prawie codziennie przez co najmniej ostatni miesiąc.
W wyniku śmierci wystąpiły co najmniej 3 z następujących objawów w stopniu znaczącym klinicznie, prawie codziennie, przez co najmniej ostatni miesiąc:
1.Zaburzenie tożsamości (np. poczucie, jakby część siebie umarła)
2.Wyraźne poczucie niedowierzania w związku ze śmiercią
3.Unikanie przypomnień, że dana osoba nie żyje
4.Intensywny ból emocjonalny (np, złość, gorycz, smutek) związany ze śmiercią
5.Trudności w dalszym życiu (np. problemy z angażowaniem się w kontakty z przyjaciółmi, realizacją zainteresowań, planowaniem przyszłości)
6.Emocjonalne odrętwienie
7.Poczucie, że życie nie ma sensu
8.Intensywna samotność (tj,
D.Zaburzenie powoduje klinicznie istotny dystres lub upośledzenie w społecznych, zawodowych lub innych ważnych obszarach funkcjonowania.
E.Czas trwania reakcji żałoby wyraźnie przekracza oczekiwane normy społeczne, kulturowe lub religijne dla kultury i kontekstu danej osoby.
F.Objawy nie są lepiej wyjaśnione przez inne zaburzenie psychiczne.
Panel badawczy DSM stwierdził, że istnieją mocne dowody na to, że: ta proponowana kategoria spełniała definicję zaburzenia psychicznego; przejawiała istotne dowody ważności; istniały mocne dowody użyteczności klinicznej; miała dobrą ważność dyskryminacyjną; i wydawało się, że poszczególne kryteria mogą być stosowane z dobrą wiarygodnością test-retest. Ponadto zespół stwierdził, że dane silnie wspierają granicę 3/8 objawów dla kryterium C oraz że czas trwania 12 miesięcy po stracie był wskazany przed postawieniem diagnozy.
Kwestie etyczne
Cierpiący już martwią się o swoje zdrowie psychiczne, a badania Dyregrova sugerują, że daleko od bycia zdenerwowanymi przez diagnozę psychiatryczną, oni i ich rodziny są uspokojeni, że mają znaną chorobę, dla której leczenie jest możliwe i że nie są psychotyczni („szaleni”). Moim zdaniem przywileje związane z diagnozą i leczeniem zwykle przewyższają stygmatyzację, która towarzyszy wszystkim diagnozom psychiatrycznym. Choroba może również wzbudzać współczucie, a rodziny są mniej skłonne niż obecnie do odrzucania lub osądzania chorych jako „słabych” lub „zależnych”. Również lekarze są bardziej skłonni zainteresować się pacjentem, a w wielu dziedzinach, w których nie ma odpowiednich usług dla osób w żałobie, zadbać o ich wprowadzenie. Jeśli PTSD jest czymś do naśladowania, włączenie PGD do DSM przyciągnie znacznie więcej badań niż miało to miejsce do tej pory i zapewni, że wszelkie słabości w kryteriach diagnostycznych zostaną poprawione.
DSM-5 zawiera SAD jako zaburzenie dzieciństwa i dorosłości. Moje własne badania nad związkiem między niepewnym przywiązaniem a reakcjami na stratę, szczególnie tymi, które predysponują do zahamowanej i przedłużonej żałoby, okazały się bardzo istotne dla zrozumienia powikłań żałoby. Wykazałem korelację pomiędzy lękiem separacyjnym w dzieciństwie a przedłużonym żalem w życiu dorosłym, co zostało potwierdzone przez Vanderwerker i in. To daje nam jeszcze jedno wyjaśnienie PGD i kolejną okazję do uzyskania leczenia dla tych przypadków PGD, które wynikają z SAD. Zdroworozsądkowe wydaje się uznanie, że śmierć powoduje oddzielenie, a także uznanie, że oddzielenie przez śmierć jest jedną z wielu przyczyn problemów w żałobie.
Terapie
DSM zajmuje się tylko diagnozą i nie zajmuje się leczeniem. Jest on skierowany przede wszystkim do lekarzy, którzy mogą być teraz zachęcani do poprawy opieki nad osobami w żałobie, do rozwijania metod leczenia i do bliższej współpracy z opiekunami niemedycznymi.
Ostatnie terapie dla PGD, które przeszły test badań z losowym przydziałem obejmują Shear K, et al. , Boelen, et al. i Rosner, et al. Terapia Shear’a obejmuje fazę wstępną, podczas której terapeuta dostarcza informacji na temat normalnego i skomplikowanego żalu oraz opisuje model podwójnego procesu. W fazie środkowej obie orientacje były badane i podejmowane były ćwiczenia, w tym „ćwiczenia przypominające”, w których pacjent opowiadał historię śmierci utraconej osoby i odnosił ją do poziomu cierpienia. Ćwiczenia te były nagrywane na taśmę i odtwarzane między sesjami. Podczas tych sesji zajmowano się również orientacją na stratę, w formie wyobrażonych rozmów ze zmarłą osobą, których celem było wywołanie pozytywnych emocji. Orientacja na odbudowę została uwzględniona poprzez zachęcanie pacjenta do wyznaczania celów i określania sposobów ich realizacji. W fazie końcowej dokonywano przeglądu postępów, uznawano osiągnięcia i uzgadniano dalsze cele. Boelen, et al. stosowali restrukturyzację poznawczą i terapię ekspozycyjną, a Rosner, et el. zastosowali integracyjną terapię poznawczo-behawioralną.