De Amerikaanse geschiedenis van de geneeskunde en de georganiseerde gezondheidszorg verschilt nogal van die van de meeste andere landen in de eerste wereld.
Hoewel de Burgeroorlog de vooruitgang van de Amerikaanse geneeskunde veel sneller heeft voortgestuwd dan zonder die oorlog waarschijnlijk het geval zou zijn geweest, heeft ons rotsvaste geloof in kapitalisme ons belet het soort nationale gezondheidszorg te ontwikkelen dat het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk en Canada al decennia lang gebruiken.
Als gevolg daarvan hebben we ons eigen unieke systeem dat zich de afgelopen eeuw drastisch heeft ontwikkeld tot iets dat zowel geliefd als gehaat is bij de burgers.
Naar welke kant van het spectrum je ook neigt, er is geen twijfel over mogelijk: de geschiedenis van de geneeskunde en de georganiseerde gezondheidszorg in Amerika is een lange en kronkelige weg. Hoe we zijn gekomen waar we nu zijn is een heel verhaal, dus laten we er eens in duiken…
De geschiedenis van de geneeskunde en de georganiseerde gezondheidszorg: Van de jaren 1700 tot nu
De geneeskunde was tamelijk rudimentair voor de eerste generaties kolonisten die in de nieuwe wereld aankwamen, voornamelijk omdat er maar weinig artsen uit de hogere klasse naar de koloniën emigreerden. Vrouwen speelden een belangrijke rol in de zorgverlening in deze vroege dagen, vooral als het ging om bevallingen.
Het sterftecijfer in die vroege dagen was extreem hoog, met name voor zuigelingen en kleine kinderen. Malaria was bijzonder wreed, evenals difterie en gele koorts. De meeste zieken werden behandeld met volksremedies, hoewel pokkeninenting al vroeg werd ingevoerd (lang voordat het in Europa werd omarmd). In deze begintijd was er vrijwel geen overheidsregulering of aandacht voor de volksgezondheid.
Het eerste medische genootschap werd in 1735 in Boston opgericht. Vijftien jaar later, in 1750, werd in Philadelphia het eerste algemene ziekenhuis opgericht.
In 1765 werd het Medical College of Philadelphia opgericht. Twee jaar later werd in New York de medische afdeling van het King’s College opgericht en in 1770 werd daar de eerste Amerikaanse M.D. graad verleend.
Het midden van de jaren 1800: De Burgeroorlog
Zoals in die tijd gebruikelijk was, stierven in de Burgeroorlog meer soldaten aan ziektes dan door gevechten. De omstandigheden in de Confederatie waren bijzonder wreed, door een ernstig tekort aan medische voorraden en artsen. Gebrek aan hygiëne en krappe vertrekken veroorzaakten epidemieën van kinderziekten zoals mazelen, bof, waterpokken en kinkhoest. Diarree, dysenterie en tyfus teisterden vooral het zuiden.
De oorlog bracht wel een golf van vooruitgang op gang in de vorm van chirurgische technieken, onderzoek, verpleegmethoden en verzorgingsfaciliteiten. De Unie bouwde legerziekenhuizen in elke staat, en proactieve medische organisatoren boekten aanzienlijke vooruitgang dankzij een goed gefinancierde United States Army Medical Department en de United States Sanitary Commission. In deze tijd werden ook tal van andere nieuwe gezondheidsgerelateerde instanties opgericht, die het publieke bewustzijn over de gezondheidszorg verhoogden.
Naast de federale regering begonnen ook staten geld in de gezondheidszorg te pompen. Na de bijzonder bloedige slag bij Shiloh in april 1862 stuurde de staat Ohio boten naar de plek, die ze ombouwden tot drijvende ziekenhuizen. Soortgelijke acties in andere staten volgden spoedig.
Na afloop van de oorlog, in 1886, richtte het Amerikaanse leger het Hospitaalkorps op. Tijdens de oorlog werden grote hoeveelheden statistische gegevens verzameld, waardoor methoden nodig waren om deze schat aan informatie te ontsluiten en te doorzoeken op patroonherkenning. John Shaw Billings, die tijdens de oorlog als hoofdchirurg diende, bouwde de bibliotheek van het kantoor van de Surgeon General’s Office, die de spil werd van onze moderne medische informatiesystemen.
Hoewel de American Medical Association (AMA) in 1849 werd opgericht, begon deze tegen het einde van de eeuw aan kracht te winnen, en tegen 1899 groeide het ledenaantal tot bijna de helft van de artsen in het land. De meeste gezondheidszorg werd tot op dat moment verstrekt als een “fee-for-service”, met betaling op het moment van de zorgverlening. Er bestaan enkele particuliere verzekeringspools en door de werkgever verstrekte gezondheidszorg, maar niet veel.
De jaren 1900: De industriële revolutie, vakbonden & Georganiseerde gezondheidszorg
Als president rond de eeuwwisseling geloofde Theodore Roosevelt (1901-1909) dat een ziektekostenverzekering belangrijk was, omdat “geen land sterk kon zijn waarvan de mensen ziek en arm waren.” Toch heeft hij niet het voortouw genomen voor een betere gezondheidszorg in Amerika. In feite werden de meeste initiatieven in het begin van de 20e eeuw geleid door organisaties buiten de regering.
Naarmate de industriële revolutie zich verder ontwikkelde, leidde de gevaarlijke aard van het werk tot steeds meer verwondingen op de werkplek. Naarmate deze banen in de verwerkende industrie (waar vaak zware werkzaamheden en zware machines aan te pas kwamen) steeds meer voorkwamen, werden de vakbonden steeds sterker. Om vakbondsleden te beschermen tegen catastrofale financiële verliezen als gevolg van letsel of ziekte, begonnen bedrijven verschillende vormen van ziektekostenverzekering aan te bieden.
Een van de organisaties die sterk betrokken was bij het bevorderen van de gezondheidszorg voor Amerikaanse arbeiders was de American Association of Labor Legislation (AALL), die wetgeving opstelde die gericht was op de arbeidersklasse en burgers met een laag inkomen (waaronder kinderen).
Onder hun wetsvoorstel zouden in aanmerking komende uitkeringsgerechtigden ziekengeld, moederschapsuitkeringen en een overlijdensuitkering van $50,00 ter dekking van begrafeniskosten ontvangen. De kosten van deze uitkeringen zouden worden verdeeld tussen staten, werkgevers en werknemers.
De AMA steunde het wetsvoorstel aanvankelijk, maar sommige medische genootschappen uitten bezwaren, omdat ze zich zorgen maakten over de manier waarop artsen zouden worden gecompenseerd. De felle oppositie deed de AMA terugkrabbelen en uiteindelijk de steun voor het AALL-wetsvoorstel intrekken. Vakbondsleiders vreesden ook dat een verplichte ziektekostenverzekering hun waarde zou verzwakken, omdat een deel van hun macht voortkwam uit het kunnen onderhandelen over verzekeringsvoordelen voor vakbondsleden.
De particuliere verzekeringsindustrie was ook tegen het AALL-wetsvoorstel omdat ze vreesden dat het hun bedrijf zou ondermijnen. Als Amerikanen via de overheid een verplichte verzekering zouden krijgen, zouden zij misschien niet meer de noodzaak zien om aanvullende verzekeringen particulier af te sluiten, waardoor zij hun bedrijf zouden kunnen sluiten – of op zijn minst hun winsten zouden kunnen drukken. Uiteindelijk kreeg het AALL-wetsvoorstel niet genoeg steun om door te gaan.
Op hetzelfde moment dat de AALL aandrong op bescherming van werknemers, was de Progressieve Partij bezig met het idee van een National Health Service en openbare gezondheidszorg voor ouderen, gehandicapten en werklozen. Ook hier waren de AMA en andere organisaties sterk gekant tegen het plan, en ook de Amerikaanse arbeidersklasse stond niet achter het idee van verplichte gezondheidszorg.
In 1916 werd de Progressieve Partij ontbonden, waardoor de VS niet de golf van publieke steun voor de openbare gezondheidszorg zou meemaken die de leidende Europese naties kort daarna zouden meemaken.
De jaren 1910 – 1920: WWI en Blue Cross Blue Shield
Na het begin van de Eerste Wereldoorlog nam het Congres de War Risk Insurance Act aan, die militairen dekte in geval van overlijden of verwonding. De wet werd later gewijzigd om de financiële steun uit te breiden tot de personen ten laste van de militairen. Het War Risk Insurance-programma eindigde in feite met het einde van de oorlog in 1918, hoewel er nog steeds uitkeringen werden gedaan aan overlevenden en hun gezinnen.
Gewonde Amerikaanse WOI-veteranen in het basisziekenhuis van Camp Joseph E Johnston, Florida CA 1918
Na de oorlog werden de kosten van de gezondheidszorg een dringender kwestie, omdat ziekenhuizen en artsen meer begonnen te vragen dan de gemiddelde burger zich kon veroorloven. In 1923 creëerde Baylor Hospitals in Dallas een uniek programma, in samenwerking met plaatselijke scholen, om gezondheidszorg te verlenen aan leraren tegen een vooruitbetaald maandelijks bedrag. Het programma sloeg al snel aan en breidde zich uit tot scholen in het hele land, waardoor het non-profit Blue Cross/Blue Shield ontstond. Particuliere verzekeraars trokken de aandacht en een groot aantal deed zijn intrede op de markt.
De jaren dertig: De Grote Depressie, Sociale Zekerheid & Henry Kaiser
Toen de Grote Depressie in de jaren ’30 toesloeg, werd de gezondheidszorg een verhit debat, vooral voor werklozen en ouderen. Hoewel “The Blues” (Blue Cross en Blue Shield) zich over het hele land uitbreidden, wist de 32ste President van de Verenigde Staten, Franklin Delano Roosevelt (1933-1945), dat gezondheidszorg een substantieel probleem zou worden, dus ging hij aan de slag met een wetsvoorstel voor ziektekostenverzekering dat de “ouderdoms”-uitkeringen omvatte waaraan op dat moment dringend behoefte bestond.
De AMA verzette zich echter opnieuw hevig tegen elk plan voor een nationaal ziektekostenstelsel, waardoor FDR het ziektekostenverzekeringsgedeelte van het wetsvoorstel moest laten vallen. De daaruit voortvloeiende Sociale Zekerheidswet van 1935 creëerde het eerste echte systeem in zijn soort om overheidssteun te verlenen aan gepensioneerden en bejaarden. Het stond de staten ook toe voorzieningen te treffen voor mensen die werkloos of gehandicapt waren (of beide).
Omstreeks deze tijd sloot Henry Kaiser, een vooraanstaand industrieel uit die tijd, een contract met Dr. Sidney Garfield voor het verstrekken van vooruitbetaalde gezondheidszorg aan 6.500 van zijn werknemers die in een tamelijk afgelegen gebied werkten aan de grootste bouwplaats uit de geschiedenis – de Grand Coulee Dam. (Dr. Garfield had onlangs een soortgelijke regeling opgezet om zorg te verlenen aan duizenden mannen die werkten aan het Colorado River Aqueduct Project.)
Het programma was een groot succes bij Kaiser’s werknemers en hun gezinnen, maar toen de dam in 1941 zijn voltooiing naderde, leek het erop dat het programma zou verdwijnen.
Het begin van de jaren 1940: & Door werkgevers gesponsorde gezondheidszorg
Toen de VS na de aanval op Pearl Harbor de Tweede Wereldoorlog inging, viel de aandacht weg van het debat over door de overheid verstrekte ziektekostenverzekeringen. Alle aandacht van de regering ging uit naar de oorlogsinspanningen, met inbegrip van de Stabilization Act van 1942, die was opgesteld om de inflatie te bestrijden door loonstijgingen te beperken.
Omdat het Amerikaanse bedrijven verboden was hogere salarissen te bieden, gingen ze op zoek naar andere manieren om nieuwe werknemers te werven en bestaande werknemers te stimuleren om te blijven. Hun oplossing was de basis van de door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering zoals we die vandaag de dag kennen.
Werknemers genoten van dit voordeel, omdat ze geen belasting hoefden te betalen over hun nieuwe vorm van compensatie, en ze waren in staat om de gezondheidszorg voor zichzelf en hun gezinnen veilig te stellen.
Amerika’s toetreding tot de Tweede Wereldoorlog bracht ook tienduizenden arbeiders naar de Henry Kaiser-scheepswerven in Californië, Washington en Oregon, om aan de vraag van het land naar oorlogsschepen te voldoen.
Toen hij met hetzelfde probleem werd geconfronteerd als met zijn damproject, namelijk het verstrekken van gezondheidszorg aan meer dan 30.000 werknemers die in tamelijk afgelegen gebieden werkten, sloot Kaiser opnieuw een contract met Dr. Garfield (die President Roosevelt moest ontheffen van zijn militaire verplichting) om een vooruitbetaalde groepspraktijk voor deze werfarbeiders te organiseren en te leiden. Deze vooruitbetaalde zorgregeling zou uiteindelijk uitgroeien tot het Kaiser Permanente Health Plan, dat uiteindelijk zou uitgroeien tot ons huidige systeem van HMO’s en PPO’s.
Het midden en het einde van de jaren ’40: Na de Tweede Wereldoorlog
Na het einde van de oorlog bleef de praktijk van werkgevers die gezondheidszorg verstrekten zich verspreiden, omdat veteranen terugkeerden naar huis en op zoek gingen naar werk in een bruisende economie die wanhopig op zoek was naar het beste talent.
Hoewel dit voor velen een verbetering was, bleven kwetsbare groepen mensen buiten beschouwing: gepensioneerden, werklozen, mensen die niet in staat waren te werken vanwege een handicap, en mensen die een werkgever hadden die geen ziektekostenverzekering aanbood. In een poging om risicovolle burgers niet van zich te vervreemden, vonden sommige regeringsfunctionarissen het belangrijk om te blijven aandringen op een nationaal gezondheidszorgstelsel.
In 1943 werd de Wagner-Murray-Dingell Bill ingediend, waarin een universele gezondheidszorg werd voorgesteld, gefinancierd door een loonbelasting. Als de geschiedenis van de gezondheidszorg tot dusver voor iemand een les zou kunnen zijn, stuitte het wetsvoorstel op hevige tegenstand en werd het uiteindelijk in de commissie verworpen.
Toen FDR in 1945 overleed, werd Harry Truman (1945-1953) de 33e president van de Verenigde Staten. Hij nam het oude nationale ziekteverzekeringsplatform van FDR uit het midden van de jaren ’30 over, maar met enkele belangrijke wijzigingen. Trumans plan omvatte alle Amerikanen, in plaats van alleen de arbeidersklasse en arme burgers die het moeilijk hadden om zorg te betalen – en het werd ontvangen met gemengde reacties in het Congres.
Sommige leden van het Congres noemden het plan “socialistisch” en suggereerden dat het rechtstreeks uit de Sovjet-Unie kwam, wat brandstof toevoegde aan de Rode Angst die de natie al in zijn greep had. Opnieuw nam de AMA een hard standpunt in tegen het wetsvoorstel en beweerde ook dat de regering Truman “de Moskouse partijlijn” volgde. De AMA introduceerde zelfs hun eigen plan, dat particuliere verzekeringsopties voorstelde, afwijkend van hun vorige platform dat zich verzette tegen derde partijen in de gezondheidszorg.
Zelfs nadat Truman in 1948 was herkozen, stierf zijn ziektekostenverzekeringsplan toen de publieke steun afnam, en de Koreaanse oorlog begon. Degenen die het zich konden veroorloven, begonnen privé ziektekostenverzekeringen aan te schaffen, en vakbonden gebruikten door de werkgever gesponsorde uitkeringen als een onderhandelingstroef tijdens onderhandelingen.
De jaren 1950: Medische vooruitgang & Kosten
Toen de regering zich vooral met de Koreaanse oorlog ging bezighouden, werd het debat over de nationale ziektekostenverzekering weer op de lange baan geschoven. Terwijl het land probeerde te herstellen van zijn derde oorlog in 40 jaar, ging de geneeskunde vooruit. Men zou kunnen stellen dat de effecten van penicilline in de jaren ’40 de ogen van de mensen openden voor de voordelen van medische vooruitgang en ontdekkingen.
In 1952 ontwikkelde het team van Jonas Salk aan de Universiteit van Pittsburgh een effectief poliovaccin, dat twee jaar later in het hele land werd getest en in 1955 werd goedgekeurd. In dezelfde periode werd de eerste orgaantransplantatie uitgevoerd toen Dr. Joseph Murray en Dr. David Hume een nier van een man verwijderden en deze met succes in zijn tweelingbroer plaatsten.
Met dergelijke sprongen in de medische vooruitgang kwamen natuurlijk ook extra kosten – een verhaal uit de geschiedenis van de gezondheidszorg dat vandaag de dag nog steeds wordt herhaald. In dit decennium verdubbelde de prijs van ziekenhuiszorg, wat opnieuw wijst op de wanhopige behoefte van Amerika aan betaalbare gezondheidszorg. Maar in de tussentijd veranderde er niet veel in het ziektekostenverzekeringslandschap.
De jaren zestig: Sociale Zekerheidsuitbreiding
Tegen 1960 begon de regering de Nationale Gezondheidsuitgaven (NHE) bij te houden en berekende ze als percentage van het Bruto Binnenlands Product (BBP). Aan het begin van het decennium bedroegen de NHE 5 procent van het BBP.
Toen John F. Kennedy (1961-1963) werd beëdigd als 35ste President van de Verenigde Staten, verspilde hij geen tijd aan een gezondheidszorgplan voor senioren. Omdat hij zag dat de NHE zou blijven stijgen en wist dat gepensioneerden het meest getroffen zouden worden, drong hij er bij de Amerikanen op aan zich in het wetgevingsproces te mengen en drong hij er bij het Congres op aan zijn wetsvoorstel aan te nemen. Maar uiteindelijk mislukte het jammerlijk tegen de harde AMA oppositie en opnieuw – angst voor gesocialiseerde geneeskunde.
Nadat Kennedy op 22 november 1963 werd vermoord, nam vice-president Lyndon B. Johnson (1963-1969) het roer over als de 36e president van de Verenigde Staten. Hij ging verder waar Kennedy ophield met een gezondheidsplan voor ouderen. Hij stelde een uitbreiding en uitbreiding voor van de Sociale Zekerheidswet van 1935, evenals het Hill-Burton Programma (dat overheidssubsidies gaf aan medische faciliteiten die gemoderniseerd moesten worden, in ruil voor het leveren van een “redelijke” hoeveelheid medische diensten aan degenen die niet konden betalen).
Johnson’s plan richtte zich uitsluitend op het zorgen dat ouderen en gehandicapte burgers nog steeds toegang konden krijgen tot betaalbare gezondheidszorg, zowel via artsen als ziekenhuizen. Hoewel het Congres honderden amendementen op het oorspronkelijke wetsvoorstel aanbracht, ondervond het bij lange na niet de tegenstand die de voorgaande wetgeving had – men zou kunnen speculeren over de reden voor de gemakkelijkere weg naar succes, maar het zou onmogelijk zijn om het met zekerheid aan te wijzen.
Het passeerde het Huis en de Senaat met ruime marges en ging naar het bureau van de president. Johnson tekende de Social Security Act van 1965 op 30 juli van dat jaar, met president Harry Truman aan zijn tafel. Deze wet legde de basis voor wat we nu kennen als Medicare en Medicaid.
De jaren 70: A Push for National Health Insurance
In 1970 was de NHE goed voor 6,9 procent van het BBP, deels te wijten aan “onverwacht hoge” Medicare-uitgaven. Omdat de VS nog geen ziektekostenverzekeringssysteem hadden geformaliseerd (het waren nog steeds alleen mensen die het zich konden veroorloven die een verzekering kochten), hadden ze niet echt een idee hoeveel het zou kosten om gezondheidszorg te bieden aan een hele groep mensen – vooral een oudere groep die meer kans heeft op gezondheidsproblemen. Niettemin was dit een hele sprong in een tijdsspanne van tien jaar, maar het zou niet de laatste keer zijn dat we zulke sprongen zouden zien. In dit decennium zou er opnieuw worden aangedrongen op een nationale ziektekostenverzekering – deze keer uit onverwachte hoek.
Richard Nixon (1969-1974) werd in 1968 verkozen tot de 37e president van de Verenigde Staten. Als tiener zag hij twee broers sterven en zag hij hoe zijn familie in de jaren twintig worstelde om voor hen te zorgen. Om extra geld te verdienen voor het huishouden, werkte hij als conciërge. Toen hij zich moest inschrijven voor een universiteit, moest hij Harvard afwijzen omdat zijn beurs geen kost en inwoning omvatte.
Toen hij het Witte Huis binnenkwam als Republikein, waren velen verrast toen hij nieuwe wetgeving voorstelde die afweek van de partijlijnen in het debat over de gezondheidszorg. Met Medicare nog vers in ieders geheugen, was het niet ondenkbaar dat aanvullende hervorming van de gezondheidszorg snel op zijn hielen zou komen, dus leden van het Congres waren al bezig met een plan.
In 1971 stelde senator Edward (Ted) Kennedy een eenbetalersplan voor (een moderne versie van een universeel, of verplicht systeem) dat zou worden gefinancierd door belastingen. Nixon wilde niet dat de overheid zo ver in het leven van Amerikanen zou doordringen, dus stelde hij zijn eigen plan voor, dat van werkgevers eiste dat zij werknemers een ziektekostenverzekering aanboden en dat zelfs subsidies verstrekte aan degenen die moeite hadden om de kosten te dragen. U kunt meer lezen over de geschiedenis van de door de werkgever gesponsorde gezondheidszorg door onze gratis gids hieronder te downloaden.
Nixon geloofde dat het baseren van een ziektekostenverzekeringssysteem op de open markt de beste manier was om het bestaande geïmproviseerde systeem van particuliere verzekeraars te versterken. In theorie zou dit de meerderheid van de Amerikanen in staat hebben gesteld een of andere vorm van ziektekostenverzekering te hebben. Mensen in de werkende leeftijd (en hun naaste familieleden) zouden een verzekering hebben via hun werkgevers, en dan zouden ze Medicare krijgen als ze met pensioen gingen. Wetgevers geloofden dat het wetsvoorstel de AMA tevreden stelde, omdat de honoraria en beslissingen van artsen niet zouden worden beïnvloed door de overheid.
Kennedy en Nixon werkten uiteindelijk samen aan een plan, maar uiteindelijk bezweek Kennedy onder druk van vakbonden, en liep hij weg van de deal – een beslissing waarvan hij later zei dat het “een van de grootste fouten van zijn leven” was. Kort na het mislukken van de onderhandelingen sloeg Watergate toe, en alle steun die Nixon’s gezondheidszorgplan had vergaard verdween volledig. Het wetsvoorstel overleefde zijn aftreden niet, en zijn opvolger, Gerald Ford (1974-1977), distantieerde zich van het schandaal.
Nixon slaagde er echter wel in twee taken op het gebied van de gezondheidszorg te volbrengen. De eerste was een uitbreiding van Medicare in het Sociale Zekerheids Amendement van 1972, en de andere was de Health Maintenance Organization Act van 1973 (HMO), die enige orde in de chaos van de gezondheidszorg creëerde. Maar tegen het einde van het decennium werd de Amerikaanse geneeskunde beschouwd als zijnde in “crisis”, geholpen door een economische recessie en zware inflatie.
De jaren 1980: NHE Stijgt & COBRA
In 1980 was de NHE goed voor 8,9 procent van het BBP, een nog grotere sprong dan het decennium ervoor. Onder de Reagan-regering (1981-1989) werd de regelgeving over de hele linie versoepeld en werd privatisering van de gezondheidszorg steeds gebruikelijker.
In 1986 ondertekende Reagan de Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA), die voormalige werknemers toestond ingeschreven te blijven in het collectieve ziektekostenplan van hun vorige werkgever – zolang ze ermee instemden de volledige premie te betalen (werkgeversdeel plus werknemersbijdrage). Dit verschafte toegang tot ziektekostenverzekeringen aan recentelijk werklozen die anders problemen zouden hebben gehad om een particuliere verzekering te kopen (bijvoorbeeld vanwege een reeds bestaande aandoening).
De jaren 1990: HIPAA & Medicaid Expansion
Tegen 1990 was de NHE goed voor 12,1 procent van het BBP – de grootste stijging tot nu toe in de geschiedenis van de gezondheidszorg. Net als anderen voor hem, zag de 42e President van de Verenigde Staten, Bill Clinton (1993-2001), dat deze snelle stijging van de uitgaven voor gezondheidszorg schadelijk zou zijn voor de gemiddelde Amerikaan en probeerde hij actie te ondernemen.
Kort na zijn beëdiging, stelde Clinton de Health Security Act van 1993 voor. Hij stelde veel ideeën voor die vergelijkbaar waren met de plannen van FDR en Nixon – een mix van universele dekking met respect voor het particuliere verzekeringssysteem dat zich op eigen kracht had gevormd bij gebrek aan wetgeving. Individuen zouden een verzekering kunnen kopen via “staatscoöperaties”, bedrijven zouden niemand mogen weigeren op basis van een reeds bestaande aandoening, en werkgevers zouden worden verplicht een ziektekostenverzekering aan te bieden aan voltijdse werknemers.
Vele kwesties stonden het plan van Clinton in de weg, waaronder buitenlandse zaken, de complexiteit van het wetsvoorstel, een oplopend nationaal tekort, en oppositie van grote bedrijven. Na een periode van debat tegen het einde van 1993, vertrok het Congres voor het winterreces zonder conclusies of besluiten, wat leidde tot de stille dood van het wetsvoorstel.
In 1996 ondertekende Clinton de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), waarin privacy-normen voor personen werden vastgelegd. De wet garandeerde ook dat iemands medische gegevens op verzoek beschikbaar zouden zijn en legde beperkingen op aan de behandeling van reeds bestaande aandoeningen in collectieve gezondheidsplannen.
De laatste bijdrage van de Clinton-regering aan de gezondheidszorg maakte deel uit van de Balanced Budget Act van 1997. Het werd het Children’s Health Insurance Program (CHIP) genoemd, en het breidde Medicaid-hulp uit tot “onverzekerde kinderen tot 19 jaar in gezinnen met inkomens die te hoog zijn om hen te kwalificeren voor Medicaid.” CHIP wordt beheerd door elke afzonderlijke staat en is vandaag de dag nog steeds in gebruik.
In de tussentijd probeerden werkgevers manieren te vinden om te bezuinigen op de kosten van de gezondheidszorg. In sommige gevallen betekende dit het aanbieden van HMO’s, die door ontwerp, zijn bedoeld om zowel de verzekeraar en de ingeschrevene minder geld kosten. Doorgaans omvat dit kostenbesparende maatregelen, zoals smalle netwerken en de eis dat ingeschrevenen eerst naar een eerstelijnsarts (PCP) gaan en pas daarna naar een specialist. In het algemeen probeerden verzekeringsmaatschappijen meer controle te krijgen over hoe mensen gezondheidszorg ontvingen. Deze strategie werkte over het algemeen – in de jaren ’90 stegen de kosten van de gezondheidszorg minder snel dan in de decennia daarvoor.
Het begin van de jaren 2000: Uitbreiding van de dekking tot miljoenen Amerikanen
In het jaar 2000 was de NHE goed voor 13,3 procent van het BBP – slechts een stijging van 1,2 procent in het afgelopen decennium. Toen George W. Bush (2001-2009) werd verkozen tot de 43e president van de Verenigde Staten, wilde hij Medicare updaten om de dekking van geneesmiddelen op recept op te nemen. Dit idee mondde uiteindelijk uit in de Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act van 2003 (soms ook Medicare Part D genoemd). Inschrijving was (en is nog steeds) vrijwillig, hoewel miljoenen Amerikanen gebruik maken van het programma.
De geschiedenis van de gezondheidszorg vertraagde op dat moment, omdat het nationale debat over gezondheidszorg werd uitgesteld terwijl de VS zich concentreerde op de toegenomen dreiging van terrorisme en de tweede Irak-oorlog. Pas toen in 2006 en 2007 het gemompel van de verkiezingscampagne begon, werkten verzekeringen zich weer in de nationale discussie.
Deze periode zou een nieuw, maar verdeeld hoofdstuk in de geschiedenis van de gezondheidszorg in Amerika brengen.
2008 tot 2016: De Affordable Care Act & Vooraf bestaande voorwaarden
Toen Barack Obama (2009-2017) in 2008 werd verkozen tot de 44e president van de Verenigde Staten, verspilde hij geen tijd om aan de slag te gaan met hervorming van de gezondheidszorg. Hij werkte nauw samen met senator Ted Kennedy om een nieuwe gezondheidszorgwet te creëren die een afspiegeling vormde van de wet waaraan Kennedy en Nixon in de jaren ’70 werkten.
Net als het wetsvoorstel van Nixon, verplichtte het ertoe dat van toepassing zijnde grote werkgevers een ziektekostenverzekering zouden aanbieden, naast de eis dat alle Amerikanen een ziektekostenverzekering zouden hebben, zelfs als hun werkgever het niet aanbood. Het wetsvoorstel zou een open marktplaats oprichten, waarop verzekeringsmaatschappijen geen dekking zouden kunnen weigeren op basis van reeds bestaande aandoeningen. Amerikaanse burgers die minder dan 400 procent van de armoedegrens verdienen, zouden in aanmerking komen voor subsidies om de kosten te helpen dekken.
Het was geen universele of single-payer-dekking, maar gebruikte in plaats daarvan het bestaande model van de particuliere verzekeringssector om de dekking uit te breiden tot miljoenen Amerikanen. Het wetsvoorstel circuleerde maandenlang in het Huis en de Senaat, ging door meerdere herzieningen, maar uiteindelijk, aangenomen en verhuisde naar het bureau van de president.
Op 23 maart 2010 ondertekende president Obama de Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), beter bekend als de Affordable Care Act (ACA) of ObamaCare, als wet. De wet was de meest significante herziening en uitbreiding van de dekking van de gezondheidszorg sinds de invoering van Medicare en Medicaid in 1965.
Omdat de wet complex was en de eerste in zijn soort, gaf de regering een meerjarige uitrol van de bepalingen ervan. In theorie zou dit verzekeringsmaatschappijen (en individuen) door de overgang moeten hebben geholpen, maar in de praktijk verliep het niet zo soepel. Het eerste open inschrijvingsseizoen voor de Marketplace begon in oktober 2013, en het was op zijn zachtst gezegd rotsachtig.
Bedrijven hebben vandaag te maken met een overweldigend aantal wettelijke vereisten. Wij bieden een eerste plaats waar u terecht kunt voor uitgebreide en betrouwbare begeleiding en ondersteuning voor grote en kleine nalevingsproblemen op federaal en staatsniveau. Meer informatie over onze nalevingsdiensten vindt u hier.
Niettemin hebben 8 miljoen mensen zich tijdens het eerste inschrijvingsseizoen ingeschreven voor een verzekering via de ACA-marktplaats, met een piek in 2016 van 12,2 miljoen inschrijvingen (waarvan 10 miljoen subsidies ontvangen om de verzekering te helpen betalen).
Bij de lancering werd de ACA om verschillende redenen geconfronteerd met hevige oppositie – het individuele mandaat en het werkgeversmandaat zijn twee van de meest fel betwiste. Sommige bepalingen werden zelfs voor het Hooggerechtshof gebracht op grond van grondwettigheid. Bovendien wezen critici op de problemen met healthcare.gov als een teken dat dit grootse “socialistische” plan gedoemd was te mislukken. Hoewel veel van de voorstellen grotendeels symbolisch waren, heeft het Congres meer dan 50 keer gestemd voor intrekking van de ACA.
Over de controverse heen kan worden gesteld dat het meest nuttige onderdeel van de ACA de clausule over reeds bestaande aandoeningen was. In de loop van de 20e eeuw begonnen verzekeringsmaatschappijen dekking te weigeren aan mensen met reeds bestaande aandoeningen, zoals astma, hartaanvallen, beroertes en AIDS.
Het precieze moment waarop reeds bestaande aandoeningen het doelwit werden van uitsluiting is discutabel, maar het is heel goed mogelijk dat dit gebeurde toen verzekeringsmaatschappijen met winstoogmerk in het hele landschap opdoken. In de jaren ’20 rekende Blue Cross zonder winstoogmerk hetzelfde bedrag, ongeacht leeftijd, geslacht of reeds bestaande aandoening, maar uiteindelijk veranderden zij hun status om met de nieuwkomers te kunnen concurreren. En naarmate de kosten van de gezondheidszorg stegen, nam ook het aantal mensen toe dat dekking werd geweigerd.
Vóór de goedkeuring van de ACA werd naar schatting een op de zeven Amerikanen een ziektekostenverzekering geweigerd vanwege een reeds bestaande aandoening, waarvan de lijst uitgebreid en vaak ongrijpbaar was, dankzij variaties tussen verzekeringsmaatschappijen en taal als “inclusief, maar niet beperkt tot het volgende.”
Bovendien maakte de ACA onmiddellijke dekking mogelijk van maternale en prenatale zorg, die voorheen veel restrictiever was in particuliere verzekeringspolissen. Gewoonlijk moesten vrouwen een extra vergoeding betalen voor zwangerschapsdekking gedurende ten minste 12 maanden voordat prenatale zorg werd gedekt – anders werd de zwangerschap beschouwd als een reeds bestaande aandoening en waren diensten met betrekking tot prenatale zorg (bloedonderzoek, echografieën, check-ups, enz.) niet opgenomen in het beleid.
Volgens de Kaiser Family Foundation heeft de ACA sinds het begin jaarlijks gemiddeld 11,3 miljoen mensen gedekt, hoewel 8,5% van de Amerikaanse bevolking (ruwweg 27,5 miljoen Amerikanen) onverzekerd blijft, zoals gerapporteerd door de KKF in 2018.
Velen die ons gezondheidszorgsysteem bestuderen, vragen zich af waarom, zelfs na de doorvoering van de ACA, zo’n groot aantal mensen onverzekerd blijft. Hoewel hier verschillende redenen voor zijn, zijn de primaire factoren onder meer; immigranten zonder papieren die niet in aanmerking komen voor Medicare of Marketplace-dekking, mensen die in aanmerking komen voor financiële hulp onder de ACA maar niet weten dat die hulp bestaat, en arme volwassenen die in staten wonen die Medicaid niet hebben uitgebreid.
2017 tot heden: Het presidentschap van Trump
Sinds Donald Trump op 20 januari 2017 werd beëdigd als de 45e president van de Verenigde Staten, hebben velen zich afgevraagd wat er zou gebeuren met ons gezondheidszorgsysteem – specifiek, wat zou er gebeuren met de ACA, aangezien Donald Trump op een platform liep van “intrekking en vervanging” van de wet.
Op de dag dat president Trump werd ingehuldigd, 20 januari 2017, vaardigde hij een uitvoerend bevel uit dat overheidsfunctionarissen opdroeg “om af te zien van de uitvoering van delen van de ACA, deze uit te stellen, vrijstellingen te verlenen of deze uit te stellen”, terwijl het Congres zich voorbereidde op het intrekken en vervangen van de kenmerkende gezondheidszorgwet van president Obama.
Zes maanden later, in een dramatische wetgevende zet, stemde wijlen senator John McCain een kritische stemming van de senaat om de ACA in te trekken. Sinds die tijd heeft de Trump-administratie haar toevlucht genomen tot het systematisch ontmantelen van de ACA via een stapsgewijze aanpak die is ontworpen om zichzelf toe te geven het programma te destabiliseren.
Toen, in december van 2017, als onderdeel van de fiscale verzoeningswet van 2017, werd het “individuele mandaat” neergehaald. Het vereiste alle inwoners van de VS om een ziektekostenverzekering te hebben of een boete te betalen. Het mandaat werkte om ervoor te zorgen dat gezonde individuen deel uitmaakten van de verzekeringspool, waardoor risico’s werden gespreid, een fundamenteel en noodzakelijk element van een succesvolle verzekeringsmarkt. De afschaffing van de boete deed de verzekeringspremies onmiddellijk stijgen, hoewel de afschaffing van de boete pas in januari 2019 van kracht werd. De premies zijn sindsdien grotendeels genivelleerd.
In januari van 2018 stond de Trump-administratie staten toe om werkvereisten toe te voegen aan Medicaid, waarbij begunstigden moeten bewijzen dat ze ofwel werken of naar school gaan. Vanaf oktober 2019 hebben 18 staten een aanvraag ingediend bij de federale overheid om deze werkvereisten in te voeren, maar de meeste zijn nog niet in werking getreden. De kwestie gaat waarschijnlijk naar het Hooggerechtshof.
Alsook in 2017 stopte de Trump-administratie met het betalen van kostendelingssubsidies aan verzekeraars, die bedoeld waren om vervoerders te motiveren om deel te nemen en de tarieven laag te houden terwijl ze deelnamen aan de ACA-verzekeringsmarktplaatsen. Hoewel velen verwachtten dat de premies omhoog zouden schieten toen dit gebeurde, hebben verzekeraars dit meestal aangepakt door een prijsstrategie te implementeren die de bijnaam “splinter laden” had, waardoor prijsstijgingen vooral beperkt bleven tot hun zilveren plannen. Omdat het splinterplan wordt gebruikt om belastingkredieten te berekenen, hebben verzekeraars in wezen een manier gevonden om het systeem te omzeilen, waarbij sommige deskundigen geloven dat deze strategie feitelijk heeft geleid tot een toename van de federale uitgaven.
Twee andere acties van de Trump-administratie zijn de moeite waard om op te merken. De eerste was hun uitbreiding van korte-termijn magere plannen, die “essentiële voordelen” missen die de ACA als verplicht heeft gedefinieerd. President Obama beschouwde deze brugplannen, en beperkte ze tot termijnen van drie maanden. De Trump-administratie gaf in 2018 een regel uit die deze plannen uitbreidde tot 364 dagen, met een verlengbare optie voor nog eens drie jaar.
Ten slotte heeft de Trump-administratie in augustus 2017 aanzienlijk gesneden in de federale uitgaven voor reclame ter bevordering van de bekendheid van de ACA-uitwisselingen, evenals in de uitgaven voor ACA-“navigators” die dienden om mensen door het inschrijvingsproces te loodsen.
Ondanks deze acties heeft de ACA laten zien dat hij redelijk veerkrachtig is. Hoewel sommige van de inspanningen van de Trump-administratie zijn vastgelopen in de rechtbanken, en andere gewoon niet in werking zijn getreden, zijn sommige met succes geïmplementeerd. Maar ondanks dit, en de stijgende kosten van verzekeringspremies, is de inschrijving in de ACA relatief stabiel gebleven.
Om eerlijk te zijn, de ACA heeft opmerkelijk werk verricht door de gezondheidszorg uit te breiden naar een groter deel van de bevolking, maar het heeft bijna niets gedaan om de uit de hand gelopen medische kosten te beheersen, zoals blijkt uit schijnbaar nooit eindigende stijgingen in de kosten van facilitaire kosten en receptgeneesmiddelen, om slechts twee gebieden van de gezondheidszorg te noemen die vrijwel onaangetast zijn gelaten door de wet. Het heeft ook de particuliere markt voor individuele gezondheidsplannen gedecimeerd, waardoor nauw gedefinieerde providernetwerken de enige optie zijn voor degenen die winkelen voor individuele plannen.
De toekomst van de gezondheidszorg: Het verkiezingsjaar 2019/2020
Hongerig om een overwinning in de gezondheidszorg te noteren voorafgaand aan de verkiezingen van 2020, blijft de Trump-regering doorgaan met initiatieven die zijn ontworpen om de kosten van de gezondheidszorg te beteugelen.
In Nov van 2019 heeft het Witte Huis een uitvoerend bevel uitgevaardigd dat is ontworpen om prijstransparantie in het gezondheidszorgsysteem te brengen. Gezamenlijk uitgegeven door het ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS), het ministerie van Financiën en het ministerie van Arbeid (DOL), zou de voorgestelde regel ziekenhuizen en verzekeraars dwingen om de geheimzinnige tarieven te onthullen die ze met elkaar onderhandelen voor een uitgebreide lijst van diensten, waaronder honoraria van artsen en faciliteiten, benodigdheden en zelfs medicijnkosten.
De regel bepaalde zelfs dat deze onthulde tarieven zouden moeten worden gepubliceerd in computervriendelijke bestandsindelingen. Verzekeraars zouden ook verplicht zijn om transparantie-instrumenten aan te bieden aan consumenten, zodat ze kosteninformatie kunnen verkrijgen voordat ze zorg ontvangen. Eenmaal openbaar, zou het niet lang duren voordat consumenten gemakkelijk toegang zouden hebben tot prijzen en deze zouden kunnen vergelijken tussen meerdere aanbieders – de heilige graal voor voorstanders van consumentgestuurde gezondheidszorg.
Nauwelijks een maand later, in december 2019, baanden concurrerende wetsvoorstellen die zijn ontworpen om de prijzen van receptgeneesmiddelen te reguleren, zich een weg door het Congres. In een poging om munt te slaan uit de nogal onorthodoxe publieke steun van president Trump voor overheidsonderhandelingen over geneesmiddelenprijzen (een campagnebelofte uit 2016), duwde Huisvoorzitter Nancy Pelosi half december een wetsvoorstel van het Huis door dat gericht was op lagere geneesmiddelenprijzen.
Het Congressional Budget Office (CBO) schatte dat het wetsvoorstel zou kunnen leiden tot prijsverlagingen van 40% tot 50% voor farmaceutische geneesmiddelen waarover wordt onderhandeld, waardoor de inkomsten van de industrie over tien jaar met $ 500 miljard tot $ 1 biljoen zouden dalen.
Republikeinen, van wie de meesten sterk gekant zijn tegen het machtigen van Medicare om te onderhandelen over geneesmiddelenprijzen, zwoeren het wetsvoorstel in de door Republikeinen gecontroleerde Senaat op een zijspoor te zetten. Zelfs het Witte Huis keerde zich tegen het wetsvoorstel, met het argument dat het meer dan een derde (100) van nieuwe medicijnen zou weerhouden van het op de markt komen in de komende tien jaar, (een schatting die 10x groter is dan het niet-partijgebonden CBO heeft berekend).
Dat in de Senaat “dood bij aankomst” werd verklaard, steunde president Trump vervolgens een concurrerend wetsvoorstel in de Senaat – een tweepartijdig stuk wetgeving van senatoren Chuck Grassley (R-Iowa) en Ron Wyden (D-Ore.) dat zou vereisen dat medicijnfabrikanten kortingen betalen aan Medicare als ze de prijzen boven de inflatie verhogen, ongeveer zoals Pelosi’s wetsvoorstel. Zowel het wetsvoorstel van het Huis als dat van de Senaat zou ook een limiet stellen aan wat Medicare-ontvangers jaarlijks moeten betalen aan out-of-pocket kosten voor hun recepten.
Tot op heden is geen van beide wetsvoorstellen in wet omgezet, en het ziet er niet naar uit dat ze snel zullen worden aangenomen. De leider van de meerderheid in de Senaat, Mitch McConnell (R-Ky.), heeft in het openbaar gezegd dat hij niet bereid is om een wetsvoorstel in te dienen dat zijn partij verdeelt (en verschillende Republikeinen hebben gezegd dat de maatregel verwant is aan het opleggen van prijscontroles, waar zij al lang tegen zijn)
Hoewel beide wetsvoorstellen gedoemd lijken te mislukken, lijkt het erop dat de wagens eindelijk rond de farmaceutische industrie cirkelen. Teruggedrongen in een hoek, kan president Trump opnieuw proberen om iets op gang te brengen via een uitvoerend bevel. In een grote rozentuinceremonie in de zomer van 2019 kondigde hij een agressief plan aan om “de stijgende geneesmiddelenprijzen terug op aarde te brengen” door concurrentie tussen farmaceutische bedrijven te bevorderen en particuliere entiteiten meer instrumenten te geven om namens consumenten, verzekeraars en werkgevers over betere deals te onderhandelen.
Het was een ambitieus plan, maar zijn inspanningen werden al snel verpest door rechtszaken, waaronder een door een trio van grote farmaceutische fabrikanten die een federale rechter ervan hebben overtuigd om een vereiste te vernietigen dat bedrijven de catalogusprijs van een medicijn vermelden in direct-to-consumer reclame.
Bang dat zijn voorstel om de out-of-pocket kosten voor oudere consumenten te verlagen, de premies zou verhogen in de aanloop naar een herverkiezingscampagne, gaf hij ook toe en haalde zijn voet van het gaspedaal voor het hele initiatief.
Hoewel het mogelijk is dat hetzelfde deze keer niet zal gebeuren, heeft de president de gewoonte om grote gebaren te maken en verklaringen af te leggen, om vervolgens na verloop van tijd terug te krabbelen, vooral wanneer speciale belangen de kans krijgen om zijn oor te buigen.
In Closing
Op het moment dat ik dit schrijf (maart 2020), lijkt geen van beide politieke partijen bereid om samen te werken aan iets dat te maken heeft met gezondheidszorg, omdat het succes of falen ervan geen voer wordt voor wat al een zeer omstreden verkiezingsjaar is.
Pundits zoals Rick Wilson, een Republikeinse strateeg, maar op geen enkele manier een fan van president Trump, hebben onlangs de Democraten gegeseld voor het werken over de partijgrenzen heen, uit angst dat het hun zaak verzwakt om de president als onbekwaam af te schilderen.
Misschien is de laatste, beste hoop voor het repareren van wat een onhoudbare onderliggende kostenstructuur voor het Amerikaanse gezondheidszorgstelsel lijkt te zijn, het Amerikaanse publiek, waarvan de overgrote meerderheid wil dat beide partijen samenwerken.
Het publiek kan zijn stem laten horen in gemeentehuizen en bij de stembus in november.
U bent uw bedrijf niet begonnen om een expert in HR te worden. Wij wel. Plan een benefits review voor uw bedrijf om de specifieke uitdagingen te ontdekken waarmee u wordt geconfronteerd met uw employee benefits-programma en ontdek hoe onze unieke aanpak kan helpen.