Abstract
Nadat implantaattherapie steeds gebruikelijker wordt in de dagelijkse praktijk, zijn het behoud en de voorbereiding van edentate plaatsen van essentieel belang. Vaak wordt implantatietherapie echter niet overwogen op het moment van tandextractie en worden er geen extra maatregelen genomen om de edentate locatie te conserveren. Hoewel het genezingsproces in extractieholtes goed is onderzocht en botvulling kan worden verwacht, zijn er gevallen waarin zelfs wanneer artsen grondig debridement van de holtes uitvoeren, bindweefselinfiltratie in de holte kan optreden. Dit fenomeen, bekend als ‘grillige genezing’, kan in verband worden gebracht met factoren die leiden tot peri-implantaire ziekte en moet voorafgaand aan chirurgische implantatie op de juiste wijze worden beheerst en behandeld. Dit casusverslag beschrijft de succesvolle behandeling van een extractieholte met onregelmatige genezing bij een 62-jarige blanke mannelijke patiënt met chronische parodontitis en de resultaten van een evidence-based behandelingsprotocol dat werd uitgevoerd voorafgaand aan de implantaattherapie. Zorgvuldige preoperatieve analyse en beeldvorming met computertomografie met kegelbundel kunnen helpen tekenen van verminderde genezing op toekomstige implantatielocaties op te sporen en chirurgische complicaties te voorkomen.
1. Inleiding
In het afgelopen decennium is de orale rehabilitatie van volledig of gedeeltelijk edentate patiënten met tandheelkundige implantaten routine geworden in de dagelijkse klinische praktijk. Implantaten worden geplaatst in kassen na extractie van tanden, in kassen na transplantatie en genezing, of in volledig genezen inheems bot. De kenmerken en het verloop van de genezing in extractieholtes zijn uitgebreid onderzocht in diermodellen en in klinisch onderzoek bij mensen. Deze studies omvatten klinische en radiografische dimensionele veranderingen, evenals histologische analyses . Een systematisch overzicht van de bestaande literatuur beoordeelde de omvang van dimensionale veranderingen voor harde en zachte weefsels van de alveolaire kam tot 12 maanden na tandextractie bij mensen. De resultaten van onderzoek naar het terugtrekken van tanden bij mensen tonen aan dat 29-63% horizontaal botverlies en 11-22% verticaal botverlies optreedt 6 maanden na tandextractie . Er zijn aanwijzingen dat een alveolaire conserverende behandeling op het moment van extractie de mate van krimpen van de randdimensie kan minimaliseren. Niet alle patiënten overwegen of plannen een toekomstige implantatietherapie op het moment van extractie, dus zij kunnen afzien van de procedure voor behoud van de alveolaire kam. Dit kan uiteindelijk een effect hebben op de verandering van de kamdimensie en het genezingsproces na extractie.
De opeenvolging van cellulaire en weefselgenezing na tandextractie bij mensen begint met de vorming van bloedstolsels in de kom; de stolsels worden vervolgens vervangen door granulatieweefsel, en vervolgens treedt osteoïdvorming op. Histologische evaluatie van extractieplaatsen is voornamelijk onderzocht bij tanden zonder pathologische kenmerken. In de dagelijkse praktijk zijn veel geëxtraheerde tanden parodontaal of endodontisch betroffen of worden geëxtraheerd bij medisch gecompromitteerde personen. In sommige gevallen kan infiltratie van bindweefsel in de tandkas optreden, zelfs wanneer chirurgen de tandkassen grondig verwijderen. Uit sommige rapporten blijkt dat bacteriële besmetting tijdens het inbrengen van het implantaat en voortijdige belasting, microfracturen van het bot, en de aanwezigheid van een reeds bestaande ontsteking (bacteriën, ontstekingscellen en/of resterende cellen van een cyste of granuloom) de etiologische factoren zijn van retrograde peri-implantitis. Retrograde peri-implantitis gaat vaak gepaard met symptomen van pijn, gevoeligheid, zwelling, en/of de aanwezigheid van een sinuskanaal. De geschikte behandelingsmethoden voor retrograde peri-implantitis zijn nog onduidelijk. Kim et al. definieerden “grillige genezing” als genezing waarbij vezelig littekenweefsel wordt aangetroffen dat de extractieplaats bezet in plaats van bot na 12 of meer weken van genezing. Onregelmatige genezing is geen zeldzame complicatie. In hun retrospectieve studie toonden de auteurs aan dat bij 5,71% van de personen die extracties ondergingen, 4,24% van de extractieplaatsen een zekere mate van grillige genezing vertoonden. Een gepaste behandeling voor extractieplaatsen met een grillige genezing is nodig vóór of op hetzelfde ogenblik als de chirurgische behandeling van het implantaat om de stabiliteit van het implantaat op lange termijn te behouden. Het doel van dit artikel is om een klinische casus te illustreren en een evidence-based behandelingsprotocol voor te stellen voor sockets met grillige genezing voorafgaand aan het plaatsen van implantaten.
2. Casus Presentatie
Een 62-jarige Kaukasische man werd verwezen naar de Graduate Periodontics Clinic van de Indiana University School of Dentistry, Indianapolis, Indiana, VS, vanuit de praktijk van een algemene tandarts voor parodontale behandeling. De patiënt meldde een voorgeschiedenis van hypertensie, verstopping van de kransslagader met stentvervanging in 2006, artrose, en hyperlipidemie. Het klinisch onderzoek toonde een toegenomen parodontale sondeerdiepte, tot 6 mm, op de achterste kiezen. Tand #30 was eerder getrokken als gevolg van een gecombineerde parodontale-endodontische laesie (figuur 1). Het radiografisch onderzoek toonde horizontaal botverlies op de achterste kiezen. De parodontale diagnose was gegeneraliseerde milde chronische parodontitis met gelokaliseerde matige chronische parodontitis geassocieerd met de tanden nr. 2, 3, 14, 15, 18, en 19 . De mondhygiëne van de patiënt werd als acceptabel beschouwd. Bij de eerste afspraak werd een O’Leary plaquescore van 29% genoteerd. De mogelijke behandelingsinterventies voor de parodontitis en de edentate ridge #30 werden aan de patiënt uitgelegd. Deze omvatten (1) mondhygiëne-instructies, (2) niet-chirurgische parodontale therapie, (3) chirurgische interventie (resectieve ossale behandeling) rond de posterieure tanden, en, na goede controle van de parodontale toestand van de patiënt, (4) vervanging van nr. 30 door een restauratie met implantaatondersteuning. Het doel van de anti-infectieve therapie (niet-chirurgische therapie) was om de bacteriële belasting en ontsteking te verminderen. De patiënt onderging een parodontale onderhoudssessie en kreeg geïndividualiseerde mondhygiëne-instructies. Zijn mondhygiëne verbeterde, en er werd een O’Leary plaquescore van 9% genoteerd. Kort na de parodontale onderhoudsafspraak werd een ossale resectieve chirurgie uitgevoerd in de UL-, LL- en UR-kwadranten om een geringere sondeerdiepte en een betere parodontale omgeving voor de achterste kiezen te verkrijgen voorafgaand aan de implantaatchirurgie van tand nr. 30. De patiënt verkoos een implantaatbehandeling voor tand nr. 30 met een enkele implantaatgedragen kroon (afbeelding 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
Op de dag van de plaatsing van het implantaat op #30 werd een infiltratie van 2% lidocaïne met 1 : 100.000 epinefrine toegediend. Na een crestale incisie over de edentate ridge van #30 en intrasulculaire incisies langs het distale oppervlak van #29 en het mesiale oppervlak van #31, werd een flap over de volledige dikte gereflecteerd. Na de reflectie van de flap werd granulatieweefsel waargenomen dat het crestale gebied van de extractieholte van nr. 30 opvulde. De buccale en linguale wanden van de kom waren intact. Er werd geprobeerd om een grondig debridement uit te voeren. Toegang krijgen tot de bodem van het defect was een uitdaging vanwege de complexiteit van de vorm van het defect. Een kleine hoeveelheid crestale bot werd verwijderd met een high-speed handstuk en ronde boren om de chirurg toegang te geven tot de apex van het botdefect. Granulatieweefsel werd uit de kom verwijderd en voor pathologisch onderzoek voorgelegd om een formele diagnose te kunnen stellen. Na grondige irrigatie met een zoutoplossing werd gehydrateerd gevriesdroogd botallotomorf (FDBA: deeltjesgrootte 250 μm-1000 μm, Sunstar) in de kom geënt en bedekt met Bio-Gide (niet-gekruist varkenscollageenmembraan, Geistlich). Primaire sluiting van de plaats werd verkregen met enkele onderbroken en horizontale matrashechtingen, met gebruik van 4-0 Cytoplast hechtmateriaal (afbeelding 3). Er werden postoperatieve instructies gegeven, en de patiënt kreeg 500 mg amoxicilline voorgeschreven, driemaal daags in te nemen gedurende 1 week. Hij kreeg de instructie om gedurende 2 weken tweemaal daags 30 seconden te spoelen met 0,12% chloorhexidinegluconaat. De hechtingen werden 2 weken na de ingreep verwijderd. De wond genas zonder problemen en uit het pathologisch rapport bleek dat het weefselmonster oedeem vertoonde samen met een intens lymfoplasmacytisch infiltraat. Het grootste deel van het monster bestond uit dicht, gehyaliniseerd gemineraliseerd puin. De gestelde diagnose was residueel chronisch ontstoken granulatieweefsel met fibreus bindweefsel littekenweefsel (Figuur 4).
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(a)
(b)
Vijf maanden na de transplantaatprocedure werd de plaatsing van het implantaat gepland. De preoperatieve periapicale röntgenfoto toonde een verhoogde botdichtheid op de plaats van #30. Na een crestale incisie en een elevatie van de flap over de volledige dikte werd intraoraal een chirurgische geleider aangebracht en werd een osteotomie gemaakt volgens de instructies van de fabrikant. Er werd geen zacht weefsel of granulatieweefsel gevonden binnen de osteotomieplaats. Er werd een Zimmer implantaat van 4,7 × 11,5 (D × H) geplaatst met een inbrengkoppel van 35 N/cm (afbeelding 5). Een Osstell apparaat werd gebruikt om de stabiliteit te meten, en een ISQ (Implant Stability Quotient) van 76 werd gemeten van buccale en linguale posities. Tijdens de osteo-integratiefase werden geen bijwerkingen geconstateerd. Een op maat gemaakt abutment en een gouden gegoten kroon werden geleverd door een restauratieve tandarts. De röntgenfoto en klinische kenmerken toonden stabiliteit van het zachte en harde weefsel één jaar na de levering van de kroon, zonder symptomen of radiografisch bewijs van retrograde peri-implantitis (figuur 6).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Discussie
Observaties van radiolucencies en de aanwezigheid van fibreus littekenweefsel dat een extractieholte bezette in plaats van bot, sloten het plaatsen van een tandheelkundig implantaat op die plaats uit. In een retrospectieve studie werden met behulp van computertomografie factoren opgehelderd die de genezing in post-extractieplaatsen kunnen belemmeren. Uit dit onderzoek bleek dat de maxillaire incisor-/canusplaatsen de laagste prevalentie van onregelmatige genezing vertoonden, terwijl de mandibulaire molaarplaatsen de hoogste prevalentie hadden. De resultaten van de multivariabele analyse gaven aan dat grillige genezing vaker voorkwam bij personen die <60 jaar oud zijn (OR = 2,23), personen met hypertensie (OR = 2,37), molaarplaatsen (OR = 4,91), en afzonderlijke tandextractieplaatsen (OR = 2,98). Deze casusrapportage voldoet aan al deze voorwaarden, behalve de leeftijd.
In deze casusrapportage was het buccale en linguale bot van de extractieplaats van de patiënt intact, en was er aan beide zijden meer dan 2 mm dikte. Bovendien was de edentate plaats vrij van ontsteking, waardoor de chirurg primaire sluiting kon verkrijgen. Primaire sluiting is een van de sleutels voor optimale resultaten met geleide botregeneratie. Wang en Boyapati beschreven deze belangrijke biologische principes als “PASS” voor voorspelbare botregeneratie: “Primaire wondsluiting” om een ongestoorde en ononderbroken wondgenezing te verzekeren, “Angiogenese” om de nodige bloedtoevoer en ongedifferentieerde mesenchymale cellen te voorzien, “Ruimtebehoud” om voldoende ruimte voor botingroei mogelijk te maken, en “Stabiliteit van de wond” om de vorming van bloedklonters en een ongestoord genezingsproces te induceren. Dit geval voldeed aan deze vier factoren op het moment van de transplantatieprocedure, aangezien de vorm van het defect beheersbaar was en er gezond zacht weefsel beschikbaar was om het defect te bedekken. Bijna 85% van de onregelmatig genezende extractieplaatsen vertoonde echter verlies van één of beide van de buccale en linguale wanden. Als een defect niet in te sluiten is, is het moeilijk om de wond te stabiliseren en kan een steviger membraan of plaatshouder, zoals een titanium versterkt membraan of titanium gaas, nodig zijn om weefselinstorting te voorkomen. Als een defect niet insluitbaar is en er een grote hoeveelheid botaugmentatie nodig is om de implantatielocatie te ontwikkelen, wordt bovendien voorgesteld een bottransplantaatmateriaal met een langzame resorptiesnelheid (gedeproteïneerde botmineralen van runderen, DBBM, enz.) te plaatsen en groeifactoren toe te passen. Nevins et al. gebruikten recombinant humaan bloedplaatjesafgeleide groeifactor BB (rh-PDGF-BB) om grote alveolaire extractieplaatsen te regenereren met tentschroeven, DBBM, en collageenmembranen. In deze casusserie werden acht plaatsen behandeld en alle plaatsen genazen met succes met bewijs van botachtig hard weefsel dat histologisch werd bevestigd als vitaal bot rond het resterende transplantaatdeeltje.
Omdat de grillig genezende extractieplaats in dit casusverslag voldoende buccale-linguale kamdimensie vertoonde om een implantaathouder te kunnen plaatsen, planden de auteurs de implantaatchirurgie met behulp van afgietsels en periapicale röntgenfoto’s. Het chirurgische plan veranderde onverwacht tijdens de eerste operatie. De klinische ontdekking van granulatie en littekenweefsel in de extractieholte werd tijdens de operatie aan de patiënt uitgelegd, en het chirurgische plan werd gewijzigd. Een zorgvuldiger pre-operatief onderzoek, inclusief cone beam computed tomography (CBCT), zou echter moeten worden uitgevoerd om het risico van wijziging van het operatieplan te minimaliseren. Het opsporen van onregelmatige genezing van extractieletsels vóór de operatie is gunstig voor zowel patiënten als chirurgen om een uitgebreid behandelplan te bespreken en op te stellen dat de duur en de kosten van de benodigde behandeling omvat. De American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR) heeft een standpuntverklaring gepubliceerd over CBCT voor dentale implantologie. De AAOMR beveelt aan dat voor de beoordeling van alle dentale implantatielocaties gebruik wordt gemaakt van transversale beeldvorming en dat CBCT de beeldvormingsmethode bij uitstek is voor het verkrijgen van deze informatie. De beslissing om een CBCT-onderzoek uit te voeren moet klinisch gerechtvaardigd zijn en uitgevoerd worden op basis van professioneel oordeel (d.w.z. het oordeel van de clinicus dat een CBCT-beeld mogelijk informatie zal opleveren die nodig is voor prothetische behandelingsplanning, implantaatselectie en/of chirurgische plaatsing).
4. Conclusies en praktische implicaties
Dit casusverslag toont een succesvolle behandeling aan van grillige genezing van een extractielocatie met geleide botregeneratie. Deze therapie resulteerde in orale rehabilitatie van de edentate plaats met een tandheelkundig implantaat-ondersteunde restauratie zonder complicaties gedurende een jaar na de levering van de prothese. Onvolwaardige extractieplaatsen kunnen adequaat worden behandeld als de basisprincipes van de biologie, zoals de “PASS”-principes, worden gevolgd. Aanvullende radiografische analyse met CBCT om een laesie te detecteren voordat een chirurgische flap wordt geopend, is echter zeer nuttig voor diagnose en behandelplanning.
Competing Interests
De auteurs verklaren geen concurrerende belangen met betrekking tot deze studie.
Acknowledgments
De auteurs willen Dr. Susan Zunt (Professor en voorzitter, Orale Pathologie, Geneeskunde & Radiologie aan de Indiana University School of Dentistry) bedanken voor het verstrekken van een orale pathologie diagnose en foto’s van histopathologische beelden.