Clinical Report

慢性的なかゆみは心因的な要素があることが知られているが，入院中の精神科患者におけるかゆみの有病率と特徴に関するデータはない。 我々は，統合失調症，感情障害，その他の精神疾患のDSM-IV基準を満たした入院中の精神科患者における痒みの有病率と種類を調査した。 イスラエルの大学病院に入院中の患者111名を対象に、かゆみの発生率と特徴を調べるMcGill Pain Questionnaireをベースにした有効なかゆみ質問票を実施した。 アトピー性湿疹、乾癬、またはそう痒症を引き起こす全身性疾患を有する患者は除外した。 36人の患者（スクリーニングを受けた患者の32％）がかゆみを訴えた。 助けを求めたり、かゆみ止めを使用したりした者はほとんどいなかった。 適切な治療を行うためには、精神医学的評価の際にかゆみについて言及する必要がある。 キーワード：統合失調症、うつ病、かゆみ

（2007年10月22日受理）

Acta Derm Venereol 2008; 88: 128-131

GilYosipovitch、皮膚科神経生物学部、Wake Forest University Medical Center, Winston Salem NC 27157, USA. E-mail: [email protected]

数週間から数ヶ月続く慢性的なかゆみは、多くの皮膚疾患、末期腎臓病や肝臓病などの全身疾患、精神疾患などでよく見られる症状です(1)。 慢性痒みは寄生虫恐怖症という妄想状態の特徴的な症状であり，強迫性障害，身体表現性障害，うつ病などでも報告されている。 このようなかゆみは、「心因性かゆみ」と呼ばれています(1-4)。 重症で泪を流すような症状であることもあります。

患者の心理状態は、かゆみの存在と重症度に大きく影響します。 心因性のかゆみは、中枢神経系のオピオイド神経伝達系が介在していると考えられています（5）。 痛みと同様に、かゆみもうつ病や不安などの情動状態との相互作用を反映していることが示唆されています(6)。 痒みのある患者さんでは、セルフイメージの低下、強迫症状、攻撃性への対処が困難であることが報告されています。 結節性痒疹の慢性痒みの病因には、怒りの抑圧や利他的な対人行動などの感情的要因が関与している可能性があり（7）、長引く痒みの原因には、根本的な感情障害が関与している可能性があります（8）。 失業、仕事や勉強の成績不振などの社会的問題は、これらの患者が直接表現できない緊張を生み出す(9)。

精神障害は、そう痒症の患者、特に慢性皮膚疾患の患者でより一般的である(10)。 かゆみは、特定の性格的性質に関係しているようで、あまり報告されていないようである(6)。 健常者におけるかゆみの有病率の推定は限られている。 Dalgardら(11)は、オスロのノルウェー人成人の大規模集団におけるそう痒症の有病率は約8％であることを明らかにした。 精神的苦痛とそう痒の間に有意な相関がありました。 Guptaら(12)は、異なる皮膚科疾患患者において、うつ病の程度がそう痒症の重症度と直接相関していることを実証している。

原疾患としてのそう痒症の治療は対症療法であり、心因性そう痒症の患者には心理療法が有効であった(13)。

統合失調症や大うつ病の患者には慢性的なかゆみがよくみられることがわかったが，精神科入院患者のかゆみの有病率に関する文献は乏しい。

本研究では，精神疾患急性期の精神科患者におけるかゆみの有病率，特徴，増悪・緩和要因について検討することを目的とした。

MATERIALS AND METHODS

本研究はアバーバネル精神保健センターの施設審査委員会により承認され、参加者全員が研究手順に関する包括的説明を受けた後、募集前に書面によるインフォームドコンセントを行った。

被験者

大規模大学付属精神保健センターにおいて130名中開放病棟入院患者計111名（女62、男49）が研究参加の同意をした。

用具

我々は、McGill Pain Questionnaireの短形式を基に、Cronbachのαが0.8、テスト-レテスト再現性が0.75と、以前から内部整合性が良いとされていた有効な痒み質問表を使用した（14-15）。 この質問票は、炎症性皮膚疾患および全身性疾患におけるそう痒症の評価として、いくつかの研究で使用されている(14)。 この質問票には、そう痒症の特徴、感情的側面、QOLへの影響に関する情報を提供する10のセクションが含まれている。 慢性痒みは、1週間に少なくとも2回、5分以上持続する痒みが6週間以上続くものと定義された(14)。 質問票は、患者との対面式面接の際に1回だけ実施された。

統計

統計解析はSASソフトで行った。 痒みと非痒みの変数の比較にはχ2検定を使用した。 Pearsonの相関は、かゆみと薬物の間の可能な関連を評価するために使用された。 p < 0.05を統計的に有意とした。

RESULTS

合計111人の患者がこの研究に参加した。 研究参加者の人口統計学的特徴を表Iに示す。 72名（65％）がDSM-IVの統合失調症基準を満たし，26名がDSM-IVの感情障害基準を満たし（24％），13名が他の精神疾患を有していた（11％）。 寄生虫症の妄想があった患者はいなかった。

患者には表IIに詳述したように抗精神病薬、抗うつ薬（選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）と選択的セロトニンと神経エピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）、抗不安薬と抗コリン薬が投与されました。

患者36名（32％）（男性13名，女性23名）は，過去6ヶ月間または現在，かゆみに悩まされていると報告した。 痒みは男性よりも女性で有意に多くみられた（χ2 = 1.39, p < 0.05）。 問診時にかゆみに苦しんでいた患者は11名であり，25名が過去6ヶ月間に慢性のかゆみを訴えた。

痒みの特徴

痒みを訴えた患者の50%は，日中常に痒みに悩まされていた。 3297>

睡眠への影響

ほとんどの患者で、夜間のそう痒症は安定していた(56%)。 24%の患者では、夜間にそう痒症が悪化した。 21％の患者は、睡眠によってそう痒症が緩和されたと報告した。 患者の35％では、かゆみが入眠困難の原因であることが多く、23％では、かゆみが原因であることがまれであった。 患者の20％が睡眠薬を常用していた。

日常活動の影響

かゆみの主な悪化因子は、発汗（54％）、心理的ストレス（45％）、横になる（39％）、衣類（39％）、疲労（39％）、熱（39％）、休息（35％）、乾燥肌（33％）、肉体的努力（33％）であった。 主な緩和要因は、温水シャワー（36％）、冷水シャワー（30％）、冷たい周囲温度（24％）、身体活動（21％）だった。

気分への影響

患者の23％がそう痒症に関連した抑うつを、20％がそう痒症による不安を、18％がかゆみの間の集中困難さを訴え、12％がかゆみのために神経過敏になったと報告された。

感覚的記述子

痒みに対する最も一般的な感覚的記述子は以下の通りであった。 「刺すような感覚」34％，「くすぐったい感覚」33％，「這うような感覚」28％であった。

感情的記述子

痒みに対する最も一般的な感情的記述子は、次の通りであった。 「

かゆみは身体の特定の部位に限定されておらず，すべての患者に共通するかゆみの特徴はなかった。

かゆみと婚姻状況，教育レベル，診断名，投薬の種類との間に相関は認められなかった。 痒みは精神科診断の全グループに等しく分布していた。 かゆみと薬理学的治療との間に相関は認められなかった。 かゆみを誘発することが知られている薬物（アヘン剤、経口アスピリン）を投与された患者は、かゆみの強さの増加を報告しなかった。 かゆみを抑制することが知られているSSRIやSNRIを投与されている患者では、かゆみの有病率や強さに違いは認められなかった。

かゆみを訴えた患者のうち、過去にかゆみ止めを使用したと報告したのは4人だけであった。

考察

慢性痒みは慢性疼痛と多くの類似点があり，どちらも認知的，評価的，動機的な要素を含む多次元的現象からなる不快な感覚である(16)。 どちらもQOL（生活の質）に重大な障害をもたらす可能性があります（1，14）。 慢性的なかゆみを持つ患者の多くは、うつ病、不安障害、強迫性障害を患っていますが、精神科患者におけるかゆみの有病率やその特徴について調査した研究はありません。 統合失調症や大うつ病の患者では、慢性的なかゆみがよく見られることが知られていますが、精神科入院患者におけるかゆみの有病率に関する文献はほとんどありません。

精神科の面接では痒みはあまり報告されない症状であるため，我々の研究集団における痒みの高い有病率は驚くべきことであった。 精神科入院患者における痒みの過少報告や痒みの緩和を求める患者の少なさは、患者の身体状況に対する一般的な意識の低下や医療的ケアを求める動機の欠如に起因している可能性がある。 精神分裂病患者が身体症状や痛み、異常を訴えることが少ないことはよく知られており、かゆみも同様に報告不足である可能性があります(17)。 したがって、精神科医は精神科患者におけるこの付加的な潜在的不快感を知っておく必要がある。

Stangier & Gieler (18) は、皮膚科外来患者の6.5%が、DSM-IVでは全身または皮膚疾患を伴わないかゆみと定義される身体表現性そう痒症を有することを見いだした。 また、イタリアで行われた3000人以上を対象とした大規模な研究では、そう痒症の患者には有意な精神医学的罹患があることが判明した(19)。 これらの研究は、入院中の精神科患者集団にかゆみが多くみられることを裏付けている

この集団で一般的に使用されている向精神薬の中には、実際に抗掻痒効果があるものもある。 三環系抗うつ薬やSSRI、SNRIなどの薬物は、かゆみを緩和することが報告されており(20-21)、抗掻痒効果があることが示されている。 また、従来の抗精神病薬であるピモジド（22-23）や非定型抗精神病薬であるオランザピン（24）などの抗精神病薬は、寄生虫症の妄想に伴う痒みに対して有効な治療法として知られています。 同様に、プロメタジン（25）のような経口抗ヒスタミン剤は、非特異的な精神安定剤として精神科でいまだに受け入れられている。 したがって、かゆみの治療が不用意に行われることもありうる。 そうすると、かゆみの本当の発生率はもっと高いと結論づけられるかもしれない。 しかし、これらの薬物クラスとかゆみの強度や有病率との間に相関は認められなかった。

患者が報告したかゆみを悪化させる要因は、他のタイプのかゆみで報告されたものと同様であった。 汗は、暑さや皮膚の乾燥と並んで主要な要因であった(26-27)。 精神的ストレスは，アトピー性湿疹や乾癬など精神的ストレスの多い疾患（27-28）と比較すると低いが，慢性じんま疹や尿毒症性そう痒症（26，29）など，他の疾患と同様であった． 主な緩和要因は、他のタイプの痒みで報告されたものと同様であった（26, 29）。 興味深いことに、かゆみを緩和する最も一般的な要因は温水シャワーであり、冷水シャワーよりも有意に多く、これはかゆみの治療法として何十年も前から推奨されてきたものである。 最近の実験データは、このような侵害刺激によるかゆみの抑制現象を裏付けている(30)。 また、そう痒症患者の35％が痒みのために寝つきが悪くなっており、痒みが精神科患者のQOLに大きな影響を及ぼしていることが示唆された。 これらの結果は、尿毒症性掻痒症や慢性蕁麻疹における先行研究（26、29）と同様であるが、アトピー性湿疹や乾癬性掻痒症（27-28）と比較すると有意に少ないものである。

このように、我々の臨床経験から、入院患者が問診で痒みを訴えることはまれであると考えられる。 医師は、かゆみを示す皮膚上の二次的徴候に特に注意を払い、かゆみに悩まされているかどうかを患者に具体的に尋ねる必要がある。 したがって、精神科医がかゆみに細心の注意を払い、皮膚科医と協力してその原因を突き止め、適切な治療を行うことが必要である。

研究の限界

研究対象者の精神病理学により、患者のうち29人（80％）だけが質問票のすべての質問に回答した。

謝辞

原稿作成にあたり，Rena Kursの助力を得たことを感謝する

1. Yosipovitch G, Greaves MW, Schmelz M. Itch. Lancet. 2003; 361: 690-694.

2. Twycross R, Greaves MW, Handwerker H, Jones EA, Libretto SE, Szepietowski JC, Zylicz Z. Itch: Scatching more than the surface. QJM 2003; 96: 7-26.

3. Melamed Y, Yosipovitch G. Itching as a focus of mental disturbance（精神障害の焦点としてのかゆみ）. で。 Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editors. かゆみの基本的なメカニズムと治療。 ニューヨーク。 Schneider G, Driesch G, Heuft G, Evers S, Luger TA, Stander S. Psychosomatic cofactors and psychiatric comorbidity in patients with chronic itch（慢性的なかゆみを持つ患者の心身相関と精神疾患の併存）. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 762-767.

5. Krishnan A, Koo J. Psyche, opioids, and itch: therapeutic consequences. また、”痒み “は “痒み “ではなく、”痒み “である。 かゆみ知覚の報告に影響を与える心理的要因について． で。 Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editors. 痒みの基本メカニズムと治療法. ニューヨーク。 2004: p. 351-366.

8. Calikusu C, Yucel B, Polat A, Baykal C. The relation of psychogenic excoriation with psychiatric disorders: a comparative study. Compr Psychiatry 2003; 44: 256-261.

9. Fruensgaard K. Psychotherapy strategy and neurotic excoriations. Int J Dermatol 1991; 30: 198-203.

10. Laihinen A. Assessment of psychiatric and psychosocial factors disposing to chronic outcome of dermatoses（ライヒネンA.皮膚疾患の慢性的転帰を左右する精神・心理社会的要因の評価）. アクタ皮膚Venereol 1991年、156。 46.

11. Dalgard F, Svensson A, Sundby J, Dalgard OS. 自己申告による皮膚疾患と精神的健康状態。 ノルウェーの都市の成人における人口調査。 Br J Dermatol 2005; 153: 145-149.

12. グプタMA、グプタAK、ショークNJ、エリスCN. うつ病は掻痒感を調節する：乾癬、アトピー性皮膚炎、慢性特発性蕁麻疹における掻痒感の検討。 Psychosom Med 1994; 56: 36-40.

13. Gieler U, Niemeir V, Kupfer J, Brosing B. Psychosomatic aspects of pruritus（掻痒症の心身症）。 で。 Yosipovitch G, Greaves MW, Fleischer AB, McGlone F, editors. かゆみの基本的なメカニズムと治療。 New York: 2004: 343-349.

14. 痒みの評価のための質問表：尿毒症患者における検証。 2001; 81: 108-111.

15. Melzack R. The short form McGill pain questionnaire. 痛み 1987; 30: 191-197.

16. 生駒晃、Steinhoff M、Stander S、Yosipovitch G、Schmelz M. The neurobiology of itch.痒みの神経生物学. Nat Rev Neurosci 2006; 7: 535-547.

17. Kuritzky A, Mazeh D, Levy A. Headache in schizophrenic patients: a controlled study（統合失調症患者における頭痛：対照研究）. Cephalalgia 1999; 19: 725-727

18. Stangier U, Gieler U. Somatoforme Störungen in der Dermatologie. Psychotherapie 1997; 2: 91-101.

19. 皮膚科外来患者における精神疾患：認識すべき問題。 Br J Dermatol 2000; 143: 983-991.

20. ミルタザピンによる慢性皮膚掻痒症患者の夜間掻痒感の軽減：パイロット・スタディ． J Am Acad Dermatol 2004; 50: 889-891.

21. Zylicz Z、Krajnik M、Sorge AA、Costantini M. パロキセチンと重度の非皮膚性そう痒症の治療：無作為化比較試験。 J Pain Symptom Manage 2003; 26: 1105-1112

22. Koo JY, Ng TC. 皮膚科領域における向精神薬および向神経薬：未承認の用途、用量、または適応症。 皮膚科における向精神薬と向神経薬：未承認の使用と投与、または適応」 Clin Dermatol 2002; 20: 582-594.

23. Wenning MT, Davy LE, Catalano G, Catalano MC. 妄想性寄生虫症の治療における非定型抗精神病薬。 Ann Clin Psychiatry 2003; 15: 233-239.

24. ミーハンWJ，バドレシアS，マックレイCL． オランザピンによる寄生虫症の妄想の治療成功。 Arch Dermatol 2006; 142: 352-355.

25. 精神科救急現場における暴力・興奮患者の迅速な精神安定化。 このような状況下で、「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」「痒いところに手が届く」。 Br J Psychiatry 2004; 185: 63-69。

26. Yosipovitch G, Ansari N, Goon A, Chan YH, Goh CL. 慢性特発性じんま疹におけるそう痒症の臨床的特徴。 Br J Dermatol 2002; 147: 32-36.

27. Yosipovitch G, Goon AT, Wee J, Chan YH, Zucker I, Goh CL. 中国人のアトピー性皮膚炎患者における痒みの特徴について、痒みの評価のための新しい質問票を用いた検討。 Int J Dermatol 2002; 41: 212-216.

28. Yosipovitch G, Goon A, Wee J, Chan YJ, Goh CL. 広範な乾癬患者におけるそう痒症の有病率と臨床的特徴。 Br J Dermatol 2000; 143: 967-973.

29. Duque MI, Thevarajah S, Chan YH, Tuttle AB, Freedman BI, Yosipovitch G. Uremic pruritus is associated with higher kt/V and serum calcium concentration.尿毒症性そう痒症と血清カルシウム濃度の関連性. Clin Nephrol 2006; 66: 184-191.

30. Yosipovitch G, Fast K, Bernhard JD. 有害な熱とひっかきはヒスタミンによる痒みと皮膚血流を減少させる。 J Invest Dermatol 2005; 125: 1268-1272.