アメリカの医学と組織医療の歴史は、他のほとんどの第一世界の国々のそれとはかなり異なっています。
南北戦争は、アメリカの医学の進歩を、それがなければおそらく起こったであろうことよりもはるかに速く推進しましたが、資本主義に対する頑なな信念が、イギリス、フランス、カナダが何十年も使用してきたような国民医療の発展を妨げてきたのです。
その結果、私たちは独自のシステムを持ち、過去1世紀にわたって、国民から愛されたり嫌われたりしながら、劇的に進化してきたのです。 このような経緯で今日に至っているわけですが、ここでは、「医学と組織医療の歴史」をご紹介します。 1700年代から現在まで
新大陸に上陸した最初の数世代は、上流階級の医師がほとんど植民地に移住していなかったため、医療はかなり初歩的なものでした。
当時の死亡率は非常に高く、特に幼児や小さな子供には顕著であった。 マラリアは特に残酷で、ジフテリアや黄熱病もそうでした。 ほとんどの病人は民間療法で治療されたが、天然痘の予防接種は（ヨーロッパで普及するずっと前に）初期に導入された。 その15年後の1750年には、フィラデルフィアに最初の総合病院が設立されました。
1765年には、フィラデルフィアの医科大学が設立されました。 その2年後、ニューヨークにキングスカレッジの医学部が設立され、1770年にはアメリカ初の医学博士の学位を授与した。
1800年代半ば。 南北戦争
当時よくあったように、南北戦争では戦闘による死よりも病気で死ぬ兵士の方が多かった。 特に南軍の状況は、医療品や医師の深刻な不足により、残酷なものでした。 衛生状態の悪さと狭い宿舎は、はしか、おたふくかぜ、水疱瘡、百日咳などの小児疾患の流行をもたらした。 下痢、赤痢、腸チフスは、特に南部を襲った。
戦争は、外科的技術、研究、看護法、介護施設という形で進歩の波をもたらした。 連邦はすべての州に陸軍病院を建設し、十分な資金を持つ合衆国陸軍医療局と合衆国衛生委員会のおかげで、積極的な医療組織もかなりの進歩を遂げた。 また、この時期には数多くの新しい医療関連機関が設立され、医療に対する国民の意識が高まった。
連邦政府だけでなく、各州も医療に資金を注ぎ込むようになった。 特に1862年4月のシャイロの戦いでは、オハイオ州はボートを派遣し、浮き病院とした。 7047>
戦争が終わると、1886年にアメリカ陸軍は病院軍団を設立した。 戦争中、大量の統計データが収集され、この情報の宝庫にアクセスしてパターン認識を行う方法が必要となった。 1849年に設立された米国医師会（AMA）は、世紀末になると勢いを増し、1899年には会員数が増え、全米の医師の半数近くを占めるまでになりました。 それまでの医療は、診療時に支払いを行う「フィー・フォー・サービス」が主流でした。 民間の保険プールや雇用者提供の医療も一部存在するが、それほど多くはない。 産業革命、労働組合&組織医療
世紀末の大統領として、セオドア・ルーズベルト（1901-1909）は、「国民が病気や貧乏である国は強くなれない」ので健康保険が重要だと考えた。 それでも、彼はアメリカの医療強化の先頭に立ったわけではありません。 実際、1900年代前半の取り組みのほとんどは、政府以外の組織が主導していました。
産業革命が進むにつれて、危険な作業による労働災害がますます増えてきました。 こうした製造業の仕事（その多くが激しい活動や重機を伴う）がますます普及するにつれ、労働組合が強くなっていった。 組合員を怪我や病気による壊滅的な経済的損失から守るために、企業はさまざまな形の疾病保障を提供し始めた。
アメリカの労働者のヘルスケアに大きく関与した組織のひとつに、労働者階級や低所得者（子どもを含む）を対象とした法案を起草したアメリカ労働法制協会（AALL）がある。
彼らの提案した法案では、資格のある受給者は傷病手当金、出産手当金、そして葬儀費用を賄うための50ドルの死亡手当金を受け取ることができる。 これらの給付の費用は、州、雇用者、被雇用者の間で分割されることになる。
AMAは当初この法案を支持したが、一部の医学会は、医師がどのように補償されるかという懸念を理由に、反対を表明した。 激しい反対運動により、AMAは後退し、最終的にAALL法案への支持を取りやめた。 組合の指導者たちも、組合員のために保険給付を交渉できることが彼らの力の一部であったため、強制健康保険が彼らの価値を弱めることを恐れた
民間保険業界も、彼らのビジネスを弱めることを恐れて、AALL法案に反対した。 もしアメリカ人が政府を通じて強制保険を受け取れば、個人で追加の保険に加入する必要性を感じなくなるかもしれず、そうなれば彼らは廃業するか、少なくともその利益を削られることになる。 7047>
AALLが労働者保護を訴えていた同じ頃、進歩党は国民健康保険と高齢者、障害者、失業者のための公的医療制度を提唱していた。 ここでもAMAをはじめとする団体が強く反対し、アメリカの労働者階級も強制医療に賛成しませんでした。
1916年に進歩党は解散し、ヨーロッパの主要国が直後に経験する公的医療に対する国民の支持の高まりをアメリカは経験しないことになりました。 第一次世界大戦とブルークロス・ブルーシールド
第一次世界大戦が始まると、議会は戦争危険保険法を可決し、軍人が死亡または負傷した場合に保険金を支給することにしました。 この法律は後に改正され、軍人の扶養家族にも経済的支援が拡大されました。
Wound American WWI Veterans at Base Hospital of Camp Joseph E Johnston, Florida CA 1918
After the war, the cost of healthcare was more urgent matter, as hospitals and physicians began to charge more than the average citizen can be able to afford. 1923年、ダラスのベイラー病院は、地元の学校と共同で、教師たちに月々の前払いで医療を提供するユニークなプログラムを作りました。 このプログラムはすぐに評判となり、全米の学校に広がり、非営利団体「ブルークロス・ブルーシールド」が誕生した。 民間の保険会社もこれに注目し、多くの保険会社が市場に参入するきっかけとなった。 世界恐慌、社会保障 & ヘンリー・カイザー
30年代に世界恐慌が起こると、医療、特に失業者や高齢者のための医療がより熱い議論になった。 ブルース（ブルークロス・アンド・ブルーシールド）が全米に拡大していたにもかかわらず、第32代大統領フランクリン・デラノ・ルーズベルト（1933-1945）は、医療が大きな問題になると考え、当時切実に求められていた「老齢」給付を含む健康保険法案に取り掛かったのである。 その結果、1935年に制定された社会保障法は、退職者や高齢者に公的支援を提供する、この種のものとしては初の本格的な制度を作り上げた。 7047>
この頃、当時の実業家ヘンリーカイザーは、シドニーガーフィールド博士と契約し、史上最大の建設現場であるグランドクーリーダムで働く6500人の従業員に前払いの医療を提供することになった。 (ガーフィールド医師は最近、コロラド川の水道橋プロジェクトで働く数千人の男性に医療を提供するために同様の取り決めをした）
このプログラムはカイザーの労働者とその家族に大好評だったが、1941年にダムの完成が近づくと、このプログラムは消えていくかのように見えた
1940年代初頭。 第二次世界大戦& Employer-Sponsored Healthcare
真珠湾攻撃後にアメリカが第二次世界大戦に突入すると、公的医療保険の議論から関心が低下した。 1942年の安定化法（Stabilization Act of 1942）は、賃金上昇を制限することでインフレと戦うために書かれたもので、基本的にすべての政府の関心は戦争努力に置かれました。
米国企業はより高い給与を提供することを禁じられていたため、新しい従業員を採用し、既存の従業員に留まるインセンティブを与えるための他の方法を探し始めたのです。 その解決策が、今日私たちが知っている雇用者負担の健康保険の基礎となったのである。
従業員は、新しい形の報酬に税金を払う必要がなく、自分自身と家族のために医療を確保できるので、この恩恵を享受したのである。
また、アメリカの第二次世界大戦への参戦により、カリフォルニア、ワシントン、オレゴンのヘンリー・カイザー造船所に何万人もの労働者が押し寄せ、軍艦に対する郡の需要に応えた。
かなり遠隔地で働く3万人以上の従業員に医療を提供するという、ダム事業と同じ問題に直面したカイザーは、再びガーフィールド医師（ルーズベルト大統領が兵役義務を解除している）と契約し、これらの造船所労働者のための前払い式グループ診療所を組織・運営することになった。 この前払い診療の取り決めは、やがてカイザー・パーマネンテ・ヘルス・プランとなり、最終的にはHMOやPPOといった現在のマネージドケアシステムに発展していくことになる。 第二次世界大戦後
戦争が終わると、退役軍人が帰還し、最高の人材を採用しようと必死になって活気のある経済で仕事を探し始めたので、雇用者が医療を提供するという慣行が広がり続けました。 リスクのある市民を遠ざけまいと、政府関係者の中には、国民医療制度を推進し続けることが重要だと考える者もいた。
1943年にワグナー・マレー・ディンゲル法案が提出され、給与税による国民医療を提案することになった。 これまでの医療の歴史を教訓とするならば、この法案は激しい反対に遭い、結局委員会で水泡に帰した。
1945年にFDRが死去すると、ハリー・トルーマン（1945-1953）が第33代アメリカ合衆国大統領に就任した。 彼は、30年代半ばからのFDRの古い国民健康保険のプラットフォームを引き継いだが、いくつかの重要な変更が加えられた。 トルーマンの計画は、医療を受けるのに苦労している労働者階級や貧しい市民だけでなく、すべてのアメリカ人を対象にしたもので、議会ではさまざまな反応があった。
一部の議員はこのプランを「社会主義的」と呼び、ソビエト連邦から直接もたらされたものだと示唆し、すでに国を覆っていた赤狩りに拍車をかけました。 また、AMAはトルーマン政権が「モスクワの党是」に従っていると主張し、法案に反対する強硬な姿勢を示しました。 さらにAMAは、医療における第三者機関に反対する以前の綱領から脱却し、民間保険の選択肢を提案する独自のプランを発表した。
1948年にトルーマンが再選された後も、国民の支持が低下し、朝鮮戦争が始まったため、彼の健康保険制度は消滅した。 余裕のある人は個人で健康保険に加入するようになり、労働組合は雇用者負担の福利厚生を交渉の材料にした
1950年代。 医療の進歩&コスト
政府が朝鮮戦争に関心を持つようになり、国民健康保険の議論は再び保留されるようになった。 40年ぶり3度目の戦争から立ち直ろうとする一方で、医療は前進していたのである。 40年代のペニシリンの効果は、医学の進歩や発見の恩恵に人々の目を開かせたと言えるでしょう。
1952年、ピッツバーグ大学のジョナス・ソークのチームが有効なポリオワクチンを作り、2年後に全国でテストされ、1955年に認可された。 この同じ時期に、ジョセフ・マレー博士とデビッド・ヒューム博士が、ある男性から腎臓を取り出し、その双子の兄弟に移植することに成功し、最初の臓器移植が行われました。
もちろん、このような医学の進歩に伴い、新たなコストが発生することは、医療の歴史において今も繰り返されていることです。 この10年間で、病院の医療費は2倍になり、アメリカでは手頃な医療費が切実に求められていることが改めて示されました。
1960年代。 社会保障の拡大
1960年までに、政府は国民医療費（NHE）の追跡を開始し、国内総生産（GDP）に対する割合で計算するようになりました。 10年の始まりには、NHEはGDPの5％を占めていた。
1960年、ジョン・F. 第35代大統領に就任したケネディ（1961-1963）は、高齢者のための医療計画に全く時間をかけなかった。 NHEが増え続け、退職者が最も影響を受けることを知った彼は、アメリカ人に立法過程に参加するよう促し、議会が法案を可決するよう働きかけた。 しかし、結局、AMAの厳しい反対と、またしても社会化医療への恐怖から、無残にも失敗に終わった。
1963年11月22日にケネディが暗殺されると、リンドン・B・ジョンソン副大統領（1963-1969）が第36代アメリカ合衆国大統領に就任した。 彼はケネディの遺志を継ぎ、高齢者医療計画を打ち出した。 ジョンソンは、1935年の社会保障法の延長と拡大、およびヒルバートン計画（近代化が必要な医療施設に政府補助金を与え、その代わりに支払いができない人々に「妥当な」量の医療サービスを提供するもの）を提案した
ジョンソンの計画は、高齢者と障害者が、医師と病院の両方を通じ、依然として手頃な医療にアクセスできるようにすることだけに焦点を当てた。 議会は当初の法案に何百もの修正を加えたが、先行する法案のような反対には遭わなかった。成功への道を容易にした理由を推測することはできるが、確実に特定することは不可能である。 ジョンソンはその年の7月30日、ハリー・トルーマン大統領を同席させ、1965年の社会保障法に署名した。 この法案は、現在私たちが知っているメディケアとメディケイドの基礎を築いたのである。
1970年代。 国民健康保険の推進
1970年までに、NHEはGDPの6.9%を占め、その一因は「予想外に高い」メディケアの費用であった。 米国ではまだ健康保険制度が正式なものではなかったので（余裕がある人が保険に加入しているだけだった）、集団全体、特に健康問題を抱えやすい高齢者層に医療を提供するためにどれだけの費用がかかるか、まったく見当がつかなかったのである。 しかし、これは10年という短期間での大きな飛躍であり、このような飛躍はこれが最後ではないだろう。 7047>
リチャード・ニクソン（1969-1974）は、1968年に第37代アメリカ合衆国大統領に選出された。 10代の頃、2人の兄弟が亡くなり、その介護に家族が苦労する姿を1920年代を通して見てきました。 家計の足しにするため、掃除夫として働いた。 大学受験の際、奨学金に部屋代と食事代が含まれていなかったため、ハーバード大学を辞退せざるを得なかった。
共和党員としてホワイトハウスに入った彼は、ヘルスケア議論において党派を超えた新しい法案を提案し、多くの人が驚きました。 メディケアはまだ記憶に新しいところですが、その直後に追加の医療保険改革が行われると考えるのは無理からぬことで、議員たちはすでに計画に取り組んでいたのです。
1971年、エドワード（テッド）・ケネディ上院議員は、税金を財源とする単一支払い制度（現代版ユニバーサル、または強制制度）を提案した。 ニクソンは、政府がアメリカ人の生活にそこまで踏み込むことを望まなかったため、雇用主が従業員に健康保険を提供することを義務づけ、費用を負担するのが困難な人々には補助金まで提供する独自のプランを提案した。 雇用主負担の医療保険の歴史については、以下の無料ガイドをダウンロードしてご覧ください。
ニクソンは、健康保険制度をオープンマーケットに基づくものにすることが、既存の民間保険会社の間に合わせのシステムを強化する最善の方法であると考えた。 理論的には、これによって大多数のアメリカ人が何らかの形で健康保険に加入することができたはずである。 現役世代（とその家族）は、雇用主を通して保険に加入し、退職後はメディケアに加入することになる。 7047>
ケネディとニクソンは結局一緒に計画を練ることになったが、結局ケネディは労働組合からの圧力に屈し、この取引から手を引いた–彼はこの決定を後に「人生最大の過ちのひとつ」だったと語っている。 交渉が決裂した直後にウォーターゲート事件が起こり、ニクソンの医療計画で集めていた支持は完全に消滅した。 法案はニクソンの辞任後も存続せず、後継者のジェラルド・フォード（1974-1977年）はこのスキャンダルから距離を置くことになった。
しかし、ニクソンは医療に関連する2つの仕事を成し遂げることができた。 1つは1972年の社会保障改正案におけるメディケアの拡大であり、もう1つは1973年の健康維持機構法（HMO）で、医療業界の混乱に一定の秩序を確立した。 しかし、この10年の終わりには、経済不況と激しいインフレも手伝って、アメリカの医療は「危機的状況」にあるとされた
1980 年代。 NHE増加 & COBRA
1980年までにNHEはGDPの8.9％を占め、その前の10年よりさらに大きな飛躍を遂げました。 1986年、レーガンはCOBRA（Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act）に署名し、元従業員が保険料全額（雇用者負担分と従業員負担分）を支払うことに同意する限り、以前の雇用主のグループ医療保険に引き続き加入することができるようにした。 これにより、民間保険への加入が困難な失業者（既往症があるなど）が健康保険に加入できるようになった。 HIPAA & Medicaid Expansion
1990 年までに NHE は GDP の 12.1 % を占め、ヘルスケア史上最大の伸びとなった。 第42代大統領ビル・クリントン（1993-2001）は、就任早々、この医療費の急激な増大が平均的なアメリカ人にダメージを与えると考え、対策を講じようとした
1993年の医療保障法を提案した。 それは、FDRやニクソンのプランと多くの類似したアイデアを提案した。つまり、法律の欠如の中で独自に形成された民間保険システムを尊重しつつ、普遍的な保障を混在させるというものであった。 個人は「州ベースの協同組合」を通じて保険に加入でき、企業は既往症を理由に加入を拒否することはできず、雇用主は正社員に健康保険を提供することが義務付けられる。 1993年末に議論が行われた後、議会は結論も決定もしないまま冬期休会に入ってしまい、法案は静かに息を引き取ることになった。
1996年、クリントンは医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律（HIPAA）に署名し、個人に対するプライバシー基準を確立した。 また、個人の医療記録が本人の要求に応じて入手できることを保証し、団体医療保険制度における既往症の扱いに制限を設けました。
クリントン政権による最後の医療貢献は、1997年の均衡予算法の一部であった。 これはChildren’s Health Insurance Program (CHIP)と呼ばれ、「所得が高すぎてメディケイドを受ける資格がない家庭の19歳までの無保険の子供」にメディケイドの援助を拡大するものであった。 CHIPは各州によって運営され、現在も使われている。
その一方で、雇用主は医療費を削減する方法を見つけようとしていた。 場合によっては、これはHMOの提供を意味し、設計上、保険者と加入者の両方の費用が少なくなるように意図されている。 通常、これには、狭いネットワークや、加入者に専門医の前にプライマリーケア医（PCP）にかかることを義務付けるなどのコスト削減策が含まれる。 一般的に言えば、保険会社は人々がどのように医療を受けるかをよりコントロールできるようにしようとしたのである。 この戦略は全体としてうまくいき、90年代の医療費の伸びはそれまでの数十年に比べて緩やかなものとなった
2000年代初頭。 2000年初頭：何百万人ものアメリカ人に保険適用を拡大
2000年までに、NHEはGDPの13.3%を占め、過去10年間でわずか1.2%の増加であった。 ジョージ W. ブッシュ (2001-2009) が第 43 代大統領に選出されたとき、彼はメディケアを更新して、処方薬保険を含めることを望みました。 このアイデアは最終的に2003年のMedicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act（メディケアパートDと呼ばれることもある）へと発展していった。 7047>
この時点でヘルスケアの歴史は減速し、米国はテロの脅威の増大と第二次イラク戦争に焦点を当てながら、国民医療に関する議論は保留されました。 2006年と2007年に選挙キャンペーンが始まり、保険が再び国民的議論に加わったのです。
この時期、アメリカのヘルスケア史に新しい、しかし分裂的な章がもたらされます。
2008 年から2016 年。 Affordable Care Act & Pre-existing Conditions
2008年にバラク・オバマ（2009-2017）が第44代アメリカ合衆国大統領に選出されると、彼は時間をかけずにヘルスケア改革に取り掛かった。 彼はテッド・ケネディ上院議員と緊密に連携し、ケネディとニクソンが70年代に取り組んだものを反映した新しい医療法を作り上げました。
ニクソンの法案と同様に、該当する大企業に健康保険の提供を義務付け、さらに、雇用主が健康保険を提供していなくても、すべてのアメリカ人に健康保険の加入を義務付けた。 この法案は、保険会社が既往症を理由に保険加入を拒否できない、開かれたマーケットプレイスを設立するものである。 貧困レベルの400％以下の所得しかないアメリカ人は、保険料の補助を受ける資格がある。
この法案は、国民皆保険や一人払いの保険ではなく、何百万人ものアメリカ人に保険を提供するために、既存の民間保険業界のモデルを利用するものである。 この法案は何か月もかけて下院と上院を回り、何度も修正を繰り返したが、最終的には可決され、大統領の机の上に移動した。
2010年3月23日、オバマ大統領はPatient Protection and Affordable Care Act（PPACA）、通称Affordable Care Act（ACA）またはObamaCareに署名し、法律が成立しました。 この法律は、1965年にメディケアとメディケイドが成立して以来、最も重要な医療保障の見直しと拡大を意味します。
この法律は複雑で、この種のものとしては初めてだったため、政府はその条項を数年にわたり展開することを発表しました。 理論的には、これは保険会社（および個人）の移行を容易にするのに役立つはずだが、実際にはそれほど順調にはいかなかった。
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それにもかかわらず、最初の一般登録シーズンに800万人がACAマーケットプレイスを通じて保険に加入し、2016年の登録者数は1220万人でピークに達しました（そのうち1000万人は保険料の支払いを支援する補助金を受け取っています）。
発足当初、ACAはさまざまな理由で激しい反対を受けましたが、中でも個人強制と雇用者強制は最も熱い争いが繰り広げられたものでした。 いくつかの条項は、合憲性をめぐって最高裁に持ち込まれたほどである。 さらに、批評家たちは、この壮大な「社会主義」プランが失敗する運命にあることを示すものとして、healthcare.govの問題点を取り上げた。 その多くは象徴的なものでしたが、議会は ACA を廃止するために 50 回以上投票しました。
論争にかかわらず、ACA の最も役に立つ部分はその既存条件条項であると主張することができます。 20 世紀の間に、保険会社は、ぜんそく、心臓発作、脳卒中、エイズなどの既往症を持つ個人への保険適用を拒否するようになりました。
既往症が除外の対象になった正確な時点は議論の余地がありますが、おそらく、営利目的の保険会社が各地に出現したときに発生したのでしょう。 20年代には、非営利のブルークロスは、年齢、性別、既往症に関係なく、同じ金額を請求していましたが、やがて、新規参入者と競争するためにその地位を変えました。 そして、医療費が増加するにつれて、保険を拒否される人の数も増えました。
ACA が成立する前は、アメリカ人の 7 人に 1 人が既往症を理由に健康保険を拒否されたと推定されており、そのリストは広範囲にわたり、保険会社による違いや「以下を含むがこれに限らない」といった表現のおかげでしばしば捉えどころのないものになっていました。「
さらに、ACA は、以前は民間保険ではるかに制限されていた妊産婦ケアと出産前ケアを直ちにカバーすることを可能にしました。 通常、女性は出産前ケアがカバーされる前に、少なくとも 12 か月間、出産補償の追加料金を支払わなければなりませんでした。そうしないと、妊娠は既往症とみなされ、出産前ケアに関わるサービス（血液検査、超音波検査、検診など）は保険に含まれないのです。
カイザー・ファミリー財団が2018年に報告したところによると、ACAは発足以来、毎年平均1130万人をカバーしていますが、米国人口の8.5％（およそ2750万の米国人）は依然として無保険のままです。
我々のヘルスケアシステムを研究する多くの人々は、ACAが成立した後も、なぜこれほどの数の人々が無保険のままなのかと考えています。 その理由はいくつかありますが、主な要因としては、メディケアやマーケットプレイスの保険に加入できない不法移民、ACAの下で財政支援の資格を持ちながら支援の存在を知らない人、メディケイドを拡大しなかった州に住む貧しい成人などがあります
2017 年から現在に至る。 トランプ大統領時代
2017年1月20日にドナルド・トランプが第45代アメリカ合衆国大統領に就任して以来、多くの人が医療制度はどうなるのか、特にドナルド・トランプは「法案の撤廃と代替」を掲げていたので、ACAはどうなるのか、と疑問を呈してきた。
トランプ大統領が就任した日、2017年1月20日、彼は行政官にACAの一部を「放棄、延期、免除の許可、または遅延」するよう指示する大統領令を出し、議会はオバマ大統領の署名入りヘルスケア法の廃止と置き換えの準備をしました。
6カ月後、劇的な立法措置として、故ジョン マケイン上院議員が、ACAの廃止という上院の重要票を反対票によって否決したのです。 その時以来、トランプ政権は、プログラムを不安定にすることを自認するために設計された断片的なアプローチによって、ACAを体系的に解体することに頼りました。
そして、2017年12月に、2017年の税制調整法の一部として、「個人の義務」が打ち消されました。 これは、すべての米国居住者に健康保険をかけるか、ペナルティを支払うことを義務付けたものです。 この義務化は、健康な個人が保険プールに含まれるようにし、それによってリスクを分散するという、保険市場の成功に基本的かつ必要な要素として機能していたのです。 ペナルティの撤廃は2019年1月まで実施されなかったが、ペナルティの撤廃は直ちに保険料の上昇を招いた。 保険料は、ほとんどの場合、その後横ばいになっています。
2018年1月、トランプ政権は、州がメディケイドに労働要件を加えることを認め、受給者に働くか学校に通っていることを証明するよう求めました。 2019年10月現在、18の州が連邦政府にこれらの就労要件の実施を申請しているが、ほとんどはまだ発効していない。 この問題は最高裁に向かう可能性が高い。
また2017年、トランプ政権は、ACAの保険市場に参加しながら料金を抑えるよう事業者に動機付けることを目的としていた、保険会社への費用負担補助金の支払いを停止した。 こうなると保険料が高騰することは多くの人が予想したが、保険会社は「スライバー・ローディング」というニックネームの価格戦略を実施し、価格上昇をほとんどシルバープランに抑えることでこれに対処した。 スライバープランは税額控除の計算に使われるものであるため、保険会社は本質的にこのシステムを回避する方法を見つけたのです。この戦略によって、実際に連邦政府の支出が増加したと考える専門家もいます。
トランプ政権による他の2つの行動も注目に値する。 1つは、ACAが必須と定義した「必須給付」を欠く短期スキニープランの拡大である。 オバマ大統領はこれをブリッジプランとみなし、3カ月の期間に限定していた。 トランプ政権は2018年に、これらのプランを364日間に延長し、さらに3年間の更新可能なオプションを設けるというルールを発表した。
最後に、2017年8月、トランプ政権は、ACA取引所の認知度を高めるための広告に対する連邦政府の支出を大幅に削減し、登録プロセスで人々を導く役割を果たすACAの「ナビゲーター」に対する支出も削減しました。 トランプ政権の取り組みの中には、裁判に巻き込まれたものや、単に発効していないものもありますが、うまく実施されたものもあります。 しかし、このような状況や保険料の高騰にもかかわらず、ACAへの加入は比較的安定している。
公平に見て、ACAはより多くの人々に医療を拡大するという驚くべき仕事をしましたが、暴走する医療費を抑制することはほとんど何もしませんでした。 また、個人向け医療保険の民間市場もほぼ壊滅し、個人向け医療保険を購入する際の唯一の選択肢は、狭義の医療機関ネットワークだけとなった。
ヘルスケアの未来。 2019/2020年の選挙年
2020年の選挙前にヘルスケアで勝利を収めようと、トランプ政権はヘルスケアコストを抑制するためのイニシアチブを推進し続ける。
2019年11月、ホワイトハウスは、医療制度に価格の透明性をもたらすことを目的とした大統領令を発表しました。 保健福祉省（HHS）、財務省、労働省（DOL）が共同で発行したこの規則案では、病院や保険会社が、医師や施設の料金、消耗品、薬剤費まで含む広範なサービスのリストについて、互いに交渉している秘密の料金を開示するよう強制されます
この規則は、これらの開示料金をコンピューターに適したファイル形式で公表しなければならないとさえ定めています。 保険会社はまた、消費者が治療を受ける前にコスト情報を入手できるよう、透明性の高いツールを提供することが求められるだろう。 7047>
そのわずか1カ月後の2019年12月、処方薬価格の抑制を目的とした競合法案が議会を通過した。 トランプ大統領の、薬価の政府交渉に対するかなり異例の公的支援（2016年の選挙公約）を利用しようと、ナンシー・ペロシ下院議長は12月中旬に薬価の引き下げを目的とした下院法案を押し通したのである。
米議会予算局（CBO）は、この法案により、交渉の対象となる薬局薬の価格が40～50％引き下げられ、業界の収益が10年間で5000億ドルから1兆ドル削減されると推定しています。
共和党は、そのほとんどがメディケアに薬の価格交渉を許可することに強く反対し、共和党主導の上院ではこの法案の傍聴を約束しています。 ホワイトハウスでさえも、この法案によって今後10年間で新薬の3分の1（100種類）以上が市場に出回らなくなると主張し、法案に反対しました（この試算は、超党派のCBOが算出したものより10倍も大きい）。
上院で「死に体」と宣言されたトランプ大統領は、その後、上院で競合法案を支持しました。チャック・グラスリー（アイオワ州選出）とロン・ワイデン（オレゴン州選出）の超党派法案で、ペロシの法案と同様に、医薬品メーカーがインフレよりも価格をつり上げた場合にメディケアにリベートを支払うよう義務づけるというものです。 上下両院の法案は、メディケア受給者が処方箋のために毎年支払わなければならない自己負担額にも上限を設定する。
現時点では、どちらの法案も法律として署名されておらず、すぐにでも可決されそうな気配がある。 上院院内総務のミッチ・マコーネル (共和党) は、会派を二分するような法案を提出したくないと公言しています (また、複数の共和党議員は、この法案は価格統制を課すようなもので、彼らは長い間反対してきました。)
両方の法案が絶望的に見える一方で、製薬業界の周りをようやく一周しているように見えるのは確かです。 追い込まれたトランプ大統領は、もう一度、大統領令で何かを進めようとするかもしれません。 2019年夏の大規模なローズガーデン式典で、製薬会社間の競争を促進し、民間団体に消費者、保険会社、雇用者のためにより良い取引を交渉する手段を与えることで、「高騰する薬価を地に落とす」ための積極的な計画を発表したのである。
これは野心的な計画でしたが、彼の努力は、企業が消費者への直接広告に薬の定価を含めるという要件を覆すよう連邦判事を説得した大手製薬メーカー3社による訴訟などで、すぐに台無しにされました。
高齢者の自己負担額を減らすという提案は、再選キャンペーンに向けた保険料の上昇を懸念し、大統領も譲歩してこの構想全体のアクセルから足を離しました。
今回は同じことが起こらないかもしれませんが、大統領には、特に特別利益団体が彼の耳を傾ける機会を得たときに、時間の経過とともに後戻りするためだけに大見えを切って発言する習慣があるようです。
最後に
この原稿を書いている時点（2020年3月）では、どちらの政党もヘルスケア関連のことに協力する気はないようです。
共和党の戦略家であり、決してトランプ大統領のファンではないリック・ウィルソンのような識者は最近、党派を超えて働く民主党を非難し、大統領を無能だとする彼らの主張が弱まることを恐れています。
おそらく、米国の医療制度における維持できない根本コスト構造と見られるものを解決する最後の最善の希望は米国民であり、その大多数は両党に協力してほしいと思っているのです。
国民は、この11月の投票所だけでなく、タウンホールでも声を上げることができます。
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