Il seguente ECG mi è stato inviato recentemente. È un grande caso e una situazione che tutti possiamo trovarci di fronte. La domanda è: si tratta di VT o SVT con Aberrancy? L’altra domanda è: cosa fai quando il tuo trattamento non funziona?
Un uomo di 80 anni si presenta sentendosi male con palpitazioni. Vi dice che ha avuto un precedente episodio di qualcosa di simile e gli è stato diagnosticato un SVT. Anche se non tutta l’anamnesi è disponibile. Il paziente ha un GCS di 14, una pressione di 118/62 e una saturazione del 95% con aria ambiente. Il suo ECG è mostrato qui sotto:
Al paziente sono state somministrate dosi crescenti di adenosina 6, 12 e poi 18 mg senza alcun effetto. È stato sedato e cardiovertito a 100/200/200J, senza risoluzione.
Cosa faresti dopo?
Alcuni hanno detto “svegliare il paziente e vedere cosa succede finché è stabile”. Buona opzione.
La maggior parte delle persone ha detto “consultare la cardiologia”. Alcuni dicevano lignocaina e altri dicevano di iniziare un’infusione di amiodarone.
Un’infusione di amiodarone fu effettivamente iniziata. Poco dopo, il ritmo del paziente è peggiorato in fibrillazione ventricolare e poi in asistolia. La rianimazione cardiopolmonare è stata avviata e l’adrenalina è stata somministrata. C’è stato il ROSC e il paziente ha ripreso conoscenza.
Questo è VT o NON? – Le vostre risposte
La domanda è stata posta sulle possibili diagnosi alternative dell’ECG. Non sulla gestione, che dovrebbe essere sedata e cardiovertita immediatamente (più avanti).
Ecco un grafico della percentuale di persone che pensavano che fosse una delle cinque diagnosi.
Vediamo che la maggior parte delle persone pensava che fosse VT, tuttavia un numero sostanziale pensava che fosse SVT associato a una via accessoria di WPW.
Diamo un’occhiata alle 3 alternative.
Eliminiamo HyperK e blocco del canale del Na perché non era nessuno di questi.
SVT con Aberrancy
Questo di solito significa SVT con un blocco del fascio. Vedrete che la morfologia è abbastanza diversa dall’ECG sopra. L’ECG qui sotto mostra una morfologia LBBB con una frequenza rapida. Tuttavia, il QRS non è affatto molto ampio. Questo è SVT con un LBBB.
Fonte LITFL
SVT con conduzione antidromica attraverso una via accessoria
Un numero sostanziale di persone ha pensato che fosse un SVT con conduzione antidromica attraverso una via accessoria simile al WPW. Questo era principalmente a causa della frequenza stessa. In alcuni casi era molto veloce e si avvicinava ai 250 bpm. Questo è in effetti abbastanza veloce e sono d’accordo che se la frequenza è maggiore di 250 si pensi a una via accessoria. Un ritmo come la tachicardia da rientro AV Nodal sarà quasi impossibile da differenziare dalla VT. Può avere un ritmo molto veloce.
Si tratta di VT?
Sappiamo che circa l’80% di tutte le tachicardie a complesso largo sono VT. All’età di questo paziente la probabilità è superiore al 90%. Come da mie lezioni sui 2 passi per diagnosticare la VT cioè:
- Passo 1: La frequenza è maggiore di 120 bpm E
- Passo 2: Il QRS > 120ms
Se sì a entrambi è VT.
Confronta questo con l’approccio più accademico per fare la diagnosi. Per un approccio più accademico alla diagnosi di VT, ci sono alcuni criteri da cercare.
Criteri per VT
1. Qual è l’età del paziente? Più vecchio è il paziente più probabile è la diagnosi di VT
2. I complessi sono veramente ampi cioè >4 piccoli quadrati (>160ms)
3. Ci sono onde p e c’è vera dissociazione AV?
4. Ci sono battiti di cattura o di fusione?
5. L’asse è estremo?
6. C’è concordanza (+ve o -ve) in V1-6
7. C’è modello RSr?
8. Sono presenti alcuni dei segni?
-Brugada- QRS a onda S >100ms
-Josephson’s- Notching nell’onda S
La prima cosa che posso vedere in questo ECG è dissociazione AV e la seconda è il segno di Josephson. Indipendentemente dal tasso, è VT.
Guardiamo la gestione
L’adenosina è sicura da usare nei ritmi regolari complessi ampi (attenzione alla FA con WPW), così come l’amiodarone. Penso che in questo caso, era molto probabilmente una VT collegata all’ischemia ed è andata avanti troppo a lungo, quindi il paziente è peggiorato in VF
Ho discusso con la cardiologia e il cardiologo ha convenuto che era VT e che potrebbe essere stato un periodo troppo lungo in VT per questo paziente.
La questione di cosa fare se la cardioversione non funziona su questi pazienti deve essere affrontata. Non ci sono molte opzioni. Possiamo svegliare il paziente se è emodinamicamente stabile e poi riunirci con la cardiologia. Possiamo dare amiodarone e poi provare la cardioversione. Un’alternativa è provare a usare due defibrillatori. Questo va bene a condizione che si possa erogare la corrente entro un paio di secondi l’uno dall’altro. Un’altra opzione è quella di usare il pacing overdrive. Useresti qualcosa di diverso?
Il messaggio è che dobbiamo semplificare le cose per noi stessi. Abbiamo bisogno di approcci a prova di errore che possiamo usare al capezzale del resus. Parlo di approcci a prova di errore, o come li ha chiamati qualcun altro “Le 2 del mattino, quando il mio cervello non funziona” ai problemi cardiologici più difficili al Cardiac Bootcamp e sono felice quando sento le storie che tornano da dove le persone hanno dovuto usarli.
“La conoscenza che portiamo nel nostro turno è importante”
Peter Kas