Valutazione della spalla debole

Ultimo aggiornamento: 10 Febbraio 2005

La forza è essenziale per svolgere le funzioni della spalla.

Sulla debolezza della spalla
Per una funzione normale ogni muscolo deve essere sano, condizionato, saldamente attaccato e coordinato.

La debolezza della spalla può derivare da deficit di coordinazione nervosa muscolare o tendinea. Spesso le spalle deboli risponderanno a un programma di rafforzamento gradualmente progressivo. Se la debolezza della spalla non risponde a questi esercizi, può essere dovuta a un problema alla cuffia dei rotatori o a una lesione nervosa. Qui concentreremo la nostra attenzione sulla valutazione e la gestione della causa meccanica più comune della debolezza della cuffia dei rotatori.

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Funzione della spalla

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Muscoli della spalla

Storia

C’è una tipica distribuzione per età dei pazienti che si presentano per la valutazione dei difetti della cuffia dei rotatori a tutto spessore.

Anamnesi tipica

Un’anamnesi tipica per il cedimento degenerativo delle fibre della cuffia in un individuo anziano rivela un esordio insidioso della debolezza della flessione e della rotazione esterna, forse punteggiato da episodi di “borsite” o “tendinite”. Il cedimento del tessuto tendineo indebolito può non produrre molto in termini di dolore, sanguinamento o gonfiore. La spalla può essere stata trattata con iniezioni di steroidi con un certo sollievo del disagio ma senza miglioramento della forza. Perdite incrementali più acute di forza dalla propagazione dello strappo possono seguire il sollevamento o le cadute.

È necessaria una lesione maggiore per strappare la cuffia di individui all’estremità più giovane della distribuzione dell’età. Un’anamnesi di carico eccentrico improvviso, come il tentativo di sostenere un carico in caduta o il tentativo di attutire una caduta con il braccio, è comunemente fornita dai pazienti più giovani con lacerazioni della cuffia. Le lussazioni gleno-omerali traumatiche in individui di età superiore ai 40 anni hanno una forte associazione con gli strappi della cuffia dei rotatori. Questi strappi traumatici della cuffia possono anche coinvolgere il sottoscapolare producendo debolezza nella rotazione interna.

Elementi caratteristici dell’anamnesi di altre cause comuni di debolezza della spalla includono:

1. paralisi del nervo toracico lungo: protrusione posteriore della scapola al tentativo di elevare il braccio;
2. radicolopatia cervicale: dolore sulla parte superiore della spalla con radiazione lungo il braccio sotto il tubercolo deltoideo debolezza del bicipite diminuzione del riflesso bicipitale e cambiamenti sensoriali sull’avambraccio laterale;
3. neuropatia soprascapolare da neurite brachiale: insorgenza acuta di dolore che dura diverse settimane seguita da profonda debolezza della rotazione esterna;
4. neuropatia sovrascapolare da trazione: debolezza della rotazione esterna a seguito di una lesione in cui la spalla è stata forzata verso il basso e il collo forzato sul lato opposto (può essere parte di una paralisi di Erb completa); e
5. neuropatia sovrascapolare da compressione/entrapment: insorgenza insidiosa di debolezza dei rotatori esterni. La distrofia muscolare facio-scapolo-omerale è suggerita dall’insorgenza atraumatica della debolezza simmetrica bilaterale della muscolatura scapolare.

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Figura 1 – Distribuzione per età
dei pazienti che si presentano
per la valutazione dei difetti della cuffia dei rotatori a tutto spessore

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F
figura 2 – Danno funzionale
degli strappi della cuffia dei rotatori

Il Simple Shoulder Test fornisce una serie di dati per caratterizzare alcuni danni funzionali da strappi della cuffia dei rotatori. È evidente che dormire sul lato interessato, posizionando la mano dietro la testa, sollevando otto libbre e lanciando sopra la mano sono particolarmente compromessi dagli strappi della cuffia.

Informazioni sostanziali che riguardano la riparabilità di un difetto della cuffia dei rotatori possono essere determinate anche dalla storia. Strappi acuti in individui giovani e sani senza precedenti malattie della spalla sono probabilmente riparabili. Gli strappi di lunga durata associati a debolezza importante nei pazienti più anziani hanno una prognosi sfavorevole. La prognosi per una riparazione duratura è ancora peggiore se l’anamnesi rivela il fumo di steroidi locali o sistemici o difficoltà nella guarigione di lesioni o interventi precedenti. Il chirurgo può anche determinare preoperatoriamente gli obiettivi del paziente e le aspettative funzionali per il trattamento chirurgico per vedere se questi sono ragionevoli in vista della probabile prognosi.

Esame fisico

Le rotture croniche della cuffia dei rotatori sono accompagnate da atrofia dei muscoli spinosi.

Segni e sintomi

L’atrofia sottile può essere vista più facilmente gettando l’ombra di una luce sulla testa del paziente. La rottura del capo lungo del bicipite è spesso evidente all’ispezione delle spalle con lacerazioni della cuffia dei rotatori. I difetti della cuffia possono spesso essere palpati ruotando l’omero prossimale sotto il dito dell’esaminatore posto all’angolo anteriore dell’acromion. Il difetto è di solito appena posteriore al solco bicipitale e mediale alla grande tuberosità. La crepitanza alla rotazione del braccio elevato all’altezza della spalla può risultare dall’abrasione dei margini del tendine strappato contro l’arco coracoacromiale, un “segno di abrasione” positivo. Una deformità a boutonnière è evidente quando nessuna cuffia può essere palpata sopra la testa omerale. I difetti cronici massicci della cuffia possono presentare un’instabilità anterosuperiore della testa omerale nel tentativo di elevazione del braccio. Questo può essere particolarmente grave dopo una precedente compromissione chirurgica dell’arco coracoacromiale. L’artropatia da strappo della cuffia è indicata dalla crepitanza osso su osso quando la testa omerale viene ruotata sotto l’arco coracoacromiale anche in posizione non sollevata.

Tre test isometrici sono utilizzati per valutare la forza dei diversi componenti della cuffia. La debolezza o il dolore che limita lo sforzo sul test isometrico è considerato un “segno tendineo” positivo. Il sovraspinato è sfidato dalla flessione isometrica del braccio ruotato internamente che è elevato di 90 gradi nel piano della scapola. L’infraspinato è sfidato dalla rotazione esterna isometrica con il braccio in rotazione neutra sul lato. Il sottoscapolare è sfidato da una rotazione interna isometrica che spinge la mano lontano dalla vita nella linea mediana posteriore. La dimensione dello strappo della cuffia può essere stimata dall’esame fisico. Gli strappi parziali tendono a dimostrare relativamente più dolore con una minima perdita di forza. Piccoli strappi di solito compromettono solo la funzione del sovraspinato. Strappi grandi coinvolgono l’infraspinato e compromettono la rotazione esterna. Strappi massicci compromettono il sottoscapolare e indeboliscono la rotazione interna.

Le spalle con lesioni della cuffia a spessore incompleto spesso manifestano una limitazione del movimento in particolare nella rotazione interna in flessione e nel movimento trasversale del corpo a causa della tenuta selettiva della capsula posteriore.

L’esame di un paziente con una spalla debole deve includere il collo e il plesso brachiale. Posizionare la testa in estensione e ruotare il mento verso il lato interessato di solito esacerba i sintomi della radicolopatia cervicale. L’esame neurologico verifica la distribuzione cutanea delle radici nervose da C5 a T1. Il riflesso bicipitale e il riflesso tricipitale aiutano a schermare rispettivamente C5/6 e C7/8. La componente successiva dell’esame neurologico richiede il riconoscimento dell’innervazione segmentale del movimento articolare:

• Abduzione C5 adduzione C6 7 e 8.
• Rotazione esterna C5 rotazione interna C6 7 e 8.
• Flessione del gomito C5 e 6 estensione del gomito C7 e 8.
• Estensione e flessione del polso C6 e 7.
• Flessione ed estensione delle dita C7 e 8.
• Adduzione/abduzione delle dita T1.

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Figura 3 – “segno di abrasione” positivo

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Figura 4 – “segno del tendine” positivo

Un insieme di test di screening controlla le componenti motorie e sensoriali dei principali nervi periferici:

1. il nervo ascellare (le parti anteriore media e posteriore del deltoide e la pelle appena sopra l’inserzione del deltoide);
2. il nervo radiale (l’estensore pollicis longus e la pelle sopra il primo spazio web dorsale);
3. il nervo mediano (l’opponens pollicis e la pelle sopra la polpa del dito indice);
4. il nervo ulnare (il primo interosseo dorsale e la pelle sopra la polpa del mignolo); e
5. il nervo muscolocutaneo (il muscolo bicipite e la pelle sopra l’avambraccio laterale).

Il nervo toracico lungo viene controllato facendo elevare il braccio del paziente di 60 gradi nel piano sagittale anteriore mentre l’esaminatore spinge verso il basso il braccio cercando di alare la scapola posteriormente. Il nervo del trapezio viene controllato osservando la forza della scrollata di spalle. Le lesioni del nervo soprascapolare producono debolezza dell’elevazione e della rotazione esterna senza perdita sensoriale.

Altre tecniche diagnostiche

Radiografie

Le radiografie standard sono di aiuto limitato nella valutazione della debolezza della spalla. Piccoli frammenti avulsi della tuberosità possono essere visti nei pazienti più giovani con lesioni della cuffia. La malattia cronica della cuffia può essere accompagnata da sclerosi della superficie inferiore dell’acromion o da speroni di trazione nel legamento coracoacromiale dal contatto forzato con la cuffia e la testa omerale. Nelle grandi lacerazioni della cuffia la testa dell’omero può essere sublussata verso l’alto verso o contro la superficie inferiore dell’acromion. Nell’artropatia da rottura della cuffia la testa omerale può aver perso la prominenza della tuberosità (diventare “femoralizzata”) e l’acromion coracoideo e la glenoide possono aver formato una presa profonda (diventare “acetabolizzati”).

Immagini della cuffia

Sono disponibili diversi studi per l’imaging della cuffia dei rotatori. L’artrogramma a singolo contrasto può rivelare difetti della cuffia a tutto spessore rivelando la perdita di materiale di contrasto iniettato dall’articolazione nella borsa subacromiale subdeltoidea. La risonanza magnetica può rivelare alcune informazioni sul tendine e sul muscolo. L’ecografia può rivelare lo spessore dei vari componenti della cuffia e l’estensione dei difetti della cuffia. Ognuno di questi test aggiunge spese alla valutazione del paziente.

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Figura 5 – Artropatia da strappo della cuffia

Le risorse possono essere conservate non ordinando test di imaging a meno che non cambi la gestione del paziente. I pazienti di età inferiore ai 40 anni senza una lesione importante è improbabile che abbiano difetti significativi della cuffia; quindi l’imaging della cuffia non sarà utile nella loro valutazione. All’altro estremo i pazienti con debole rotazione esterna e atrofia dei muscoli spinosi le cui radiografie semplici mostrano la testa dell’omero in contatto con l’acromion non hanno bisogno di imaging della cuffia per stabilire la diagnosi ovvia di un difetto della cuffia dei rotatori. Infine, la gestione dei pazienti con sintomi aspecifici della spalla e un esame fisico irrilevante è improbabile che venga modificata dai risultati di un test di imaging della cuffia. In sintesi, l’imaging della cuffia di solito non è necessario quando uno strappo della cuffia è molto improbabile (un 35enne con l’inizio minimamente traumatico del dolore alla spalla) o dove è molto probabile (un 70enne con insorgenza graduale di atrofia dello spinoso debole della spalla e l’evidenza radiografica del contatto tra la testa dell’omero e l’acromion). L’indicazione primaria per l’imaging della cuffia è quella di stabilire la diagnosi in situazioni in cui influenzerebbe il trattamento come un 47enne con debolezza di flessione e rotazione esterna dopo una grande caduta sul braccio teso.

Elettromiografia

L’elettromiografia può essere un importante test diagnostico per il paziente con debolezza della spalla in assenza di lesioni della cuffia. È particolarmente utile nei pazienti più giovani con un’anamnesi suggestiva di radicolopatia cervicale o lesioni del nervo soprascapolare e un esame fisico che mostra segni neurologici.