UTI semplice non così semplice dopo tutto

Edizione: Giugno 2011

Aggiungi l’argomento agli avvisi via e-mail

Ricevi una e-mail quando vengono pubblicati nuovi articoli su

Inserisci il tuo indirizzo e-mail per ricevere una e-mail quando vengono pubblicati nuovi articoli su .

Iscriviti

AGGIUNTO AGLI AVVISI EMAIL

Hai aggiunto con successo i tuoi avvisi. Riceverai un’email quando verrà pubblicato un nuovo contenuto.
Clicca qui per gestire gli avvisi e-mail

Hai aggiunto con successo i tuoi avvisi. Riceverai un’email quando verrà pubblicato un nuovo contenuto.
Clicca qui per gestire gli avvisi via email
Torna a Healio

Non abbiamo potuto elaborare la tua richiesta. Si prega di riprovare più tardi. Se continui ad avere questo problema per favore contatta [email protected].
Torna a Healio

La consapevolezza pubblica dei patogeni con resistenza multifarmacologica è aumentata quasi quanto il tasso di sviluppo di questi patogeni. I media hanno giocato un ruolo significativo nell’allertare ed educare il pubblico sull’emergere dei superbatteri. Ci sono voluti solo i rapporti di un focolaio di Staphylococcus aureus resistente alla meticillina tra una squadra di wrestling di scuola superiore nel 1993 per inviare il pubblico e i media in una frenesia.

Kimberly D. Boeser

Poi venne l’allarmante aumento del Clostridium difficile. Fu considerato il prossimo MRSA. Poco dopo, l’enterococco resistente alla vancomicina fu portato alla ribalta. Ora nell’ultimo anno, i batteri gram-negativi hanno trovato la loro strada sotto i riflettori. I patogeni gram-negativi beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL), l’Enterobacteriacea resistente ai carbapenemi (CRE) e ora la Nuova Delhi metallo beta lactamasi-1 (NDM-1) sono considerati i più recenti superbatteri. Mentre la maggior parte di questi batteri rappresentano una minaccia significativa per i pazienti ospedalizzati, il loro emergere nelle comunità è allarmante. L’isolamento di questi patogeni resistenti ai farmaci sta iniziando a complicare il trattamento di una semplice UTI.

Opzioni di trattamento

Le opzioni di trattamento sono spesso limitate dalla mancanza di suscettibilità, dagli effetti collaterali, dalla mancanza di disponibilità orale e dal costo. La fosfomicina (Monurol, ForestLaboratories) è un agente vecchio e dimenticato che potrebbe trovare la sua strada sotto i riflettori per il trattamento delle UTI.

L’infiammazione della vescica è stata descritta nelle donne nel 1800. Un approccio conservativo è stato preso con il riposo a letto e lasciando che Madre Natura faccia il suo corso, che nella letteratura precedente è stato notato per prendere 4 settimane per la risoluzione dei sintomi. Nel 1900, il trattamento con agenti chemioterapici sono stati impiegati per accelerare la risoluzione dei sintomi. L’introduzione dellaulfonamide nel 1937 ha lanciato l’era del trattamento della cistite o delle UTI con la terapia antimicrobica. In urologia, le UTI non sono considerate gravi fino a quando non diventano ricorrenti, vengono identificate in una donna incinta, sono complicate da un’anatomia anormale, da femmine in premenopausa o vengono isolati patogeni resistenti. Le UTI sono responsabili di più di 7 milioni di visite mediche e più di 1 milione di ricoveri ospedalieri negli Stati Uniti ogni anno. L’uso eccessivo di antimicrobici, sia con uno spettro troppo ampio o con durate di terapia più lunghe del necessario, per trattare la cistite asintomatica e anche sintomatica, non è riportato in letteratura. L’emergere della resistenza è anche chiaramente correlato a questo uso eccessivo di antimicrobici.

Uso off-label

La fosfomicina è stata approvata dalla FDA nel 1996 per le UTI non complicate causate da Escherichia coli e Enterococcus faecalis nelle donne. Da allora ha avuto un uso off-label per UTI complicate e prostatite nei maschi. È stato un anti-infettivo comunemente prescritto in Giappone e in Europa forseveral decenni, ma è raramente usato in pazienti ricoverati o impostazioni ambulatoriali negli Stati Uniti. È attualmente disponibile negli Stati Uniti come agente orale; 3 g in 3 a 4 once di acqua come dose singola per UTI non complicata o 3 g dose ogni 2 a 3 giorni per3 giorni per UTI complicata nei maschi.

Fosfomicina ha un ampio spettro antimicrobico con attività contro i batteri gram-positivi e gram-negativi mostaerobi. Alcuni degli agenti patogeni più notevoli dell’apparato urinario, tra cui E. coli, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Pseudomonas, Enterococcus ed Enterococco resistente alla vancomicina hanno tutti mostrato suscettibilità alla fosfomicina. La fosfomicina utilizza un sistema di trasporto L-alfa-glicerofosfato come ingresso primario nei batteri, ma ha un sistema di trasporto secondario attraverso il sistema di assorbimento del fosfato di esoso. Inibisce irreversibilmente l’enzimapiruvil transferasi, che avvia il primo passo della biosintesi dei peptidoglicani e, in definitiva, inibisce la sintesi della parete cellulare. Questi due meccanismi rendono più difficile l’emergere della resistenza alla fosfomicina. La resistenza batterica dichiarata alla fosfomicina è mediata dal cromosoma e da rari casi di resistenza mediata dal plasmide. Se le mutazioni stanno andando a verificarsi hanno bisogno di superare i due meccanismi di trasporto precedentemente notato.

Fosfomicina ha anche proprietà farmacocinetiche favorevoli. Il metabolismo non si verifica nel corpo e il farmaco è principalmente escreto invariato nella teurina. Dopo una singola dose da 3 g di fosfomicina, i livelli nelle urine sono più di 128mg/L, il che avviene entro 4 ore e viene mantenuto per almeno 36-48 ore. Questi livelli alti e sostenuti permettono ad una singola dose di essere battericida contro i patogeni urinari. Livelli terapeutici di droga sono stati notati anche in thekidneys, parete della vescica, prostata e vescicole seminali.

Fosfomicina ha molto pochi effetti avversi documentati. I più notevoli sono disturbi gastrointestinali, di solito diarrea (10%), mal di testa (4%) e vaginite (6%). Nel 2008, il Center for Drug Evaluation and Research (CDER) ha richiesto una modifica dell’etichettatura di sicurezza per includere un avvertimento di diarrea associata a C.difficile alla fosfomicina.

Con il profilo farmacocinetico favorevole, l’ampio spettro di attività antibatterica, la facile somministrazione e il profilo pulito degli effetti avversi, perché i medici non usano la fosfomicina per trattare le UTI? Bactrim enitrofurantoina continuano ad essere il gold standard. Gli studi con la fosfomicina sono relativamente limitati, ma i dati con il bactrim e la nitrofurantoina sono numerosi. Uno studio del 1999 pubblicato in Clinical Therapeutics ha mostrato che la nitrofurantoina 100 mg per via orale due volte al giorno per 7 giorni contro la fosfomicina 3 g per via orale una volta al giorno aveva una cura clinica precoce leggermente più favorevole (95% contro 90%) e una cura batterica precoce (86% contro 78%). Cura clinica tardiva ed effetti avversi weresimili. Anche se non ha l’indicazione approvata, lo spettro di attività antimicrobica e il profilo farmacocinetico suggeriscono che potrebbe essere utile nel trattamento delle UTI più complicate.

Perché dovremmo riconsiderare la fosfomicina per le UTI non complicate ed eventualmente le UTI complicate? Dal 1999, la resistenza antimicrobica tra i normali patogeni urinari che causano cistiti non complicate ha complicato il trattamento della cistite. La resistenza al flurochinolone, ai beta-lattamici e al bactrim è ben nota. In pratica, i medici cominciano a vedere pazienti che presentano un caso di cistite relativamente senza complicazioni, ma i patogeni urinari isolati in coltura sono allarmanti: VRE, Pseudomonas, ESBL E.coli, andCarbapenemase-resistant Klebsiella, per nominarne alcuni. In questi casi, la nitrofurantoina e il bactrim non trattano questi insetti. Un clinico è costretto a considerare agenti a più ampio spettro come i flurochinoloni, ma la resistenza è così alta che sono un’opzione meno praticabile. Questo porta a un ricovero in ospedale per trattare con una terapia endovenosa o stabilire un’assistenza domiciliare per la terapia endovenosa. Una semplice UTI è ora diventata complicata.

La riemersione di test in vitro della fosfomicina contro patogeni quali Pseudomonas multiresistente ai farmaci, ESBL E.coli, KPCs e VRE è promettente. I laboratori di microbiologia hanno la capacità di testare questi isolati contro la fosfomicina. Le attuali opzioni di trattamento per questi patogeni sono limitate dalla via di somministrazione (carbapenemi IV, tigeciclina o colistina), effetti avversi e costi elevati. Linezolid è disponibile per via orale, ma il costo è sostanzialmente più alto di una singola dose di fosfomicina. Sia che si tratti di pazienti ricoverati o esterni, i medici e i farmacisti dovrebbero ricordare che la fosfomicina è un’opzione valida. Il profilo farmacocinetico è ottimale per il trattamento di UTI complicate e anche complicate, la singola dose orale è un’alternativa più ragionevole al ricovero in ospedale o all’assistenza domiciliare per la terapia IV, gli effetti avversi minimi osservati ed è un’alternativa molto conveniente. Dovrebbe essere un agente che aggiungiamo di nuovo nel nostro arsenale per trattare UTIs che sono complicati da V superbug.

Per ulteriori informazioni:

• Gupta K. Clin Infect Dis. 2011;52:103-128.
• Hooton TM. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:551581.
• Patton JP. Med Clin North Am. 1991;75:495-513.
• Schappert SM. Vital Health Stat. 1999;13:1-39.
• Stein G. Clin Ther. 1999;21:1864-1872.

Kimberly D. Boeser, PharmD, è un clinicofarmacista di malattie infettive all’Università del Minnesota Medical Center-Fairview. Divulgazione: Boeser non riporta alcuna divulgazione finanziaria rilevante.

Segui InfectiousDiseaseNews.com su Twitter.