Pazienti anziani e pazienti con co-morbidità come ipertensione, diabete e malattie cardiache sono a rischio di COVID-19.1 La malattia della membrana basale anti-glomerulare (anti-GBM) è una malattia autoimmune che presenta caratteristiche di glomerulonefrite rapidamente progressiva ed emorragia alveolare.2 Richiede un trattamento immunosoppressivo aggressivo.
Una TAC del torace senza contrasto ha rivelato un’emorragia alveolare e un sospetto di polmonite. Il tampone nasofaringeo per i patogeni respiratori e la PCR per COVID-19 sono stati inviati ma non c’era nessuna positività. ANA, ANCA erano negativi, i livelli di C3 e C4 erano normali. Tuttavia, il test per l’anticorpo anti-GBM è stato riportato come positivo.
La biopsia renale ha rivelato una glomerulonefrite proliferativa extracapillare necrotizzante focale e una nefrite tubulointerstiziale acuta. La microscopia a immunofluorescenza ha mostrato la presenza di IgG lineari lungo la membrana di basement glomerulare. È stata fatta una diagnosi di malattia anti-GBM con un commento sulla possibile reazione farmacologica in corso (Fig. 1).
Glomerulo con necrosi fibrinoide focale (A, ematossilina-eosina), un altro glomerulo con necrosi fibrinoide, che può essere visto come l’area rosa argyrophobic nella colorazione all’argento (B, argento Jones methenamine). Glomerulo con parziale formazione di mezzaluna cellulare (C, colorazione ematossilina-eosina), un altro glomerulo con estesa proliferazione extracapillare che riempie lo spazio di Bowman e parte di un tubulo riempito con una colata di globuli rossi (D, colorazione ematossilina-eosina). Infiammazione interstiziale accompagnata da abbondanza di eosinofili (E, colorazione ematossilina-eosina). Microscopia a immunofluorescenza che mostra IgG lineari lungo la membrana basale glomerulare (F).
Sono stati iniziati 500mg di metilprednisolone (mps) endovena per tre giorni e 500mg una volta a settimana di ciclofosfamide. E’ stata dimessa con un trattamento orale con mps poiché non c’era febbre e progressione delle infiltrazioni nella TAC di controllo.
Tre giorni dopo la dimissione, la paziente si è presentata al servizio di emergenza con tachipnea ed emottisi. È stata ricoverata in un’unità di terapia intensiva. Una TAC toracica di controllo ha mostrato risultati simili a quelli precedenti (Fig. 2).
La tomografia computerizzata del torace ha rivelato la malattia anti-GBM ma non poteva escludere l’infezione di accompagnamento.
Considerando la sua storia di ricovero durante l’epidemia di COVID-19 e i risultati CT, una PCR di controllo per COVID-19 fu inviata che fu riportata come positiva. Aveva leucocitosi con linfopenia e un alto livello di reagenti di fase acuta.
È stato iniziato un trattamento combinato di idrossiclorochina e azitromicina. Al quinto giorno di trattamento ha dovuto essere intubata ed è stato iniziato un trattamento con vasopressori. Sono stati aggiunti Favipravir e immunoglobulina endovena a causa dell’infezione resistente di COVID-19. La paziente è stata sottoposta a terapia sostitutiva renale continua a causa di una grave lesione renale acuta oligurica ed è morta il 14° giorno di ricovero.
Questo case report dimostra un paziente con malattia anti-GBM che è morto in un breve periodo di tempo dopo aver acquisito l’infezione da COVID-19 sotto trattamento immunosoppressivo. Sebbene il trattamento immunosoppressivo possa teoricamente complicare il decorso di una malattia infettiva,3 non ci sono prove certe di un aumento delle complicazioni per le infezioni da COVID-19 in pazienti in trattamento immunosoppressivo.4-6 Tuttavia, è impossibile escludere completamente qualsiasi effetto dannoso dell’immunosoppressione per disturbi specifici come la malattia anti-GBM sull’infezione da COVID-19. Il decorso clinico sfavorevole di questo paziente può essere legato o all’immunosoppressione o alla malattia primaria che colpisce i polmoni, poiché è ben noto che i pazienti con malattie polmonari sono a maggior rischio.
Il test PCR per COVID-19 è tutt’altro che perfetto poiché circa il 30% dei pazienti ha un risultato iniziale falso-negativo.7 Questo crea un dilemma per i medici quando incontrano un paziente che ha o potrebbe avere una diagnosi alternativa che richiede immunosoppressione ma che ha anche alcune caratteristiche di infezione da COVID-19. In questo particolare paziente, poiché la PCR iniziale per COVID-19 era negativa, è stata osservata una pronta risposta al trattamento antibatterico e non c’è stata alcuna progressione nell’imaging CT di controllo, abbiamo escluso COVID-19 durante il ricovero iniziale. Tuttavia, quando la paziente ha presentato una condizione più grave nel secondo ricovero, considerando la sua precedente storia di ricovero nello stesso reparto con pazienti COVID-19 positivi e la sua grave linfopenia, è stato ordinato un test PCR ripetuto per COVID-19 che è stato trovato positivo. La paziente è stata quindi considerata come un’infezione da COVID-19 di nuova insorgenza sotto trattamento immunosoppressivo.
Un altro punto che deve essere considerato è il potenziale effetto patogenetico diretto dell’infezione da COVID-19 sui reni. La malattia anti-GBM è nota per essere associata a fattori infettivi e per presentarsi come mini-epidemie in concomitanza con le epidemie di influenza.8-9 Considerando i rapporti di falsa negatività dei pazienti al test PCR iniziale c’è quindi la possibilità che COVID-19 possa essere il fattore causale della malattia anti-GBM. Uno studio cinese che ha esaminato i risultati della biopsia renale post mortem in 26 casi di infezione da COVID-19 non ha tuttavia menzionato alcun caso di glomerulonefrite proliferativa extracapillare necrotizzante che potrebbe suggerire la possibilità della malattia renale anti-GBM.10 Quindi ad oggi non esiste alcun caso conosciuto di glomerulonefrite anti-GBM in un paziente con covid19.
Autorizzazione etica
L’articolo non contiene studi con partecipanti umani o animali eseguiti da uno degli autori.
Consenso informato
Siccome la paziente che è descritta nel case report è deceduta, sua figlia ha dato il consenso per la pubblicazione
Finanziamento
Questa ricerca non ha ricevuto alcuna sovvenzione specifica da agenzie di finanziamento nel settore pubblico, commerciale o no profit.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.