Il tasso di infezione dei casi chirurgici è stimato al 2-3%, che probabilmente rappresenta una sottostima a causa della sottodenuncia. Inoltre, le infezioni del sito chirurgico (SSI) stanno diventando più frequenti a causa dei batteri resistenti agli antibiotici e delle persone che vivono più a lungo con più comorbidità mediche. L’infezione postoperatoria è una complicazione morbosa, che spesso porta a operazioni multiple, uso a lungo termine di antibiotici con i loro effetti collaterali associati, dolore e potenziale disabilità prolungata. A livello nazionale, le SSI possono rappresentare 10 miliardi di dollari in spese sanitarie ogni anno. Il costo di una singola infezione del sito chirurgico può superare i 30.000 dollari. Sforzi enormi per ridurre le infezioni acquisite in ospedale sono attualmente in corso, tra cui il Surgical Care Improvement Project (SCIP) e campagne di società specializzate come l’Associazione dei professionisti del controllo delle infezioni (APIC) “Target Zero Program”. Le infezioni potenzialmente prevenibili sono considerate evitabili da alcuni pagatori terzi, come indicato dalla politica di trattenere il rimborso ospedaliero per alcune infezioni acquisite in ospedale da parte dei Centri per Medicare e Medicaid a partire dal 1 ° ottobre 2008, e ora da Blue Cross .
Alcune procedure ben note che aiutano a controllare il rischio di infezione del sito chirurgico includono antibiotici pre-operatori, metodi adeguati di taglio dei capelli, e la corretta preparazione della pelle chirurgica, così come la riduzione dell’attività della stanza, la durata dell’intervento chirurgico, e il numero di violazioni del campo sterile. Il drappeggio dell’arco a C è un’inefficienza ben nota alla comunità traumatologica ortopedica e della colonna vertebrale e sperimentata quotidianamente dall’intero team operativo.
Dall’introduzione della fluoroscopia intra-operatoria negli anni ’50, non è stato ideato alcun metodo standard di drappeggio per proteggere l’integrità del campo sterile mentre la parte inferiore dell’arco a C (tubo a raggi X) ruota ripetutamente dalla zona non sterile nel campo sterile. Attualmente, vengono utilizzate tecniche non standardizzate, inefficienti e dispendiose per il drappeggio dell’arco a C sul piano orizzontale. Questi metodi sono stati tramandati come dogma alle ultime generazioni di chirurghi. Poiché non c’erano altre opzioni disponibili, chirurghi e infermieri hanno fatto del loro meglio per proteggere i pazienti con tecniche di drappeggio improvvisate (Figura 1). Queste tecniche non aderiscono agli standard AORN ed espongono ripetutamente il campo sterile e il team chirurgico alla contaminazione.
Tecniche di drappeggio improvvisate. Queste immagini rappresentano esempi di tecniche di drappeggio improvvisate comuni.
Il campo sterile è definito come il piano orizzontale a livello del piano operatorio (Figura 2). I livelli di contaminazione al di sotto della linea del campo sterile sono aumentati e si fa ogni sforzo intra-operatorio per evitare il contatto con questa regione. La rotazione dell’arco a C in posizione orizzontale introduce un oggetto non sterile (tubo a raggi X) e/o uno o più teli contaminati nel campo sterile. Questa rotazione è spesso richiesta più volte durante un caso chirurgico, il che aumenta il potenziale di contaminazione.
Campo sterile. Il campo sterile è definito come il piano orizzontale a livello del piano del tavolo chirurgico, come raffigurato dalla griglia rossa.
L’Association of peri-Operative Registered Nurses; Standards and Recommended Practices afferma:
“L’attrezzatura non sterile (per esempio, supporti Mayo, microscopi, archi a C) deve essere coperta con materiale sterile prima di essere introdotta o portata sopra un campo sterile. Solo gli articoli sterili devono toccare le superfici sterili. L’attrezzatura deve essere coperta con un materiale di barriera sulla parte superiore, inferiore e su tutti i lati. Il materiale sterile di barriera deve essere applicato anche alla porzione del supporto Mayo o altre attrezzature che saranno posizionate immediatamente adiacenti al campo sterile.”
Secondo la definizione accettata di tecnica sterile, il precedente standard di drappeggio improvvisato viola il campo sterile e questa pratica dovrebbe essere abbandonata, data la disponibilità di una nuova tecnologia efficace in termini di costi.
Presentazione dell’ipotesi
Un nuovo telo per arco a C, che aderisce alle linee guida esistenti per il mantenimento del campo sterile, ridurrà i fattori di rischio legati alle infezioni del sito chirurgico e ridurrà i costi sanitari. Il telo deve consentire un accesso libero al sito chirurgico e fornire un metodo standardizzato e riproducibile per coprire il tubo radiogeno quando entra nel campo sterile. Il telo deve anche mantenere la sua posizione al di sopra della linea del campo sterile quando viene dispiegato, permettendo la massima attenzione al paziente da parte dell’equipe operativa. Il telo e la tecnica consentirebbero di risparmiare tempo e materiale essendo rapidamente dispiegabili e permettendo un uso illimitato con un singolo telo per ogni caso chirurgico.
Un nuovo metodo standardizzato che utilizza una tecnica familiare è stato sviluppato e realizza gli obiettivi di cui sopra. http://www.C-armor.com Il concetto di sacca sterile del telo ha origine dalla sacca sterile da tempo accettata presente nei teli per l’anca e per l’artroscopia utilizzati per l’artroplastica e la chirurgia artroscopica (Figura 3). Utilizzando il C-armor, la porzione non sterile dell’arco a C è coperta su tutti e cinque i lati in conformità agli standard AORN (Figura 4). Ulteriori vantaggi includono la natura traslucida del telo, che aiuta il chirurgo e il tecnico a posizionare correttamente l’emettitore di raggi per le immagini fluoroscopiche, riducendo così potenzialmente la pericolosa esposizione alle radiazioni. Il sacchetto sterile può anche essere utilizzato per ospitare strumenti come il Bovie o il tubo di aspirazione durante l’operazione. Il telo spesso protegge ulteriormente il campo sterile catturando gli strumenti caduti. L’armatura a C protegge anche il tubo a raggi X dai fluidi a rischio biologico. L’irrigazione e i fluidi corporei possono non solo danneggiare l’attrezzatura ma anche creare un mezzo per la contaminazione incrociata da un paziente all’altro.
Telo pieghevole espandibile. Il telo giace piatto sul tavolo, fornendo un accesso libero al sito chirurgico, si espande semplicemente manualmente con il rilascio delle linguette di fissaggio per escludere il tubo a raggi X. La sacca sterile si trova accanto al paziente. Il sacchetto è radiotrasparente e consente un migliore puntamento in fluoroscopia. Il sacchetto protegge anche il tubo radiogeno dai fluidi a rischio biologico.
Protezione su cinque lati. L’arco a C aderisce agli standard di drappeggio dell’attrezzatura, coprendo il tubo a raggi X nella parte superiore e tutti e quattro i lati con una barriera sterile.
Testare l’ipotesi
Un confronto diretto delle tecniche di drappeggio non è pratico poiché non esistono tecniche di drappeggio dell’arco a C pubblicate prima dell’avvento dell’arco a C. Un’opzione di studio è uno studio simile a quello di Biswas et al., progettato per tamponare il telo al fine di misurare il grado di contaminazione. Tuttavia, confrontare i risultati con la vasta gamma di tecniche esistenti non è pratico. La contaminazione batterica del campo sterile è nota per verificarsi con il tempo a causa della sedimentazione dei microrganismi aerosolizzati. Non è noto, tuttavia, quale grado di contaminazione del telo sia clinicamente significativo. Inoltre, un semplice studio del tampone non tiene conto del flusso d’aria turbolento potenzialmente pericoloso creato dai metodi di drappeggio improvvisati, che sposta l’aria attraverso il tubo a raggi X non sterile verso la ferita, né delle ulteriori riduzioni dei fattori di rischio, tra cui: tempi operativi ridotti e attività della sala, garantiti dall’uso dell’arco a C.
I dati industriali non pubblicati che dimostrano che il tempo necessario per drappeggiare l’arco a C con metodi improvvisati è in media di 30-45 secondi (C-armor.com). Il tempo richiesto per dispiegare l’arco a C è di 2-5 secondi (C-armor.com). L’aumento dell’attività della sala, l’aumento del tempo operativo e le violazioni del campo sterile sono tutti fattori di rischio SSI noti. Coloro che sono esperti nella pratica della chirurgia ortopedica traumatologica e della colonna vertebrale capiranno subito che l’armatura a C ridurrà il tempo operativo, l’attività della sala e il numero di violazioni del campo sterile; tre noti fattori di rischio SSI. Inoltre, tutte le precedenti tecniche conosciute violano il campo sterile secondo le linee guida AORN; il che ha potenziali implicazioni etiche e legali.
Se l’uso dell’armatura a C abbia un effetto diretto sul tasso di infezioni del sito chirurgico non è ancora noto. La presunta riduzione delle SSI si basa sulla letteratura esistente sui fattori di rischio noti e sulla logica che la riduzione di questi fattori porterà a una riduzione dei tassi di infezione. Uno studio che dimostri definitivamente che il telo riduce le infezioni del sito chirurgico richiederebbe un campione molto grande, e richiederebbe la contabilizzazione di molte variabili di confondimento come le co-morbidità mediche, il grado di lesione (fratture aperte o chiuse), il tipo di preparazione della pelle, la somministrazione di antibiotici e i tempi, ecc. Il controllo della tecnica chirurgica renderebbe particolarmente difficile generare un campione abbastanza grande. Con la crescita dell’interesse e dell’utilizzo, tuttavia, uno studio multicentrico potrebbe potenzialmente raccogliere questi dati. Fino a quando non ci saranno questi dati, l’utilizzo di attrezzature e tecniche (C-armor) che aderiscono ai principi di sicurezza chirurgica pubblicati sarebbe prudente.
Implicazioni dell’ipotesi
Utilizzando un metodo di drappeggio standardizzato ed efficiente dell’arco a C, i fattori di rischio SSI sono ridotti e, quindi, le SSI sono probabilmente ridotte. Si verificherà anche una riduzione significativa degli sprechi di sacchetti rossi e un risparmio di tempo operativo. http://www.C-armor.com
Anche se il telo C-armor è un miglioramento significativo rispetto alle pratiche esistenti, devono essere prese diverse precauzioni per prevenire l’accumulo di fluidi nella sacca e lo spostamento del telo sotto il campo sterile. Il sangue e il liquido di irrigazione lasciati nella sacca sterile possono essere versati sul pavimento se non vengono aspirati prima della successiva immagine sul piano orizzontale. Quando il tubo a raggi X si trova a un’estremità della sacca, il telo può cadere sotto la linea del campo sterile, a meno che non sia sostenuto manualmente o aderisca alle linguette di fissaggio all’estremità più lontana. Inoltre, il telo può potenzialmente abbassarsi sotto il livello della linea del campo sterile se i teli esistenti a cui è aderito sono spostati in quella direzione intra-operatoria.
C-armor è una soluzione intuitiva, pratica, a un’inefficienza intra-operatoria di lunga data e offre molti vantaggi intuitivi. Con l’evoluzione dell’esperienza e della tecnologia, saranno incorporati ulteriori miglioramenti per aumentare la sicurezza del paziente e per aumentare ulteriormente le pratiche di controllo dell’infezione esistenti presso le strutture sanitarie.