Trattare le fratture femorali con aste intramidollari è sicuro ma difficile

Edizione: Aprile 2010

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di Richard F. Kyle, MD

L’inserimento di una barra intramidollare è un approccio di gestione vitale ed efficace per trattare le fratture dell’albero femorale, ma ci sono suggerimenti e trucchi che il chirurgo dovrebbe seguire per garantire risultati migliori.

Per cominciare, sia i chiodi retrogradi che quelli antegradi possono rappresentare una sfida se non si utilizzano punti di partenza corretti. In alcuni studi su cadaveri, i ricercatori hanno scoperto che possiamo causare danni alla muscolatura dell’adduttore e ai rotatori esterni quando riavviciniamo i chiodi di grande diametro. Questo è particolarmente vero con i chiodi di seconda generazione quando l’aspetto prossimale del chiodo è più grande di 16 mm e richiede l’alesatura prossimale per ospitare i punti di partenza del chiodo di diametro maggiore. Nella maggior parte dei casi, la fossa del piriforme è il punto di partenza ideale per un chiodo anterogrado, poiché permette l’allineamento del chiodo con il normale arco anteriore del femore.

Richard F. Kyle

Quando si usa un chiodo di seconda generazione, tuttavia, i punti di partenza dovrebbero essere leggermente anteriori alla fossa del piriforme per consentire l’antiversione del collo femorale e l’ingresso della vite prossimale nel collo femorale. Il punto di partenza atrocanterico può essere utilizzato, ma è importante non iniziare troppo lateralmente. Se questo accade, un’eccessiva alesatura della corteccia laterale e una potenziale frattura della corteccia mediale possono verificarsi con l’introduzione della vite.

Per un punto di partenza laterale, si dovrebbe iniziare dalla punta del grande trocantere. Tutti questi punti di partenza si trovano a 7-8 mm di distanza l’uno dall’altro, il che richiede una precisione assoluta del punto di partenza, a seconda del tipo di chiodo utilizzato.

La precisione del punto di partenza è ulteriormente necessaria a causa della rigidità dei nostri attuali chiodi a incastro. Per assicurare che i chiodi a incastro siano abbastanza forti da accogliere l’aumento di stress dei fori a incastro, lo spessore della parete dei chiodi è stato aumentato, aumentando così la rigidità dei chiodi.

Anca in varismo secondaria ad un punto di partenza laterale.

Immagini: Kyle RF

La fossa del piriforme è il miglior punto di partenza da un punto di vista meccanico perché si trova in linea con il canale femorale, ma partendo da lì si può aumentare il rischio di danni all’arteria circonflessa mediale. Questa è una preoccupazione nel paziente più giovane.

Con l’uso di chiodi di seconda generazione, il punto di partenza deve essere spostato da 2 a 3 mm anteriormente per consentire l’introduzione delle viti prossimali nel collo femorale. Il portale trocanterico evita le lesioni al femore prossimale vascolare, ma può causare problemi se il punto di partenza è troppo laterale. Inclina l’anca in varismo, causando problemi meccanici, e può causare il soffiaggio della corteccia mediale con l’introduzione di un chiodo rigido.

Pendenza del collo

Il collo femorale è inclinato da anteriore a posteriore. Se la vostra immagine del braccio C mostra che state iniziando il filo guida sull’aspetto superiore del collo nella vista anteroposteriore, il vostro punto di partenza è troppo anteriore. Per iniziare nella fossa del piriforme, il perno guida dovrebbe apparire da 7 mm a 8 mm al di sotto della faccia superiore del collo.

È importante pianificare preoperatoriamente e far corrispondere l’arco del chiodo all’arco del femore. Alcuni chiodi sono molto dritti in termini di arco e dovrebbero sempre essere modellati utilizzando un’immagine laterale del femore per assicurarsi di essere a posto con l’arco del chiodo che corrisponde all’arco del femore, il che è particolarmente vero in alcuni pazienti anziani e in quelli di origine asiatica che hanno un arco più grave. Questo è anche vero in alcuni pazienti che hanno una deformità dovuta a fratture precedenti.

Se gli archi non combaciano e avete solo un impianto da scegliere, potrebbe essere necessaria una maggiore alesatura per sistemare il chiodo nel canale. Come regola generale, se gli archi sono abbastanza congruenti, si dovrebbe alesare 1 mm più grande del diametro del chiodo che si sta utilizzando. Se c’è una mancata corrispondenza dell’arco, l’alesatura da 1,5 mm a 2 mm più grande del diametro del fusto non è rara.

Posizionamento dei bulloni di bloccaggio prossimali

Risultato di una vite di bloccaggio prossimale mancata.

Posizionare i bulloni di bloccaggio prossimali e i chiodi a incastro non è complicato grazie alla precisione delle dime di bloccaggio prossimali. Per assicurare un uso corretto, le dime devono essere saldamente attaccate al chiodo, e questo deve essere controllato durante il processo di impattazione in modo che non si allentino prima del bloccaggio prossimale.

È anche fondamentale ottenere una radiografia laterale dopo aver bloccato il bullone di bloccaggio prossimale per assicurare che il bullone di bloccaggio passi veramente attraverso il foro nell’unghia e non anteriormente o posteriormente all’unghia.

Il bloccaggio distale viene effettuato utilizzando un approccio a mano libera con un braccio a C per guidare la tecnica di bloccaggio. Un arco a C dovrebbe essere usato per assicurare che il foro nell’unghia sia perfettamente rotondo, e sulla maggior parte degli archi a C, questo può essere ingrandito per facilitare la visualizzazione.

Io uso un trapano con una punta molto affilata. La punta del trapano è posta al centro del foro sull’immagine del braccio a C. Deve essere al centro morto sull’immagine per assicurare un puntamento accurato. L’angolo del trapano dopo il posizionamento nel punto morto è allineato con l’angolo del braccio a C. Trapanare attentamente attraverso il femore attraverso il primo foro. Il trapano viene poi rimosso, e una immagine laterale è preso per assicurare che il trapano è al centro del foro – il positionof il trapano è confermato. La corteccia lontana viene poi forata prima dell’inserimento del bullone di bloccaggio.

Anche in questo caso, è assolutamente necessario prendere un’immagine laterale dopo l’inserimento del bullone di bloccaggio per confermare che la vite di bloccaggio non sia andata anteriormente o posteriormente al chiodo.

Se la curvatura del chiodo non corrisponde alla curvatura del femore e il chiodo è relativamente diritto, può penetrare anteriormente. Ancora una volta, prima di inserire il chiodo, è necessario guardare l’arco del femore per assicurarsi che corrisponda approssimativamente all’arco del chiodo. Se non c’è corrispondenza, si può temere che il chiodo penetri anteriormente se si usa un chiodo troppo lungo. C’è anche preoccupazione quando si posiziona il bullone a croce nella corteccia anteriore lontana che possa verificarsi un’intaccatura del femore con conseguente frattura.

Ancora una volta terminato il processo di chiodatura, è necessaria una buona immagine laterale sia prossimale che distale per assicurarsi che i bulloni di bloccaggio siano nelle posizioni corrette.

Inchiodatura retrograda

Viti di bloccaggio distali mancanti su una vista laterale.

L’inchiodatura retrograda è una tecnica popolare nella fissazione delle fratture femorali.

Nella chiodatura delle fratture sovracondilari, il chirurgo deve assicurarsi che sia possibile effettuare un buon acquisto distale del chiodo nella regione sovracondilare rimanente. L’accesso al punto di partenza attraverso il ginocchio è relativamente facile con un chiodo retrogrado.

Il paziente viene messo in posizione supina con il ginocchio sopra il triangolo aradiolucente. Viene praticata un’incisione parapatellare mediale di 3 cm e i fili guida vengono posizionati attraverso l’incisione in allineamento con il femore distale. la linea di Blumenstadt viene utilizzata per identificare il corretto posizionamento del filo di K.

Un filo di K viene posizionato sull’immagine laterale all’aspetto anteriore della linea di Blumenstadt in allineamento con il canale laterale del femore. Il filo di K è allineato con l’asse del femore sulla radiografia AP. Il filo di K viene inserito nell’estremità distale del femore e un trapano viene utilizzato per aprire l’estremità distale del femore. La frattura viene ridotta e il filo di alesatura viene posizionato attraverso il sito di frattura. Il canale viene alesato a 1 mm più grande del chiodo da utilizzare.

Inoltre, se c’è una mancata corrispondenza tra l’arco del femore e l’arco del chiodo, può essere necessaria un’alesatura eccessiva. In generale, si usano chiodi retrogradi più lunghi e l’estremità prossimale del chiodo dovrebbe essere appena prossimale al menoertrocantere.

Il puntamento distale è abbastanza facile perché le maschere funzionano bene. La dima deve essere saldamente attaccata al chiodo – sia anteroposteriore – e l’imaging laterale deve essere utilizzato per assicurare il corretto posizionamento delle viti di bloccaggio distali.

Il bloccaggio prossimale utilizzando una tecnica retrograda utilizza un approccio a mano libera.Una preoccupazione maggiore con questo approccio, tuttavia, è la perdita della vite nella faccia posteriore della coscia. In questa applicazione il bloccaggio avviene dall’anteriore al posteriore.

La maggior parte dei produttori ora produce un cacciavite che cattura la vite. Se non si ha accesso a un cacciavite che cattura la vite, una sutura può essere posta intorno alla vite in modo che possa essere recuperabile se viene persa nella parte posteriore della coscia.

Inchiodatura anterograda: Ancora il migliore

L’inchiodatura anterograda è ancora il gold standard secondo me. Anche se gli studi hanno dimostrato che il tasso di unione e di malunione è paragonabile tra l’inchiodatura anterograda e quella retrograda, è più difficile rivedere un chiodo retrogrado. Un chiodo retrogrado può migrare anteriormente e la sua rimozione comporta un danno al solco femoro-rotuleo del ginocchio.

Indicazioni per l’inchiodatura retrograda sono i casi di trauma multiplo per facilitare l’inchiodatura rapida del femore, l’obesità e le fratture omolaterali dell’albero tibiale e femorale.

In conclusione, stabilire un punto di partenza adeguato per l’inchiodatura intramidollare è fondamentale. Quando si usano i chiodi a incastro, è essenziale fare delle buone radiografie sia antero-posteriori che laterali per assicurare il corretto posizionamento dei bulloni a incastro.

• Richard F. Kyle, MD, può essere raggiunto presso Hennepin County Medical Center, Dipartimento di Chirurgia Ortopedica, MCG2, 701 Park Avenue, Minneapolis, MN 55415-1829; 612-873-4220; e-mail: [email protected].