Transurethral Electrovaporization of Bladder Diverticulum: An Alternative to Open or Laparoscopic Bladder Diverticulectomy

Clinical History

Una donna di 61 anni si è presentata al nostro istituto nel 2013 con disturbi di svuotamento incompleto della vescica, difficoltà nella minzione con la minzione solo in posizione flessa, frequenza urinaria e nicturia. Aveva anche una storia di infezioni ricorrenti del tratto urinario (UTI) e dolore pelvico. La sua storia chirurgica uroginecologica includeva isterectomia vaginale, riparazione del rettocele con perineoplastica, posizionamento di una fasciatura pubovaginale con fascia autologa, e riparazione del cistocele in un istituto esterno nel 2001.

Le altre storie mediche e chirurgiche erano irrilevanti. La sua anamnesi sociale includeva tre bicchieri di vino alla sera e una precedente storia di 10 pacchetti di fumo per un anno.

Esame fisico

L’esame addominale ha mostrato tenerezza sovrapubica con una vescica palpabile e lieve tenerezza del quadrante inferiore sinistro. L’esame pelvico ha mostrato un prolasso anteriore al primo stadio, un test da sforzo urinario negativo e un test Q-tip a zero gradi senza ipermobilità uretrale. L’esame rettale era irrilevante.

Studi diagnostici

Cistoscopia flessibile

Il meato uretrale e l’uretra erano normali. C’era un grande diverticolo della parete laterale sinistra e una moderata trabecolazione della vescica. L’imboccatura del diverticolo era ampia e facilmente accessibile e mostrava un endotelio liscio senza evidenza di calcoli, tumori o corpi estranei.

Fluorourodynamics

A un tasso di riempimento di 30 mL/secondo, è stata notata una normale compliance. Il suo primo desiderio e il forte desiderio di vuoto si sono verificati a volumi di 187 e 249 mL, rispettivamente. La profilometria della pressione uretrale ha mostrato una pressione uretrale prossimale e massima di 20 e 103 cm di H2O, rispettivamente. La lunghezza funzionale dell’uretra misurava 4,5 cm. La fase di svuotamento ha mostrato un volume totale di 327 mL con un flusso massimo di 22 mL/secondo e una pressione detrusore coincidente di 43 cm di H2O.

Le immagini fluoroscopiche prese durante l’urodinamica hanno mostrato la presenza di un grande diverticolo sinistro senza reflusso e una minima ipermobilità uretrale. Durante lo svuotamento, c’era un pallonamento del diverticolo con ritenzione di contrasto (Fig. 1). La vescica si è svuotata fino al completamento, mentre il diverticolo ha trattenuto il contrasto. Dopo alcuni minuti supplementari, è stata presa un’altra immagine che ha dimostrato che circa la metà del contrasto dal diverticolo vescicale si era svuotato di nuovo nella vescica.

La diagnosi fluorourodinamica era quella di un’ostruzione dello sbocco vescicale (BOO) con un’alta pressione di svuotamento ad alto flusso. Il sito dell’ostruzione era a livello dell’uretra media. La pressione vescicale avrebbe potuto essere più alta se non fosse stato per l’alloggio supplementare del diverticolo. Il diverticolo ha trattenuto quasi tutta l’urina residua con un volume di ∼180 mL. Le misurazioni successive dell’urina residua hanno mostrato volumi più alti di 400 mL. Inoltre, il ballooning diverticolare durante lo svuotamento ha mostrato che una quantità significativa di urina ha viaggiato nel diverticolo invece di essere espulsa attraverso l’uretra. Successivamente, l’urina diverticolare tornava nella vescica causando la sua ritenzione e lo svuotamento incompleto. Il volume diverticolare complessivo potrebbe quindi essere misurato come il volume di urina residua post vuoto di 400 mL. La BOO nella popolazione femminile è rara e per lo più iatrogena; tuttavia, i suoi studi diagnostici hanno confermato che l’eziologia era probabilmente secondaria a una fasciatura pubovaginale ostruttiva.

Intervento

In un paziente con un diverticolo vescicale acquisito, la BOO sottostante deve essere affrontata prima di qualsiasi trattamento del diverticolo. Così, la paziente è stata prima sottoposta a uretrrolisi parziale con escissione della fascia fasciale autologa. La sua minzione è diventata più facile e non ha richiesto il cambio di posizione. Dopo l’intervento, la paziente ha continuato ad avere uno svuotamento incompleto della vescica e una IVU ricorrente. È stata quindi sottoposta a un’ulteriore dilatazione uretrale e a una successiva calibrazione uretrale che non ha mostrato ulteriori prove di BOO.

Il trattamento del diverticolo vescicale è stato preso in considerazione. Il paziente è stato consigliato sulle opzioni di trattamento della diverticolectomia vescicale aperta e laparoscopica, così come l’elettrovaporizzazione transuretrale del diverticolo vescicale. Il paziente ha scelto quest’ultima per la sua potenziale efficacia uguale agli approcci aperti e laparoscopici, pur essendo meno invasiva con un tempo di recupero più rapido.

Il paziente è stato sottoposto a cistoscopia rigida in anestesia generale che ha ridimostrato il grande diverticolo vescicale sinistro che poteva essere raggiunto efficacemente con strumenti rigidi. L’elettrovaporizzazione transuretrale dell’intera mucosa diverticolare è stata quindi eseguita utilizzando un elettrodo di vaporizzazione a bottone (Fig. 2). Le impostazioni bipolari per il taglio e la coagulazione erano rispettivamente 280 watt e 140 watt. Solo l’impostazione di coagulazione è stata utilizzata. Durante l’elettrovaporizzazione, il volume intraluminale del diverticolo si è ridotto visibilmente. Non ci sono state prove di emorragie, perforazioni o lesioni dell’orifizio ureterale durante il caso. Il tempo totale di elettrovaporizzazione è durato 30 minuti e il tempo operativo totale è stato di 40 minuti. Un catetere uretrale indwelling è stato posizionato alla fine del caso e lasciato per un totale di 6 settimane. È stata mantenuta con una dose giornaliera profilattica di nitrofurantoina e dimessa a casa lo stesso giorno dell’intervento.

Outcome

La paziente ha fatto bene il postoperatorio senza alcun segno di UTI. Un cistouretrogramma (VCUG) è stato eseguito prima a 4 settimane e poi a 6 settimane dopo l’intervento. Il VCUG a 6 settimane ha mostrato una significativa riduzione delle dimensioni del diverticolo (Fig. 3). Il catetere di Foley è stato rimosso a 6 settimane, e il paziente è stato in grado di svuotare senza difficoltà con un minimo residuo di urina e senza alcuna UTI ricorrente.

Il diverticolo vescicale acquisito è il risultato di una BOO che richiede un espulsione ad alta pressione. Dopo la correzione del BOO, il diverticolo vescicale richiede un intervento in presenza di uno svuotamento incompleto, di infezioni ricorrenti o di dolore; tutte cose che questo paziente ha sperimentato. La diverticolectomia è stata descritta per la prima volta nel 1897.1 Si è evoluta dalla chirurgia aperta alle tecniche laparoscopiche e robotiche. Inoltre, numerosi rapporti dimostrano la riproducibilità con l’approccio transuretrale.2

Il nostro caso mostra un raro esempio di grande diverticolo acquisito in una paziente di sesso femminile a causa di una fionda pubovaginale ostruttiva. Dopo la rimozione della fionda e l’uretrrolisi con successiva calibrazione uretrale, siamo stati in grado di trattare il grande diverticolo con l’elettrovaporizzazione transuretrale. La vaporizzazione al plasma è realizzata con un contatto quasi ravvicinato con i tessuti, con una minima generazione di calore e un’eccellente emostasi. Sia nella tecnica monopolare che in quella bipolare per il diverticolo vescicale, la perforazione o la lesione è rara, indipendentemente dalle dimensioni del diverticolo. A differenza della tecnica monopolare, l’elettricità bipolare non deve viaggiare attraverso il corpo fino all’elettrodo cutaneo per chiudere il circuito. La penetrazione del tessuto bipolare è anche molto più breve, che vanno da 50-100 μm, generando meno danni termici collaterali e carbonizzazione del tessuto.3 Inoltre, tecnica bipolare evita la stimolazione nervosa e disfunzione pacemaker, che lo rende una procedura più sicura. Questa tecnica minimamente invasiva insieme alla facilità dell’intervento e al tempo operativo più rapido, con risultati clinici simili alla diverticolectomia aperta e laparoscopica, esemplifica la sua utilità nel contesto clinico. Tutte le opzioni chirurgiche per il trattamento del diverticolo vescicale, che richiedono un intervento, dovrebbero essere discusse con il paziente durante la consulenza preoperatoria. Questo caso di elettrovaporizzazione transuretrale del diverticolo vescicale è in accordo con precedenti case report che mostrano risultati favorevoli delle tecniche transuretrali per la gestione chirurgica di un diverticolo vescicale.

Disclosure Statement

Non esistono interessi finanziari concorrenti.

Abbreviazioni usate

BOO	Ostruzione dello sbocco vescicale
UTI	infezioni del tratto urinarioinfezioni del tratto urinario
VCUG	cistouretrone