Nightmares are a common feature of posttraumatic stress disorder (PTSD) that could lead to fatigue, impaired concentration, and poor work performance. L’antagonista α-1 prazosina diminuisce l’iperattività noradrenergica e riduce gli incubi; tuttavia, può causare effetti avversi, essere controindicato, o non fornire alcun beneficio ad alcuni pazienti. Considerare questi farmaci alternativi per ridurre gli incubi nel PTSD.
Agonisti α-2
Clonidina e guanfacina sono agonisti α-2, usati per trattare il disturbo da deficit di attenzione/iperattività e la pressione alta, che diminuiscono l’attività noradrenergica, ed entrambi i farmaci potrebbero essere preferibili alla prazosina perché hanno più probabilità di causare sedazione. Una revisione e una serie di casi hanno mostrato che molti pazienti – alcuni con lesioni cerebrali traumatiche in comorbilità – hanno riferito meno incubi dopo aver preso da 0,2 a 0,6 mg di clonidina.1,2 La guanfacina potrebbe essere più utile perché ha un’emivita più lunga; 2 mg di guanfacina hanno eliminato gli incubi in 1 paziente.3 Tuttavia, in uno studio in doppio cieco controllato con placebo e in uno studio di estensione, la guanfacina non ha ridotto gli incubi o altri sintomi del PTSD.4,5
Iniziare con 0,1 mg di clonidina al momento di coricarsi, e titolare fino all’efficacia o a 0,6 mg. Allo stesso modo, iniziate la guanfacina a 1 mg e titolate fino all’efficacia o a 4 mg. Monitorare per ipotensione, eccesso di sedazione, bocca secca e ipertensione di rimbalzo.
Ciproeptadina
Utilizzata per trattare la sindrome da serotonina, l’antagonismo della ciproeptadina ai recettori della serotonina 2A ha un’efficacia variabile per ridurre gli incubi. Alcuni pazienti hanno riportato una diminuzione degli incubi a dosaggi che vanno da 4 a 24 mg.1,6 Altri studi non hanno trovato alcuna riduzione degli incubi o diminuzione della qualità del sonno.1,7
Iniziare la ciproeptadina a 4 mg/d, titolare ogni 2 o 3 giorni, e monitorare per la sedazione, confusione, o ridotta efficacia dei farmaci serotoninergici concomitanti. La ciproeptadina potrebbe essere preferibile per il suo effetto sedativo e per il suo potenziale di ridurre gli effetti avversi sessuali dei farmaci serotoninergici.
Topiramato
Topiramato è approvato per il trattamento dell’epilessia e dell’emicrania. A 75-100 mg/d in uno studio clinico, il topiramato ha parzialmente o completamente soppresso gli incubi.8 Si inizia con 25 mg/d, si titola in base all’efficacia e si controlla l’anoressia, le parestesie e il deterioramento cognitivo. Il topiramato potrebbe essere migliore della prazosina per i pazienti senza insufficienza renale che vogliono sedazione, perdita di peso o ridotta irritabilità.
Gabapentin
Gabapentin è approvato per trattare convulsioni e nevralgia post erpetica ed è anche usato per trattare il dolore neuropatico. Quando sono stati aggiunti da 300 a 3.600 mg/d (dosaggio medio, 1.300 mg/d) di gabapentin ai regimi farmacologici, la maggior parte dei pazienti ha riportato una diminuzione della frequenza o dell’intensità degli incubi.9 Monitorare i pazienti per sedazione, vertigini, cambiamenti di umore e aumento di peso. Il gabapentin potrebbe essere un’opzione per i pazienti senza compromissione renale che hanno in comorbilità dolore, insonnia o ansia.
Sono queste alternative ragionevoli?
Nonostante le piccole dimensioni del campione negli studi pubblicati e pochi studi randomizzati, clonidina, guanfacina, ciproeptadina, topiramato e gabapentin sono alternative ragionevoli alla prazosina per ridurre gli incubi nei pazienti con PTSD.
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