Syncope

Auteur: Louise R.A. Olde Nordkamp

Supervisore: Wouter Wieling

Definizione

La sincope è una perdita di coscienza transitoria (TLOC) dovuta all’ipoperfusione cerebrale globale caratterizzata da insorgenza rapida, breve durata e recupero completo spontaneo. Questo esclude altre cause di TLOC come le cause neurologiche, psicologiche e metaboliche.

1.Sincope

a. Reflex syncope

b. Ipotensione ortostatica

c. Cardiac syncope

2.Neurological disorders

3.Psychiatrical disorders

4.Disordini metabolici

Classificazione Della Sincope

La sincope può essere classificata in:

Patofisiologia

Base patafisiologica della classificazione. ANF = insufficienza nervosa autonoma; ANS = sistema nervoso autonomo; BP = pressione sanguigna; low periph. resist. = bassa resistenza periferica; OH = ipotensione ortostatica

La pressione arteriosa media è determinata dalla portata cardiaca (CO), dalla resistenza vascolare sistemica (SVR) e dalla pressione venosa centrale. La sincope può essere causata da una bassa resistenza periferica (tipo vasodepressivo), una bassa portata cardiaca (tipo cardioinibitorio) o una combinazione di entrambi.

Una bassa resistenza periferica può essere causata da un riflesso inappropriato o da un’insufficienza autonomica. Una bassa portata cardiaca può essere causata da bradicardia riflessa, aritmie, o malattie cardiache strutturali o ritorno venoso inadeguato.

Pressione arteriosa media

=

Portata cardiaca * Resistenza periferica totale

Epidemiologia

La sincope è comune nella popolazione generale. L’incidenza cumulativa nel corso della vita di episodi sincopali ≥1 negli adolescenti della popolazione generale è elevata, con circa il 40% entro i 21 anni di età. La sincope riflessa è di gran lunga (>95%) la causa più comune. La maggior parte ha sperimentato episodi di sincope riflessa da adolescenti e da bambini. La frequenza dell’ipotensione ortostatica e della sincope cardiaca aumenta con l’età. Circa il 10-30% degli episodi di sincope nei pazienti sopra i 60 anni che visitano un ospedale per i loro episodi di sincope sono di origine cardiaca.

Caratteristiche cliniche

L’anamnesi è la caratteristica più importante nella valutazione della sincope. Un’anamnesi adeguata rivela le caratteristiche cliniche associate a un evento sincopale che sono importanti per differenziare le diverse cause di sincope.

Queste caratteristiche cliniche sono suggestive per una causa specifica di sincope:

Sincope riflessa (neuralmente mediata)

• Assenza di malattia cardiaca
• Lunga storia di sincope
• Dopo un’improvvisa, inaspettata, sgradevole vista, suono, odore, o dolore
• Prolungata permanenza in piedi o luoghi affollati e caldi
• Nausea, vomito associato a sincope
• Durante o nello stato di assorbimento dopo un pasto
• Con rotazione della testa, pressione sul seno carotideo (come nel tumore, rasatura, colletti stretti)
• Dopo lo sforzo

Sincope dovuta a ipotensione ortostatica

• Dopo essersi alzati in piedi
• Rapporto temporale con l’inizio di farmaci che portano a ipotensione o cambiamenti di dosaggio
• Prolungata in piedi soprattutto in luoghi affollati, luoghi caldi
• Presenza di neuropatia autonoma o parkinsonismo
• Dopo lo sforzo

Sincope cardiaca

• Presenza di grave malattia cardiaca strutturale
• Durante lo sforzo, o in posizione supina
• Preceduta da palpitazione o accompagnata da dolore toracico
• Anamnesi familiare di morte improvvisa

In tutti i pazienti che presentano al medico una sincope in ospedale si raccomanda un ECG per cercare una causa cardiaca della sincope. Il monitoraggio Holter è indicato solo nei pazienti che hanno sincopi molto frequenti o presincope. Il monitoraggio in ospedale (a letto o telemetrico) è giustificato solo quando il paziente ha una malattia cardiaca strutturale importante ed è ad alto rischio di aritmie pericolose per la vita. Nel >60% una diagnosi certa o altamente probabile è fatta dopo la valutazione iniziale (anamnesi, esame fisico ed ECG).

Quando il meccanismo della sincope rimane poco chiaro dopo una valutazione completa, compreso il test di inclinazione della testa e il massaggio del seno carotideo, un loop recorder impiantabile è indicato nei pazienti che hanno caratteristiche cliniche o ECG che suggeriscono una sincope aritmica.

Sincope riflessa

Valutazione diagnostica

La sincope riflessa si riferisce a un gruppo eterogeneo di condizioni in cui c’è un cambiamento relativamente improvviso nell’attività del sistema nervoso autonomo (diminuzione del tono simpatico che causa meno vasocostrizione e aumento del tono parasimpatico (vagale) che causa bradicardia), innescato da un fattore centrale (ad es.g. emozioni, dolore, fobia del sangue) o periferico (ad esempio ortostasi prolungata o aumento dell’attività afferente al seno carotideo). Porta a una caduta della pressione sanguigna e della perfusione cerebrale. La gamma di bradicardia varia ampiamente nella sincope riflessa, da una piccola riduzione della frequenza cardiaca di picco a diversi secondi di asistolia. Poiché la sincope riflessa richiede un’inversione del normale deflusso autonomo, si verifica solo in persone con un sistema nervoso autonomo funzionale e dovrebbe quindi essere distinta dalla sincope dovuta all’ipotensione ortostatica neurogena in pazienti con insufficienza autonomica cronica.

La sincope vasovagale, una forma specifica di sincope riflessa, è diagnosticata se la sincope è precipitata da stress emotivo o ortostatico ed è associata ai tipici prodromi (come nausea, calore, pallore, testa leggera, e/o diaforesi).

Il test head-up-tilt è usato per esaminare la suscettibilità alla sincope riflessa in pazienti che presentano una sincope di causa sconosciuta. Durante l’head-up-tilt-testing un paziente viene cambiato passivamente dalla posizione supina a quella eretta usando una tavola basculante.

Trattamento

La prognosi della sincope riflessa è eccellente. Tuttavia, gli episodi di sincope possono avere un notevole impatto sulla qualità della vita, a causa della sua natura inaspettata e della paura delle recidive. Il trattamento iniziale della sincope riflessa consiste in misure di trattamento non farmacologiche, tra cui la rassicurazione sulla natura benigna della condizione, l’aumento dell’assunzione di sale e liquidi nella dieta, l’allenamento all’esercizio fisico moderato e le manovre fisiche di contropressione (contrazione muscolare).

Ipotensione ortostatica

Valutazione diagnostica

L’ipotensione ortostatica può essere divisa in 3 varianti a seconda dell’intervallo di tempo tra l’alzarsi dalla posizione supina e i sintomi di testa leggera e/o svenimento.1L’ipotensione ortostatica iniziale è definita come una diminuzione transitoria della pressione sanguigna (>40 mmHg di pressione sistolica (BP) e/o >20 mmHg di pressione diastolica) entro 15 secondi dalla posizione eretta. Può essere presente solo durante la posizione eretta attiva, perché il calo iniziale della pressione non si vede durante il test di inclinazione a testa in su, in cui sia la pressione che la frequenza cardiaca (HR) aumentano gradualmente fino a raggiungere la stabilizzazione. A causa dei rapidi cambiamenti iniziali, può essere rilevata solo dalla misurazione continua beat-to-beat BP del dito arterioso.2. L’ipotensione ortostatica classica è definita come una riduzione sostenuta della pressione sanguigna sistolica di almeno 20 mmHg o pressione sanguigna diastolica di 10 mmHg entro 3 minuti di stare in piedi o di inclinazione della testa in su ad almeno 60 gradi su un tavolo di inclinazione. Poiché la caduta della pressione dipende dalla pressione di base, una riduzione della pressione sistolica di 30 mmHg può essere un criterio più appropriato per l’OH nei pazienti con ipertensione supina. L’ipotensione ortostatica è un segno clinico e può essere sintomatica o asintomatica e può essere il risultato di un’insufficienza autonoma primaria o secondaria. L’ipotensione ortostatica classica può essere rilevata durante la valutazione al letto con un test attivo in posizione eretta utilizzando il bracciale manuale.3. L’ipotensione ortostatica ritardata è una riduzione sostenuta della pressione sistolica oltre i 3 minuti di posizione eretta. Queste cadute ritardate della pressione possono essere una forma lieve o precoce di insufficienza adrenergica simpatica. Può essere rilevata con un test prolungato di “lying-to-standing” o durante il test “head-up-tilt”.

Trattamento

Il trattamento iniziale consiste nell’educare alla consapevolezza e all’eventuale evitamento dei fattori scatenanti (ad esempio ambienti caldi e affollati, esaurimento del volume), nel riconoscimento precoce dei sintomi premonitori e nell’esecuzione di manovre per interrompere l’episodio (ad esempio postura supina, contrazione muscolare). L’insufficienza autonomica indotta da farmaci è probabilmente la causa più frequente di ipotensione ortostatica; in questi casi l’eliminazione degli agenti offensivi, principalmente diuretici e vasodilatatori, è la strategia principale. Anche l’alcol è comunemente associato all’intolleranza ortostatica. Inoltre, in alcuni pazienti può essere utile espandere il volume intravascolare incoraggiando un’assunzione di sale e liquidi superiore al normale.

Sincope cardiaca

Valutazione diagnostica

Le aritmie cardiache, sia bradi- che tachiaritmiche, possono causare sincope, a causa di una diminuzione della portata cardiaca. Ulteriori fattori che determinano la suscettibilità alla sincope dovuta ad aritmie sono il tipo di aritmia (atriale o ventricolare), lo stato della funzione ventricolare sinistra, la postura e l’adeguatezza della compensazione vascolare. La cardiopatia strutturale può causare una sincope quando le richieste circolatorie superano la capacità compromessa della frequenza cardiaca di aumentare la sua produzione.

L’età più elevata, un ECG anormale (anomalie del ritmo, disturbi della conduzione, ipertrofia, vecchio infarto miocardico, possibile ischemia acuta e blocco AV), una storia di malattia cardiovascolare, soprattutto aritmia ventricolare, insufficienza cardiaca, sincope che si verifica senza prodromo o durante lo sforzo o in posizione supina, sono risultati essere predittori di aritmia e/o mortalità entro 1 anno.

Se si sospetta una sincope cardiaca, si raccomanda una valutazione cardiaca (ecocardiografia, test da sforzo, studio elettrofisiologico e monitoraggio ECG prolungato, compreso il loop recorder).

Trattamento

La sincope dovuta ad aritmie cardiache documentate deve ricevere un trattamento adeguato alla causa in tutti i pazienti. Stimolazione cardiaca, ICD e ablazione con catetere sono i trattamenti abituali della sincope dovuta ad aritmie cardiache, a seconda del meccanismo della sincope. Per le malattie cardiache strutturali il trattamento è meglio diretto al miglioramento della lesione strutturale specifica o delle sue conseguenze.

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