Abstract
Obiettivo. Questo studio si propone di esplorare le prove della stimolazione dei punti di agopuntura (APS) nel trattamento della malattia di Meniere (MD). Metodo. È stata condotta una ricerca della letteratura in sette database tra cui EMBASE, Medline, Cochrane Library, Web of Science, CBM, CNKI, e WangFang database e l’analisi dei dati è stata eseguita utilizzando RevMan versione 5.3. Risultati. Dopo la ricerca sono stati acquisiti 12 RCT con 993 partecipanti. La qualità della maggior parte degli studi ammissibili era molto bassa, il che ha limitato il valore della meta-analisi. Rispetto al trattamento completo della medicina occidentale (WMCT), l’APS da solo o in combinazione con WMCT ha avuto un effetto positivo significativo nel controllo delle vertigini; tuttavia, il risultato è stato negativo nel miglioramento dell’udito e nel DHI. Non sono stati riportati eventi avversi negli studi. Conclusioni. L’APS potrebbe essere un approccio terapeutico promettente per la MD. Tuttavia, le prove attualmente disponibili sono insufficienti per trarre una conclusione definitiva per la scarsa qualità degli studi inclusi. Sono urgentemente necessarie altre ricerche di alta qualità con un campione più grande per valutare l’efficacia e la sicurezza.
1. Introduzione
La malattia di Meniere (MD), dal nome del medico francese Prosper Meniere che la segnalò per primo nel 1861, è un disturbo idiopatico dell’orecchio interno caratterizzato da vertigini episodiche, perdita fluttuante dell’udito neurosensoriale, tinnito e pressione acustica. Alcuni altri reclami da parte dei pazienti tra cui l’attacco di goccia noto come crisi otolitica di Tumarkin e la nausea cooccorrono sempre con i sintomi cardinali. La prevalenza nei rapporti varia da 3,5 a 513 per 100.000 con una leggera preponderanza femminile: circa 1,89 : 1 in un’indagine americana e clustering familiare, eterogeneità genetica. È più comune nelle persone anziane e bianche, ma rara nei bambini.
La malattia di Meniere è una malattia inesorabile, il che significa che non ci sarebbe mai una fine per tutta la vita. L’handicap primario, le vertigini, sempre accompagnate dal vomito, rendono i malati incapaci di mantenere una postura normale. Un altro impatto predominante sulla qualità della vita è la perdita dell’udito. La perdita dell’udito è apparsa in bassa frequenza nella fase iniziale, quando arriva anche senza alcuna previsione e va e poi progredisce gradualmente ad alta frequenza fino a svilupparsi in profonda perdita dell’udito neurosensoriale o sordità unilaterale in modo permanente. Ciò che il MD porta non è solo la disfunzione fisica, ma anche i problemi mentali costituiti da ansia e depressione. Sembra che ci sia un circolo vizioso tra loro. Le manifestazioni potrebbero essere un’origine della reazione mentale malsana e poi la comorbidità psichiatrica potrebbe contribuire alla sua patologia.
Tonnellate di sforzi sono stati dedicati al trattamento da quando è stato segnalato, ma il progresso terapeutico è stato così frustrantemente lento, che dovrebbe essere attribuito al meccanismo complicato ed esclusivo. Fino ad ora, non c’è stato un gold standard per il trattamento che può essere adottato come linea guida e le strategie sono necessarie per essere adattate individualmente. Il trattamento, di solito, inizia con il cambiamento dello stile di vita, e poi ci sono i trattamenti eziologici tra cui diuretici, betahistina, gentamicina intratimpanica, steroidi intratimpanici, e la chirurgia. Tutte le terapie disponibili, infatti, hanno aiutato molti pazienti. Tuttavia, non tutti i malati erano sensibili ai farmaci che potrebbero produrre tolleranza o effetti collaterali dopo un’assunzione a lungo termine o ammissibili alla chirurgia. Pertanto, la terapia complementare e alternativa notata dai pazienti otorinolaringoiatrici in crescita potrebbe essere una buona scelta per alcune persone.
L’agopuntura, una nota terapia complementare e alternativa, è stata ampiamente utilizzata in Cina. I sintomi del MD sono stati osservati dall’antichità cinese e sono stati registrati nel Huangdi Neijing; tuttavia, la storia che l’agopuntura, la moxibustione e il massaggio sono stati utilizzati in otorinolaringoiatria potrebbe addirittura risalire al 5° secolo a.C., molto prima del tempo in cui il capolavoro è stato scritto. Al giorno d’oggi, diverse stimolazioni dei punti di agopuntura (APS) sono ampiamente adottate nel controllo delle vertigini causate da vari motivi tra cui il MD che ci ha fatto chiedere se l’APS abbia o meno dei benefici per chi ne soffre. Un’analisi è stata effettuata per esplorare le prove per l’utilizzo di APS in MD.
2. Metodi
2.1. Strategia di ricerca
Un rigoroso protocollo di ricerca è stato redatto prima del lavoro. Secondo la strategia, sono stati cercati i database di PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Web of Science, Chinese BioMedical Literature Database (CBM), Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI) e WangFang data. Gli studi sono stati pubblicati prima di maggio 2015, indipendentemente dalla striatura della lingua. Le parole chiave o di testo libero e le strategie di ricerca sono state le seguenti: (“malattia di Meniere” O “sindrome di Meniere”) E (“agopuntura” O “elettroagopuntura” O “agopunto” O “meridiano” O “terapia auricolare” O “agopressione” O “iniezione di agopunto” O “medicina complementare” O “medicina alternativa”) E (“studio clinico” O “studio controllato randomizzato”).
2.2. Criteri di inclusione ed esclusione
I criteri di inclusione erano i seguenti: tipi di studi: studi randomizzati controllati; tipi di intervento e controllo: l’intervento principale per il gruppo sperimentale è la stimolazione degli agopunti (tra cui agopuntura dei mammiferi, agopuntura del cuoio capelluto, agopuntura dell’orecchio e cerotto auricolare con semi di vaccaria, moxibustione, iniezione degli agopunti e agopressione che possono essere usati da soli o insieme) in combinazione con un trattamento completo di farmaci occidentali (WMCT). Il gruppo di controllo ha ricevuto farmaci occidentali come la betahistina e altri vasodilatatori, supporti nutrizionali. Tipi di valutazioni di risultato erano il tasso totale efficace valutato dai criteri simili e Dizziness Handicap Inventory (DHI).
Criteri di esclusione inclusi i seguenti: (1) studi duplicati ed esperimenti su animali; (2) confronto tra diverse tecniche di agopuntura o selezione degli agopunti; (3) agopuntura nella congiunzione con la medicina erboristica cinese.
2.3. Estrazione dei dati
Secondo i criteri di inclusione ed esclusione, due ricercatori (Jiaojun He e Liyuan Jiang) hanno vagliato indipendentemente i titoli e gli abstract e poi hanno scaricato il testo completo se erano potenzialmente idonei per l’analisi. La raccolta di informazioni includeva l’autore o gli autori, l’anno di pubblicazione, i criteri diagnostici, la dimensione del campione, il decorso della malattia, l’intervento di agopuntura, l’intervento di controllo, il decorso del trattamento, gli agopunti principali, i criteri di efficacia e la misurazione del risultato.
2.4. Qualità degli studi
La qualità degli studi inclusi è stata valutata da due autori indipendenti (Jiaojun He e Liyuan Jiang) in accordo con il rischio di bias fornito dal Cochrane Handle Book 5 che consiste nelle seguenti 7 voci: generazione di sequenza casuale, occultamento dell’assegnazione, cecità dei partecipanti e del personale, cecità della valutazione dei risultati, dati incompleti dei risultati, segnalazione selettiva e altri bias. Tutti i rischi sono stati valutati come bassi, alti o non chiari. Le discrepanze hanno raggiunto un accordo dopo la discussione con il terzo revisore (Huade Chen).
2.5. Sintesi e analisi dei dati
La meta-analisi è stata eseguita da RevMan 5.3 della Cochrane Collaboration. I risultati sono stati presentati come rapporti relativi (RR) con intervalli di confidenza (CI) al 95% o differenza media con CI al 95%. Prima della sintesi e dell’analisi dei dati, il test di eterogeneità è stato fatto con il test del chi-quadrato e il test di Higgins. I modelli ad effetto casuale dovrebbero essere usati se; altrimenti, un modello ad effetto fisso dovrebbe essere usato. Il test di Begg e il test di Egger sono stati condotti per valutare il bias di pubblicazione tramite un funnel-plot quando il numero di studi ammissibili era uguale o superiore a 10.
3. Risultati
3.1. Ricerca della letteratura
Il processo dettagliato del lavoro di ricerca è stato mostrato nel diagramma di flusso (Figura 1). Un totale di 473 articoli che abbiamo ottenuto dalla ricerca iniziale, e 323 di loro sono stati lasciati dopo la rimozione dei duplicati. E poi 282 articoli sono stati esclusi perché erano non pertinenti (), case report (), esperimenti su animali (), e recensioni (). Sono rimasti 40 rapporti con gruppo di controllo. Uno di loro è stato escluso per mancanza di criteri diagnostici, 9 di loro sono stati esclusi perché non erano RCT, 5 di loro sono stati esclusi per il confronto tra diverse tecniche di agopuntura, 10 di loro sono stati esclusi per la congiunzione con la medicina erboristica cinese, e 3 di loro sono stati esclusi per dati non disponibili e il piccolo numero di partecipanti (meno di 20). Infine, abbiamo incluso 12 studi per la meta-analisi.
3.2. Le caratteristiche di base degli studi inclusi
Le caratteristiche di base e i risultati principali dei 12 studi sono stati riassunti nelle tabelle 1 e 2. Tutti gli studi, in cui l’età dei partecipanti era compresa tra i 18 e i 75 anni e la durata della malattia era compresa tra alcuni giorni e più di due decenni, sono stati condotti in Cina. I 12 RCT con criteri diagnostici chiari hanno incluso 993 pazienti che avevano i tipici sintomi della MD: 504 partecipanti nel gruppo sperimentale e 489 pazienti nel gruppo di controllo.
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| Nota. RCT: studio controllato randomizzato; T: gruppo di trattamento; C: gruppo di controllo; CE: comitato etico. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Nota. MA: agopuntura manuale; T: gruppo di trattamento; C: gruppo di controllo; WMCT: trattamento completo di medicina occidentale; Criteri 1997: Chinese Medical Association of Otorhinolaryngology criteria 1997. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Gli interventi comprendevano l’agopuntura tradizionale, l’agopuntura manuale (MA) in 3 studi, la MA accoppiata alla moxibustione in due studi, le tecniche di agopunturologia moderna contenenti la stimolazione auricolare in due relazioni, l’agopuntura del cuoio capelluto in uno studio, l’iniezione di agopunti in due studi, la digitopressione in una relazione, o la combinazione tra agopuntura tradizionale e moderna in uno studio. I principali agopunti selezionati sono stati Baihui (DU20), il principale negli studi, Tinggong (SI19), e Fengchi (GB20). La durata media del trattamento era di circa 10-15 giorni una volta al giorno. Due studi hanno menzionato il Deqi, un elemento indispensabile per la MA, una sorta di sensazione di sentore di sentina acida nei pazienti e un senso nei medici che è stato descritto vividamente come tenere un galleggiante che oscilla su e giù quando un pesce stava mordendo l’amo.
Il tempo di follow-up era di 2 mesi in un rapporto, 6 mesi in altri due, e 2 anni in quattro articoli, e il resto non ha nemmeno menzionato il follow-up. I tassi di efficacia clinica erano il risultato principale in 10 studi e gli altri due impiegavano il DHI.
3.3. Risk of Bias Assessment
Il rischio di bias degli RCT inclusi è stato riassunto nella figura 2.
Tutti gli studi hanno menzionato la randomizzazione; tuttavia, il bias, in realtà, solo in 3 studi è stato considerato basso a causa della giusta generazione di sequenza casuale dalla tabella dei numeri casuali; due di essi erano alti per la sequenza di visita, e le informazioni nel resto non erano sufficienti per esprimere un giudizio. Uno studio ha usato una busta sigillata per l’occultamento dell’allocazione e il corretto mascheramento dell’esito, valutato da una terza parte. C’erano alcuni dati mancanti in uno studio, ma l’autore non ha dato ragioni rilevanti; quindi il bias è stato considerato alto. Nessun rapporto ha menzionato che la ricerca è stata approvata dal comitato etico ed è stata registrata.
3.4. Stime degli effetti
3.4.1. Tasso di efficacia totale valutato in base ai criteri di efficacia della MTC 1994
Quattro studi hanno adottato il tasso di efficacia come risultato attraverso la categorizzazione del miglioramento dei sintomi principali in quattro livelli ((1) cura clinica, (2) marcatamente efficace, (3) efficace, e (4) inefficace), una regola generalmente accettata in MTC che è stata eseguita nel 1994. Il tasso di efficacia totale, la somma delle prime tre voci, era l’obiettivo dell’analisi.
Quattro studi hanno confrontato l’APS da solo con il trattamento completo della medicina occidentale (WMCT). Con una significativa eterogeneità (, ), il risultato favorisce l’APS (RR = 0,21; 95% CI, 1,03-1,42; ; ). Tre studi hanno mostrato che APS più WMCT era significativamente migliore di WMCT (, , RR = 1,26; 95% CI, 1,10-1,44; ; ) (vedi figure 3 e 4).
3.4.2. Efficacia totale valutata dai criteri dell’Associazione Medica Cinese di Otorinolaringoiatria 1997
3 RCT hanno adottato lo standard di efficacia fatto dall’Associazione Medica Cinese di Otorinolaringoiatria, che conteneva la valutazione della frequenza delle vertigini e dell’udito. Di conseguenza, la meta-analisi è stata eseguita, rispettivamente. Per quanto riguarda le vertigini, il risultato del test di eterogeneità ha mostrato che e , il che significa che dovrebbe essere usato un modello a effetti fissi. I risultati di sintesi hanno indicato che l’APS combinato con WMCT aveva un effetto migliore di WMCT da solo (RR = 1,15; 95% CI, 1,06-1,24; ; ) (Figura 5). Per quanto riguarda la funzione dell’udito, con significativa eterogeneità (; ), che significa che un modello casuale doveva essere adottato, i dati non hanno mostrato una differenza significativa tra APS più WMCT e WMCT da solo nel miglioramento dell’udito (RR = 1.07; 95% CI, 0.93, 1.24; ; ) (Figura 6).
3.4.3. DHI dopo gli interventi
Il punteggio del questionario denominato DHI era l’esito nei restanti 2 studi. Rispetto al gruppo WMCT, il risultato non ha mostrato un favore nel gruppo APS (; 95% CI, -55.36, 12.84; ) (Figura 7).
3.5. Publication Bias
Il numero di studi inclusi in ogni parte era inferiore a 10, che non era sufficiente per eseguire il test di Begg, il test di Egger e il funnel-plot.
3.6. Eventi avversi
Tutti gli studi inclusi non hanno descritto eventi avversi durante il progresso del trattamento, una difficoltà nella valutazione della sicurezza dell’APS.
4. Discussione
A nostra conoscenza, questa non è la prima volta a trovare prove per l’agopuntura utilizzata nei rimedi di MD. Il primo con la conclusione che l’agopuntura ha potenziali benefici per la persona con MD è stato pubblicato nel 2011 . A causa della barriera linguistica, gli autori hanno cercato solo un database cinese che non era molto popolare in Cina. Dopo un lavoro di ricerca più completo, abbiamo fatto una meta-analisi, ma questa volta non abbiamo fatto molti progressi. Nella nostra analisi, l’APS da solo o più WMCT ha mostrato un effetto positivo nel controllo delle vertigini ma negativo nella perdita dell’udito e nel DHI. Tuttavia, la conclusione certa che l’APS sia efficace o meno per la MD non può ancora essere stabilita a causa della scarsa qualità degli studi inclusi.
La qualità della metodologia negli studi inclusi era molto scarsa. In primo luogo, la stragrande maggioranza degli studi non ha descritto i dettagli della produzione della randomizzazione e dell’occultamento dell’allocazione. In secondo luogo, la mancanza di cecità tra i pazienti e gli assistenti era un problema comune a tutti gli studi, che potrebbe portare a un bias pronunciato. Infine, quasi tutti gli studi ammissibili sono stati pubblicati in cinese; in caso contrario, l’esperimento è stato condotto in Cina. Inoltre, i risultati positivi sono molto presenti nelle relazioni cinesi, il che ha portato alla distorsione della pubblicazione. Tutti gli inconvenienti potrebbero limitare il valore dei risultati della meta-analisi.
Attualmente, nessun rimedio medico speciale può risolvere il problema della perdita dell’udito molto bene. Anche l’APS era inefficace nel nostro risultato. Secondo la nostra osservazione ed esperienza clinica, l’APS, infatti, ha avuto un buon effetto nel controllo delle vertigini, ma non è stato buono nel miglioramento dell’udito. Il risultato negativo non significava che l’APS fosse completamente impotente nel trattamento della MD. Il risultato negativo, che significa che l’APS era inefficace nel miglioramento dell’udito, suggerisce che l’udito non è cambiato molto o addirittura è peggiorato. Finché non era un peggioramento, mantenere l’udito esistente o ritardare lo sviluppo della perdita dell’udito non era un risultato così negativo per i pazienti.
L’acufene, un sintomo facilmente trascurabile, è anche un sintomo terribile che ha un impatto sulla qualità della vita dei pazienti. Non ha attirato alcuna attenzione nei nostri studi inclusi. Tuttavia, l’applicazione dell’agopuntura nell’acufene è in discussione da più di 40 anni. Diverse revisioni sistematiche non hanno potuto raggiungere una conclusione definitiva a causa dei difetti metodologici e dei rischi di distorsione. Il fenomeno simile si è ripetuto nella nostra analisi. La sua principale responsabilità è stata la mancanza di un’adeguata cecità e di una finta agopuntura. Ciò che ha reso la cecità e la finta agopuntura difficile da mettere in pratica è stata la caratteristica dell’agopuntura che era, naturalmente parlando, una sorta di terapia benigna e minimamente invasiva che doveva essere manipolata da un medico specializzato. In altre parole, rendere ciechi gli esecutori all’intervento sarebbe difficilmente possibile negli studi clinici. E poi l’agopuntura cieca e finta sembra non essere fattibile per i pazienti che hanno già sperimentato l’agopuntura in particolare in Cina, dove la popolazione che non conosce l’agopuntura è piccola.
Supponendo che l’agopuntura cieca e finta sia stata elaborata, la valutazione di APS per MD è ancora un osso duro da rompere. L’agopuntura, così come la stimolazione degli altri agopunti, è una terapia centrata sul paziente. La prescrizione è determinata dalla sindrome, dal grado e dalle condizioni fisiche dei pazienti. Di conseguenza, l’APS non potrebbe mostrare la piena capacità nel caso di un trattamento uniforme, un conflitto con la metodologia rigorosa. L’unica soluzione per entrambi è raccogliere i pazienti con la stessa malattia e condizione fisica, ma suona come una storia nelle notti arabe.
Le dimensioni del campione negli studi ammissibili erano relativamente piccole, il che è probabile che sovrastimi l’efficacia dell’agopuntura. Inoltre, il numero degli studi inclusi era limitato e i risultati possono essere facilmente dominati da un singolo studio, che era un rischio per la stabilità del nostro risultato. Tuttavia, la MD dovrebbe essere considerata come una malattia rara. Anche se la ricerca incentrata sull’epidemiologia era in bianco in Cina, era 50 per 100 000 nei rapporti dal Giappone, una nazione asiatica troppo, che era molto più basso di disturbi cardiovascolari. Di conseguenza, sarebbe un lavoro molto duro per arruolare partecipanti adeguati che sono ammissibili al RCT. Inoltre, il MD è un problema misterioso e difficile da diagnosticare, sempre confuso con l’emicrania vestibolare a causa della sovrapposizione dei sintomi, che è anche un fattore sfavorevole al numero di partecipanti.
Le misure di stimolazione dei punti nei nostri studi inclusi erano abbastanza ampie che coinvolgono quasi tutte le tecniche di agopuntura tradizionale e moderna. Basandosi sulla stessa teoria della MTC, bisogna ammettere che ci sono ancora alcune distinzioni tra loro. Le diverse tecniche insieme alla diversa durata del trattamento possono essere responsabili della leggera o significativa eterogeneità che esisteva nell’analisi.
Gli interventi, combinati con due o più tecniche, erano troppo complicati per analizzare l’esatta efficacia di ciascuno. Si trattava, ovviamente, di un innegabile difetto della nostra meta-analisi. Guardando, tuttavia, da un’altra prospettiva, potrebbe essere una luce per il trattamento, che potrebbe essere un’idea audace da noi o semplicemente potrebbe essere senza senso. La MD, attualmente, senza alcuna cura, ha bisogno di un trattamento di lunga durata, che potrebbe produrre tolleranza anche senza eccezione all’agopuntura. Pertanto, le combinazioni, come la medicina dell’unione nell’ipertensione, potrebbero rafforzare gli effetti e ritardare la comparsa della tolleranza.
MD è una malattia cronica ed episodica con una remissione tra due attacchi che significa che i sintomi terribili possono scomparire da soli senza alcuna cura medica. Quindi il tempo di follow-up gioca un ruolo significativo nella valutazione effettiva. Tuttavia, il tempo nella maggior parte degli studi inclusi, meno di 2 anni, era troppo breve per chiarire da dove provenissero gli effetti, l’efficacia dell’APS o l’auto-recupero. Inoltre, la maggior parte degli studi prende il sollievo dei sintomi auto-riportati come standard effettivo piuttosto che le linee guida AAO-HNS. I risultati raccolti dai sintomi auto-riportati possono essere facilmente influenzati dall’emozione soggettiva e dal giudizio di entrambe le parti.
Considerando la scarsa qualità degli studi attuali, sono necessari studi clinici randomizzati più rigorosi in futuro. I ricercatori dovrebbero adottare il giusto metodo di generazione di sequenze casuali, l’occultamento dell’assegnazione e la cecità. Le statistiche dei dati dovrebbero essere ragionevoli e il numero di abbandoni, ritiri, e le relative spiegazioni dovrebbero essere descritte chiaramente così come i criteri diagnostici ed efficaci e i dettagli sui progressi del trattamento.
5. Conclusioni
In sintesi, i risultati dell’analisi hanno rivelato un effetto positivo nel controllo delle vertigini ma un effetto negativo nel miglioramento dell’udito e del DHI. Tuttavia, le prove attualmente disponibili sono insufficienti per concludere che l’APS sia efficace o inutile nella terapia della MD per la piccola scala degli studi inclusi e per la scarsa qualità. Sono urgentemente necessari studi più rigorosi per valutare la validità dell’APS nel trattamento della MD. Questa non è la prima revisione sistematica e non sarà mai l’ultima. Ciò che desideriamo è aumentare l’attenzione su questa gestione non farmaceutica, capire le carenze degli attuali studi clinici e fornire un aiuto per ulteriori studi.
Interessi concorrenti
Gli autori non hanno dichiarato interessi concorrenti.
Contributi degli autori
Jiaojun He è stato responsabile dell’ideazione e del disegno, ha eseguito le ricerche, ha valutato e selezionato i trial, ha estratto i dati, ha eseguito l’analisi e l’interpretazione dei dati, ha redatto l’articolo e lo ha rivisto criticamente per i contenuti intellettuali importanti, ed è stato responsabile dell’approvazione finale della versione da pubblicare. Liyuan Jiang ha eseguito le ricerche, valutato e selezionato i trial, estratto i dati ed eseguito l’analisi e l’interpretazione dei dati. Tianqiang Peng e Meixia Xia hanno effettuato ricerche, valutato e selezionato i trial, ed estratto i dati. Huade Chen è stato responsabile dell’ideazione e della progettazione, ha valutato e selezionato gli studi, ha eseguito la revisione critica dell’articolo per importanti contenuti intellettuali ed è stato responsabile dell’approvazione finale della versione da pubblicare.
Riconoscimenti
Questa ricerca è stata sostenuta dalla National Natural Science Foundation of China (Grant no. 81373757, Beijing, China).