Sintomi di ipoperfusione predicono male la compromissione emodinamica e il rischio di ictus nella malattia vertebrobasilare

La compromissione emodinamica è stata identificata come un fattore di rischio di ictus associato a malattie occlusive cerebrovascolari che colpiscono sia la circolazione anteriore1,2 che posteriore.3 Mentre questa associazione è stata meglio dimostrata in studi che utilizzano la valutazione quantitativa di imaging del flusso sanguigno cerebrale, altri studi hanno utilizzato sintomi clinici che si presume siano indicativi di compromissione emodinamica come surrogato di compromissione emodinamica.4,5 I sintomi clinici di ipoperfusione sono tipicamente definiti come sintomi neurologici legati a (1) cambiamento di posizione (cioè, da supina a seduta), (2) sforzo o sforzo, o (3) recente cambiamento di farmaci antipertensivi. Tuttavia, la validità di questi sintomi nell’identificare la reale compromissione del flusso non è stata ben stabilita. Nel presente studio, abbiamo esaminato se i sintomi di ipoperfusione clinica correlati con una valutazione basata sull’imaging della compromissione del flusso nello studio prospettico e osservazionale VERiTAS (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) coorte.

Metodi

VERiTAS ha arruolato pazienti con recente attacco ischemico transitorio vertebrobasilare o ictus e ≥50% stenosi aterosclerotica o occlusione che colpisce le arterie vertebrali o basilari. I dettagli del disegno dello studio e le caratteristiche di base della coorte di studio sono stati precedentemente pubblicati,6,7 e tutti i dati sono disponibili presso l’autore corrispondente su richiesta ragionevole. Stato emodinamico utilizzando flusso di grandi vasi nel territorio vertebrobasilare è stato misurato utilizzando quantitativa risonanza magnetica angiografia (QMRA),8 e pazienti sono stati designati come basso, borderline, o flusso normale in base al flusso regionale territorio distale, incorporando la capacità collaterale, come precedentemente riportato.6,9 La presenza di sintomi ipoperfusione evento qualificante è stato valutato rispetto allo stato quantitativamente determinato flusso (normale contro borderline / basso) utilizzando l’analisi χ2 con il test esatto di Fisher. L’analisi della curva caratteristica operativa del ricevitore è stata eseguita esaminando l’area sotto la curva utilizzando un modello di regressione logistica per verificare l’accuratezza dei sintomi di ipoperfusione nel predire lo stato del flusso. Lo stato di flusso e i sintomi di ipoperfusione sono stati esaminati come predittori di rischio di ictus successivo utilizzando l’analisi di Kaplan-Meier con statistiche log-rank. Le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando SAS (versione 9.4, SAS Institute, Cary, NC).

Risultati

Dei 72 soggetti arruolati, 66 avevano dati sui sintomi di ipoperfusione disponibili. Sulla base della QMRA, 43 soggetti sono stati designati come flusso normale contro 23 soggetti designati come flusso basso (n=16) o flusso borderline (n=7). Di questi, 5 (11,6%) soggetti a flusso normale e 3 (13,0%) soggetti a flusso basso/borderline hanno riportato almeno 1 sintomo di ipoperfusione qualificante (P=0,99, test esatto di Fisher). I sintomi specifici di ipoperfusione erano i seguenti: solo cambiamento di posizione (n=2 flusso normale e n=2 flusso basso); solo cambiamento recente di farmaci antipertensivi (n=2 flusso normale e n=1 flusso basso); cambiamento recente di farmaci antipertensivi nell’ambito dello sforzo o dello sforzo (n=1 flusso normale). I sintomi di ipoperfusione avevano un valore predittivo positivo del 37,5% (95% CI, 8,5%-75,5%) e un valore predittivo negativo del 65,5% (95% CI, 53,3%-77,8%) per lo stato di flusso basso/basso, rispettivamente. L’analisi della curva caratteristica di funzionamento del ricevitore ha dimostrato che i sintomi di ipoperfusione erano un povero indicatore dello stato di flusso effettivo (area sotto la curva = 0,51, 95% CI, 0,42-0,59). Rispetto allo stato di flusso, che prevedeva fortemente il rischio di ictus successivo in VERiTAS (P=0,03, test log-rank; Figura ), i sintomi di ipoperfusione non erano associati all’esito dell’ictus (P=0,87; Figura ).

Discussione

Nella malattia aterosclerotica cerebrovascolare in generale e nella malattia vertebrobasilare in particolare, i meccanismi dell’attacco ischemico transitorio e dell’ictus includono ipoperfusione distale e tromboembolia.10 La determinazione accurata della compromissione emodinamica associata alla stenosi aterosclerotica può identificare i pazienti più a rischio di ipoperfusione e, quindi, successivo attacco ischemico transitorio e ictus. L’importanza della compromissione emodinamica intracranica come fattore di rischio di ictus è ben stabilita nella circolazione carotidea1,2 ed è stato recentemente dimostrato nella circolazione posteriore con i risultati dello studio VERiTAS.3 Nella coorte VERiTAS, i pazienti con malattia vertebrobasilare con flusso distale compromessa misurata utilizzando QMRA sono stati trovati a rischio significativamente più elevato di successivo ictus vertebrobasilare, con un 22% di rischio di ictus a 1 anno rispetto al 4% nei pazienti con normale flusso distale.3 La presente analisi della coorte studio VERiTAS dimostra che i sintomi ipoperfusione evento qualificante poco predire reale compromissione emodinamica come valutato da QMRA, con bassi valori predittivi positivi e negativi. Ancora più importante, a differenza dello stato di flusso misurato, i sintomi di ipoperfusione non sono stati associati al rischio di ictus successivo nella malattia vertebrobasilare.

Al meglio delle nostre conoscenze, nessuno studio precedente ha esaminato l’accuratezza dei sintomi di ipoperfusione clinica rispetto alla misurazione effettiva della compromissione del flusso. Studi precedenti sull’ictus che hanno definito la compromissione emodinamica basata esclusivamente sui sintomi di ipoperfusione hanno avuto risultati contrastanti sulla loro associazione con il rischio di ictus. Nello studio GESICA (Groupe d’Etude des Sténoses IntraCrâniennes Athéromateuses symptomatiques),4 la stenosi emodinamicamente significativa, definita dai criteri di ipoperfusione clinica, è stata riportata in 28 dei 102 pazienti arruolati, e questi pazienti avevano maggiori probabilità di subire un ictus ricorrente o un attacco ischemico transitorio (60,7% contro 39,3%; P=0,009). Tuttavia, dei 227 pazienti arruolati nel braccio medico dello studio SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis), 31 (13,6%) avevano sintomi di ipoperfusione qualificanti e il successivo rischio di ictus a 2 anni era inaspettatamente inferiore in questo gruppo (7,1%) rispetto ai pazienti senza sintomi di ipoperfusione (15,1%).5 Inoltre, come per l’intera coorte, i pazienti con sintomi di ipoperfusione non hanno ottenuto un beneficio di stenting, con rischio di ictus a 2 anni del 7,1% e 5,6%, rispettivamente.

Nonostante la natura post hoc della nostra analisi, la limitazione alla malattia della circolazione posteriore e la dimensione relativamente piccola del campione, i nostri dati evidenziano che i criteri clinici non dovrebbero essere considerati affidabili per la determinazione del compromesso emodinamico. Di conseguenza, liquidare il ruolo della compromissione emodinamica come fattore di rischio di ictus, o la sua capacità di identificare sottogruppi che possono beneficiare di interventi per ripristinare il flusso sanguigno, sulla base dei soli sintomi di ipoperfusione clinica non è ben giustificato. I metodi per la misurazione quantitativa del flusso sanguigno sono stati ora convalidati come biomarcatori del rischio di ictus nella circolazione anteriore e posteriore e non dovrebbero essere sostituiti da criteri clinici.

Conclusioni

Questi risultati suggeriscono che i sintomi di ipoperfusione da soli correlano scarsamente con l’effettiva compromissione emodinamica valutata dalla QMRA e il conseguente rischio di ictus nella malattia vertebrobasilare e non sono un surrogato affidabile della misurazione del flusso.

Riconoscimenti

Ringraziamo il gruppo di studio VERiTAS (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) e riconosciamo Christa Wellman per l’assistenza nella preparazione delle figure.

Footnotes