Sindromi classiche di dolore centrale: Review of Neurologic Causes of Pain

Il trattamento di questi casi molto difficili coinvolge più di un semplice farmaco: un intervento biopsicosociale completo è più utile.

Il dolore neuropatico ha una serie di forme o diagnosi, ma forse il più difficile da capire e trattare è il dolore neuropatico centrale (CNP). Le varie definizioni di dolore neuropatico indicano che c’è un dolore causato da una lesione o malattia del sistema nervoso somatosensoriale. Le neuropatie più comuni, le neuropatie periferiche, sono spesso secondarie a danni periferici di piccole fibre nervose, tipicamente nelle estremità distali superiori e inferiori. Questo è in contraddizione con le origini della CNP. Dato che ci sono diverse eziologie di CNP (vedi Tabella 1), questo articolo si concentrerà sulle malattie neurologiche che causano dolore centrale.

Sclerosi multipla
Il dolore nella sclerosi multipla (SM) è molto comune, con una prevalenza nei pazienti che va dal 43% al 54%,1 all’86%.2 Questi pazienti hanno diversi tipi di dolore (oltre al dolore centrale), tra cui disestesie alle estremità, dolore regionale complesso, segno di L’Hermitte, nevralgia del trigemino, spasmi tonici dolorosi e dolore secondario a spasmi tonici dolorosi.

Il CNP nella SM è ritenuto secondario al danno ai nervi mielinizzati nel sistema nervoso centrale e si propaga attraverso due meccanismi principali: la generazione di impulsi ectopici a livello delle lesioni demielinizzate in risposta al danno neurale,3 o la rimozione della modulazione delle vie del dolore afferenti delle fibre A-δ e C tramite l’interruzione degli impulsi inibitori provenienti dal cervello.4

Il trattamento farmacologico della CNP può essere suddiviso in diversi gruppi di gestione del trattamento. La gestione di prima linea include l’uso di antidepressivi triciclici (TCA), gabapentin o lidocaina topica; la gestione di seconda linea prevede una terapia combinata con analgesici oppioidi o tramadolo insieme ai farmaci di prima linea; e la gestione di terza linea utilizza altri antiepilettici e antidepressivi.5

Malattia di Parkinson
Il paziente con malattia di Parkinson (PD) può sperimentare la CNP attraverso un dolore lancinante, bruciante, scottante o lancinante, che non è provocato in luoghi insoliti come il viso, la bocca, i genitali, la pelvi, l’ano o l’addome.6

Uno studio neurofisiologico del CNP nei pazienti con PD fu fatto da Schestatsky et al7 che trovarono che mentre la conduzione lungo le vie del dolore periferiche e centrali era normale, con o senza dolore centrale primario, c’erano segni di iperalgesia, e i loro pazienti mostravano una mancanza di assuefazione delle risposte sudomotorie simpatiche a stimoli dolorosi ripetitivi, il che suggeriva un controllo anormale del dolore sui centri autonomici. Queste anomalie sono state diminuite dal trattamento con levodopa (L-dopa), il che ha suggerito che la disfunzione potrebbe verificarsi nei centri dopaminergici che regolano le funzioni autonome e la modulazione inibitoria degli ingressi del dolore.

È stato dimostrato che la manipolazione farmacologica, elettrica e chirurgica della substantia nigra e dello striato in pazienti non-PD può influenzare le risposte comportamentali e neuronali alla stimolazione algetica; i gangli della base possono essere coinvolti nella modulazione delle informazioni nocicettive (compresi gli aspetti sensoriali-discriminativi, cognitivi e affettivi degli stimoli nocivi). Questa modulazione avviene molto probabilmente all’interno del talamo mediale. È possibile che le strutture dei gangli della base forniscano un meccanismo di gating per la regolazione degli stimoli nocicettivi ai centri motori superiori.8,9

L’uso di L-dopa o iniezioni di apomorfina (Apokyn) può aiutare transitoriamente i pazienti con PD che sperimentano CNP.

Lesione del midollo spinale
Il dolore è un fenomeno frequente dopo una lesione del midollo spinale (SCI) ed è molto difficile da trattare. Può coinvolgere vari aspetti del cervello. Questi pazienti possono sperimentare un dolore centrale che inizia entro settimane o mesi dopo la lesione. È tipicamente sentito a livello o sotto il livello della SCI in aree in cui i pazienti hanno perso parte o tutta la loro sensibilità.

Può anche esserci un dolore segmentale intorno al confine dove i pazienti hanno una sensazione normale e una perdita di sensibilità secondaria alla SCI. Il dolore segmentale può essere associato ad allodinia e iperalgesia nella regione dolorosa. Se un paziente ha anche un intrappolamento della radice del nervo e/o una siringomielia (una cavità piena di liquido, o siringa) nel midollo spinale, che comunemente si espande, possono svilupparsi anche altri danni neurologici. Alcune ricerche hanno dimostrato lo sviluppo della sensibilizzazione centrale dei neuroni del corno dorsale dopo l’emisezione del midollo spinale. Questo fornirebbe un meccanismo logico per lo sviluppo dell’allodinia meccanica e termica dopo la SCI.10

Ricerche recenti portano avanti questa ipotesi. Il rimodellamento delle spine dendritiche si verifica sui neuroni di secondo ordine ad ampio range dinamico e accompagna il dolore neuropatico dopo la SCI, mostrando la possibilità che un modello sinaptico di stoccaggio della memoria a lungo termine possa spiegare la natura persistente del dolore neuropatico, poiché il potenziamento sinaptico indotto dalla SCI impegna un meccanismo putativo di memoria spinale.11

Tuttavia, altre ricerche dimostrano che il dolore cronico dopo la SCI sembra essere associato ai neuroni afferenti primari nocicettivi, che mostrano una persistente ipereccitabilità e attività spontanea nei loro rami periferici e nei somati dei gangli della radice dorsale (DRG) dopo la SCI, suggerendo che le alterazioni indotte dalla SCI dei nocicettori primari contribuiscono alla sensibilizzazione centrale e al dolore cronico dopo la SCI.12

Gwak et al indicano il rilascio indotto da SCI di glutammato, citochine proinfiammatorie, adenosina trifosfato (ATP), specie reattive dell’ossigeno e fattori neurotrofici che innescano l’attivazione di cellule neuronali e gliali postsinaptiche attraverso i loro propri recettori e canali che contribuiscono all’interazione neurone-neurone e neurone-gliale e alle interazioni microglia-astrocitaria. Dopo la SCI, la glia disfunzionale, una condizione che chiamano “gliopatia”, è un fattore chiave nei meccanismi cellulari sottostanti che contribuiscono al dolore neuropatico.13

Finnerup indica che il dolore cronico è presente in circa il 70% dei pazienti con SCI e il CNP cronico nel 30% – 50%.14 Ha concluso che: 1) i tipi di dolore evocati sono più comuni nei pazienti SCI con dolore centrale; 2) le lesioni nella materia grigia centrale sono più grandi nei pazienti SCI con dolore centrale; e 3) le lesioni del tratto spinotalamico sono ugualmente comuni nei pazienti SCI con e senza dolore centrale.

Phantom Limb Pain
Ci sono molte domande dietro la fisiopatologia del dolore da arto fantasma (PLP). Semplicemente, eventualmente, si può dire che è indotto dall’eliminazione o dall’interruzione degli impulsi nervosi sensoriali distruggendo o ferendo le fibre nervose sensoriali dopo un’amputazione o una deafferentazione. L’incidenza della PLP dopo un trauma o malattie vascolari periferiche va dal 60% all’80%.15 Il dolore al moncone si osserva in più della metà dei pazienti con PLP. Il PLP non si verifica solo dopo l’amputazione degli arti, ma anche dopo la mastectomia (sindrome del seno fantasma) e dopo l’enucleazione dell’occhio.15

Il PLP può essere almeno in parte spiegato considerando i segnali misti dal cervello e al cervello dal midollo spinale. Dopo l’amputazione, non c’è alcun input dall’arto precedente, e segue la morte del nervo. Il cervello può rimappare la parte del circuito sensoriale del corpo su un’altra parte del corpo. Le informazioni dall’arto atteso ma ora amputato sono riferite altrove, da un piede mancante a un naso presente, per esempio. In questo caso, quando il naso viene toccato, al paziente può sembrare che anche il piede mancante venga toccato. Tuttavia, poiché questa è una rete sensoriale aggrovigliata, il risultato può essere il dolore.

PLP è descritto come bruciore, formicolio, crampi, shock e parestesia. Il dolore può variare da un prurito sgradevole a una sensazione più grave di stringere e comprimere.

A parte il dolore, dopo l’amputazione la maggior parte dei pazienti riferisce o la sensazione di controllo volitivo sul loro fantasma o un arto fantasma che è congelato in una posizione specifica. Anderson-Barnes et al descrivono la “memoria propriocettiva” come i ricordi della posizione dell’arto prima dell’amputazione che rimane incorporata nel subconscio di un individuo. Le memorie del dolore che possono essere associate ad ogni posizione dell’arto contribuiscono alla PLP così come all’esperienza di un arto fisso o congelato.16

Cambiamenti sia periferici che centrali avvengono dopo l’amputazione: efferenti simpatici che interagiscono con afferenti sensoriali modulando l’attività afferente come il dolore spontaneo. I cambiamenti nell’elaborazione neurale si trovano prossimalmente al DRG e al corno dorsale del midollo spinale. I neuroni del secondo ordine, che rispondono principalmente a stimoli nocivi, iniziano a rispondere all’input delle fibre A-β a bassa soglia e meccanosensibili che di solito trasportano stimoli non nocivi, inducendo dolore esagerato e allodinia.17,18 Questa sensibilizzazione centrale indotta porta al PLP spontaneo così come al PLP evocato dal tocco e allodinia meccanica dell’arto residuo.19

Un’ulteriore componente dei cambiamenti sopraspinali responsabili dei fenomeni fantasma sembra includere la riorganizzazione corticale. L’input di lunga durata dall’arto e la memoria corticale del dolore che aumenta l’eccitabilità e la riorganizzazione della zona somatosensoriale sono correlati all’area del dolore.20 Questa plasticità disadattiva all’interno della corteccia sensomotoria deve essere invertita, cosa che le forme più recenti di riabilitazione tentano usando come esempio la terapia degli specchi/spirror box.

Questo è un disturbo molto difficile da trattare adeguatamente. Mentre ci sono vari farmaci utilizzati (tra cui antidepressivi, anticonvulsivanti, mexiletina, oppioidi, antagonisti del recettore N-metil-D-aspartato, clonazepam, ecc), il trattamento non medico, in particolare la riabilitazione, è estremamente importante. In alcuni pazienti, sono state tentate procedure chirurgiche come opzioni di trattamento, compresa la stimolazione cerebrale profonda.

Dolore centrale post-ictus
Il dolore centrale post-ictus (CPSP) è stato originariamente pensato come dolore “talamico”, come descritto da Dejerine e Roussy,21 anche se è stato descritto ancora prima nel 1883.22 Dejerine e Roussy caratterizzarono la loro omonima sindrome dolorosa talamica come comprendente emiplegia; emiatassia ed emiastereognosi; difficoltà con la sensazione sia superficiale che profonda; dolore persistente, parossistico, tipicamente intollerabile; e movimenti coreoatetoidi.21 L’incidenza riportata di CPSP varia ampiamente dal 2% all’8% nei pazienti colpiti da ictus e al 25% nei pazienti con infarti midollari laterali (sindrome di Wallenberg).23-25

CPSP è ampiamente definita come CNP, secondaria a lesioni o disfunzioni nel sistema nervoso centrale. La CPSP è più tipicamente associata a una singola lesione, legata a una lesione focale della materia grigia o bianca; la lesione può essere a livello spinale, del tronco cerebrale o cerebrale, ma è sempre controlaterale al dolore della CPSP. Il dolore della CPSP può coinvolgere unilateralmente il volto, il corpo e le estremità controlaterali (alla lesione), oppure può essere focale, coinvolgendo solo un arto, parte di un arto o il volto; è quasi sempre all’interno della regione di compromissione motoria o sensoriale somatica.26

E’ tipicamente caratterizzato da dolore costante o intermittente e anomalie sensoriali, più comunemente della sensazione termica.27 Il dolore è tipicamente descritto come bruciante, scottante, o gelido e bruciante. La diagnosi precoce può essere difficile, poiché i pazienti che sviluppano CPSP possono sviluppare il problema molto dopo il loro incidente cerebrovascolare (CVA), causante la diagnosi errata o il ritardo significativo prima del trattamento.28-30 Inoltre, poiché questi pazienti possono avere difficoltà cognitive o di parola così come la depressione, l’ansia e problemi di sonno – la diagnosi può essere ulteriormente complicata. Possono anche sviluppare disestesie spontanee e disturbi sensoriali evocati dallo stimolo, tra cui iperalgesia e allodinia.27,28 Nel 40% al 60% dei pazienti CPSP, l’inizio del loro dolore centrale post-stroke può verificarsi più di un mese dopo il CVA.31 Il dolore può comprendere una gran parte del corpo controlaterale, ma può anche coinvolgere solo una piccola area. L’allodinia si riscontra nel 55%-70% dei pazienti.32,33 Anche l’iperalgesia e la disestesia sono frequenti.34

La valutazione del paziente con CPSP può essere più complessa di quella del tipico paziente con dolore, almeno in parte per le ragioni indicate sopra. L’anamnesi del dolore deve essere accompagnata da un esame sensoriale specifico per il dolore; una valutazione muscoloscheletrica e miofasciale; e una valutazione psicologica di base. Può essere necessario anche un test sensoriale specializzato, qualcosa che un neurologo può imparare facilmente ma che può richiedere strumenti specializzati.35

È stato dimostrato che le lesioni che inducono il CPSP sono riconducibili al tratto/via spinotalamocorticale, tipicamente associato a sensazioni evocate anormali nell’area perifericamente interessata.31,36,37 Mentre almeno tre regioni talamiche, che ricevono direttamente o indirettamente proiezioni spinotalamiche, sembrano essere coinvolte nello sviluppo della CPSP – il talamo ventroposteriore, compresi i nuclei situati posteriormente e inferiormente che confinano con quella regione, il nucleo reticolare e la regione intralaminare mediale – è la regione talamica ventroposteriore che viene proposta per essere coinvolta in modo più significativo nel dolore centrale.38-40 Bisogna anche notare che le lesioni cerebrovascolari situate sopra il diencefalo, cioè nel lobo parietale, possono anche indurre la CPSP.32,38,41

Mentre il danno alla via spinotalamocorticale sembra essere una condizione necessaria nella CPSP, si pensa che il dolore spontaneo legato alla CPSP sia secondario all’ipereccitabilità o alle scariche spontanee dei neuroni talamici o corticali che hanno perso parte del loro input normale.42 Studi che utilizzano la risonanza magnetica e la tomografia a emissione di positroni (PET) hanno dimostrato lesioni anatomiche e informazioni associate. Uno studio che ha utilizzato la risonanza magnetica funzionale e l’imaging del tensore di diffusione ha scoperto che nella CPSP, c’è un ruolo importante del danno delle fibre talamoparietali nocicettive laterali, insieme al rilascio dell’attività delle regioni cingolate anteriori e parietali posteriori.43 Uno studio più vecchio che ha utilizzato la tomografia computerizzata a emissione di singolo fotone ha trovato una relativa iperattività controlaterale in una regione centrale corrispondente alla regione talamica nei pazienti con CNP.44

Utilizzando test sensoriali valutati quantitativamente, si è scoperto che nella CPSP, l’allodinia tattile si verifica nei disturbi delle vie termiche/dolorose che possono risparmiare le vie di segnalazione tattili, e che l’ipoestesia fredda in sé non è necessaria o sufficiente per l’allodinia fredda.45

Uno studio di Willoch et al che utilizzava la tecnologia PET ha rivelato una notevole perdita di disponibilità dei recettori degli oppioidi ampiamente distribuita in gran parte dell’emisfero controlaterale al dolore (soprattutto nel talamo, nella corteccia cingolata anteriore e posteriore, nell’insula, nell’S2 e nella corteccia prefrontale laterale).46 È stato precedentemente sottolineato che la diminuzione del legame dei recettori degli oppioidi può anche indicare il rilascio di oppioidi endogeni durante il dolore.47 Il gruppo di Willoch ha scoperto che la localizzazione e la distribuzione della diminuzione del legame dei recettori era più estesa e mostrava poca sovrapposizione rispetto allo studio precedente. Si ritiene possibile che la perdita di disponibilità dei recettori degli oppioidi nella CPSP possa essere secondaria a una riduzione o down-regolazione dei recettori degli oppioidi, con conseguente riduzione dell’efficacia dei meccanismi analgesici endogeni mediati dagli oppioidi.46

Uno studio successivo ha esaminato il dolore neuropatico periferico rispetto alla CNP.48 Gli autori hanno usato scansioni PET per valutare i pazienti con dolore neuropatico periferico (n=7) e CPSP (n=8). Hanno trovato che nei pazienti con CPSP, il confronto interemisferico ha indicato una diminuzione significativa del legame degli oppioidi nel mesencefalo posteriore, nel talamo mediale e nelle cortecce insulare, temporale e prefrontale controlaterale al lato doloroso. I pazienti con dolore neuropatico periferico non hanno mostrato alcuna diminuzione lateralizzata nel legame degli oppioidi. Gli autori hanno concluso che le diminuzioni del legame agli oppioidi erano molto più estese delle lesioni anatomiche corticali e non erano co-localizzate con le lesioni; la depressione metabolica (diaschisi) e/o la degenerazione dei neuroni portatori di recettori oppioidi secondaria alle lesioni centrali sembrano essere un meccanismo probabile.48

Si ritiene che anche la disfunzione simpatica abbia un ruolo nel dolore centrale secondario ai segni di un’attività simpatica anormale: edema, ipoidrosi, cambiamenti trofici della pelle, cambiamenti del colore della pelle e diminuzione della temperatura della pelle.33,49 È stato anche notato che alcuni o molti di questi cambiamenti possono essere secondari all'”allodinia da movimento”, che induce il paziente a mantenere immobile l’arto colpito.30

Rapporti di CPSP associati ad attività “epilettiformi” anormali nelle cellule talamiche possono essere coinvolti nel dolore centrale.50,51 Questo indicherebbe anche che alcuni aspetti del problema possono essere secondari al coinvolgimento corticale, poiché le scariche epilettiformi sono tipicamente associate a quella regione. Un altro gruppo ha anche notato che il dolore centrale potrebbe essere una manifestazione di crisi epilettiche parziali.52

Opzioni di trattamento
I cambiamenti talamici e molti dei noti cambiamenti neuroanatomici e neurofisiologici possono anche essere coinvolti nelle altre diagnosi di dolore centrale. Il trattamento della CPSP è difficile e le opzioni sono limitate. Va notato, tuttavia, che i trattamenti delineati di seguito possono essere utilizzati, in un modo o nell’altro, per tutte le forme di CNP.

Il farmaco di prima linea più comune è l’amitriptilina, con altri farmaci tra cui gli oppioidi utilizzati come terapia di seconda linea.31 Si ritiene che l’amitriptilina sia utile per la sua ricaptazione della noradrenalina e della serotonina.37 In uno studio controllato di amitriptilina e carbamazepina, solo i pazienti che assumevano amitriptilina hanno raggiunto una riduzione statisticamente significativa del dolore rispetto al placebo. I pazienti con carbamazepina non l’hanno ottenuta, ma hanno avuto “un certo sollievo dal dolore” e più effetti collaterali.53

A parte l’amitriptilina, gli anticonvulsivanti tra cui lamotrigina e gabapentin sono stati riportati per fornire sollievo dal dolore con una sicurezza migliore rispetto alla carbamazepina e alla fenitoina.54-58 Nonostante gli articoli che suggeriscono che la lamotrigina fornisca un buon sollievo del CPSP, una Cochrane Review ha trovato che la lamotrigina ha solo prove limitate della sua utilità, ed è, infatti, improbabile che sia di beneficio per il trattamento del dolore neuropatico.59

L’autore è stato introdotto al “Sweet’s Cocktail” durante il training, che aveva un indice terapeutico molto stretto – amitriptilina 75 mg al momento di coricarsi e trifluoperazina (Stelazine) 1 mg tre volte al giorno. Anche se non sono mai riuscito a trovare una citazione relativa al Dr. Sweet, Duthie pubblicò su questa combinazione.60 Un certo numero di pazienti che non avevano avuto sollievo dal dolore con “farmaci tipici” ricevettero sollievo con questa combinazione di farmaci, anche se i possibili effetti collaterali di una fenotiazina devono essere costantemente esaminati. Anche altri antidepressivi e anticonvulsivanti sono stati provati nel trattamento della CPSP, ma nessuno è diventato un trattamento primario o gold standard.61-66

La lidocaina endovena sembra essere utile nei pazienti con CPSP.67,68 Il naloxone per via endovenosa non è stato utile nella CPSP,69 mentre il baclofen intratecale, un agonista dei recettori dell’acido γ-aminobutirrico (GABA-B), ha dato sollievo ai pazienti con CPSP.70

La stimolazione della corteccia motoria primaria per il dolore da deafferentazione intrattabile, così come il dolore da ictus centrale, è stata usata con successo. Il meccanismo di sollievo del dolore da questa forma di stimolazione elettrica del giro precentrale/M1 è incerto.71,72 Tuttavia, la stimolazione della corteccia motoria è considerata il trattamento di scelta nel dolore post-stroke, nel dolore talamico o nell’anestesia dolorosa del viso.73 Un gruppo di ricercatori ha esaminato l’efficacia della stimolazione cronica sottosoglia del giro precentrale controlaterale in pazienti con dolore neuropatico intrattabile per più di 15 anni. Hanno trovato che i pazienti con nevralgia del trigemino avevano un effetto positivo maggiore di quelli con CPSP. Hanno notato che gli effetti positivi potrebbero durare per 10 anni nel follow-up a lungo termine.74

Anche la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva della corteccia motoria primaria è stata usata con successo, a patto che venga stimolata la M1.75 Un altro gruppo ha trovato che questa modalità dia un sollievo buono ma transitorio.76

La stimolazione elettrica transcutanea dei nervi (TENS), sia ad alta che a bassa frequenza, è stata testata su pazienti con CPSP (n=15). Quattro pazienti hanno ottenuto sollievo dal dolore, 3 pazienti hanno continuato a usare la TENS ipsilateralmente con un buon effetto a 23-30 mesi, mentre in un terzo dei pazienti la TENS ha temporaneamente aumentato il dolore.77

Un effetto indesiderato della stimolazione cerebrale profonda ripetitiva (DBS) è la riduzione della soglia delle crisi, nota come kindling.78-82 Un collaboratore dell’autore (comunicazione personale) ha descritto un paziente il cui dolore era solo parzialmente ridotto con i parametri di stimolo originali della DBS. Nel tentativo di migliorare il controllo del dolore, questa persona ha usato il controller esterno per aumentare la quantità di stimolazione al di sopra di quella utilizzata dal neurochirurgo curante. Dopo diversi giorni di questa manovra, il paziente ha sofferto per la prima volta di un attacco a insorgenza focale, secondariamente generalizzato. Per quanto ne sa l’autore, questo paziente può rappresentare il primo caso di accensione autoindotta di crisi in un paziente umano che utilizza la DBS per il controllo del dolore.

Altri trattamenti includono il blocco simpatico, nonché interventi chirurgici tra cui cordotomia, lesioni della zona d’ingresso della radice dorsale, talamotomia, o ablazione corticale e sottocorticale.83-89

Quando si cercano linee guida per il trattamento della medicina basata sull’evidenza (EBM), una importante è stata pubblicata nel 2007 da Dworkin et al.5 La tabella 2 delinea le linee guida EBM per la gestione farmacologica del dolore neuropatico.

Conclusione
Il trattamento di questi casi molto difficili coinvolge più di un semplice farmaco: un intervento biopsicosociale completo è il più utile, e si trovava meglio nel centro del dolore interdisciplinare, ora estremamente difficile da trovare. Tuttavia, mentre le scelte farmacologiche dipendono dalla conoscenza, dall’esperienza e dalla competenza, l’uso di servizi psicologici (come la terapia cognitivo-comportamentale) e la vera riabilitazione sono ciò che aiuterà veramente il paziente con CNP.90-92

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