Dr. RullanI peeling trattano con successo una varietà di casi di melasma, cicatrici da acne e pelle danneggiata dal sole, il dermatologo Dr. Peter Rullan ha detto ai colleghi, ma dice che è fondamentale selezionare il peeling giusto per il paziente giusto. E in alcuni casi, dice, i laser possono offrire risultati migliori, sia in combinazione con i peeling che da soli.
Rullan, M.D., ha uno studio privato a Chula Vista, in California, ed è un professore clinico volontario di dermatologia presso l’Università della California a San Diego. Ha descritto le sue raccomandazioni al CalDerm Symposium 2016, un seminario di formazione continua offerto dalla California Society of Dermatology & Dermatologic Surgery.
Acne attiva
Per l’acne attiva il dottor Rullan raccomanda salicilico al 30%, Jessner’s e VI peels.
“Faccio abitualmente salicilico al 30% su pazienti con dosi medio-basse di isotretinoina”, dice. “Per l’isotretinoina, mi piace inizialmente 20 mg/giorno, e sulla base della tolleranza e del bisogno, titolo lentamente verso l’alto.”
Il dottor Rullan aggiunge mensilmente il laser a colorante pulsato Vbeam Perfecta per le cicatrici rosse dell’acne, anche mentre il paziente è a basso dosaggio di isotretinoina.
“Uso 10-msec e 8 joule, 7 mm di dimensione dello spot, seguito immediatamente da un peeling salicilico al 30% o un lavaggio se il paziente ha lesioni acneiche attive,” dice. “I segni rossi delle lesioni acneiche recenti rispondono molto bene al laser, e le lesioni acneiche come comedoni e papule si asciugano o si esfoliano con il peeling salicilico”
Il dottor Rullan offre diverse precauzioni: “Il glicolico tamponato funziona bene per l’acne comedonale, ma non può essere fatto mentre si usano retinoidi topici o sistemici perché può causare vesciche”, dice. “E anche se sono efficaci, i peeling di Jessner possono causare iperpigmentazione post-infiammatoria (PIH) nei tipi di pelle 4-6.”
Scarpe da acne boxcar
Per piccole cicatrici da acne boxcar o ice pick il dott. Rullan ama mescolare un peeling TCA con il laser.
“Faccio il CROSS – Chemical Reconstruction of Skin Scars – con il 30% di TCA per la pelle sottile, il 60% per la media e il 100% per i pazienti con la pelle spessa. Deve essere applicato con uno stuzzicadenti per evitare la fuoriuscita sulle spalle delle cicatrici”, dice. “Può essere fatto in tutti i tipi di pelle con un rischio minimo di PIH, ma se fatto in modo errato può allargare le cicatrici temporaneamente.”
“Se vedo cicatrici che si arrotolano, allora faccio la subcisione con ago Nokor 18-gauge prima di fare il CROSS con TCA”, aggiunge.
Se appropriato, il dottor Rullan segue immediatamente il CROSS con il laser frazionato Erbium o CO2 in base al tempo morto disponibile o alla gravità delle cicatrici. Egli avverte che “Combinare il CROSS con i laser ablativi è meglio del solo laser, poiché i laser non possono ablare le pareti laterali delle cicatrici a scatola o a rompighiaccio. Molti dei pazienti che vengono da me sono stati molto delusi dai risultati e dal costo dei loro peeling laser CO2 per le cicatrici.”
Altri approcci di trattamento, dice, possono includere la dermoabrasione, la chemioabrasione al fenolo di 2 giorni per cicatrici a macchia o su tutto il viso, l’escissione, l’elevazione con punch e l’innesto con punch.
Successivo: Melasma
Melasma
“Il melasma non può essere curato con nessun peeling”, afferma il dottor Rullan, ma un peeling salicilico al 30% può essere appropriato. Lo descrive come il “peeling più sicuro”, che fornisce un livello di penetrazione “molto superficiale”.
Il dottor Rullan raccomanda anche peeling all’acido glicolico al 70% – un altro tipo di peeling considerato molto superficiale – e peeling al 20% di acido salicilico e mandelico. Egli indica un recente studio su 90 pazienti in India con melasma. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a peeling con acido glicolico al 35%, salicilico al 20% più acido mandelico e combinazione fitica. La pelle dei pazienti era più tollerante dell’acido salicilico più mandelico, hanno riferito i ricercatori.
Hanno anche scoperto che i peeling con acido glicolico al 35% e salicilico più acido mandelico erano più efficaci della combinazione fitica. Dopo 12 settimane, l’area del melasma e i punteggi dell’indice di gravità nei pazienti sono diminuiti rispettivamente del 62%, 61% e 45%.
Inoltre, una varietà di altri trattamenti può essere appropriata per il melasma, dice il dottor Rullan, tra cui, ma non solo, protezione dal calore e dal sole, idrochinone 2%-6%, retinoidi, glutatione 500 mg BID, e farmaci antinfiammatori.
Fotoaging
Il dottor Rullan preferisce i kit di peeling preconfezionati per il trattamento del fotoinvecchiamento.
“I kit commerciali forniscono una procedura ben definita e una cura post-operatoria che aiuta il medico e lo staff ad acquisire fiducia nei peeling chimici”, dice.
Per il fotoinvecchiamento lieve, il dottor Rullan preferisce un livello di penetrazione “superficiale”. Egli indica il peeling di stimolazione in 3 fasi ZO (10% TCA, 17% acido salicilico, 5% acido lattico e 6% crema di retinolo), il VI Peel Precision (30% fenolo, 7% TCA più acido salicilico e tretinoina, ma senza olio di croton) e il 15-20% TCA di Jessner.
Per il photoaging moderato, egli preferisce i peeling di “media profondità” tramite il 25% TCA di Jessner e i peeling TCA assistiti da colorante blu.
“Questi peeling migliorano effettivamente le rughe sottili e le lentiggini, ma non forniscono la quantità di tenuta della pelle e il sollevamento che un peeling all’olio di crotone/fenolo può fare, soprattutto per le rughe profonde nella regione della bocca.”
“Aiutano i pazienti a ottenere una carnagione più fresca e uniforme che appare più luminosa e con solo cinque giorni di tempo”, dice il dottor Rullan. “Per esempio, si fa il peeling il mercoledì, appaiono rosa e asciutti per due giorni, e poi si esfoliano per due o tre giorni al massimo durante il fine settimana.”
Cose a cui fare attenzione
Il dott. Rullan mette in guardia contro l’iperpigmentazione post-infiammatoria da laser ablativi, luce a impulsi intensi e peeling chimici forti.
“Se il paziente ha la pelle grassa e cicatrici da acne ed è di tipo 4 o più scuro, si avrà PIH quando si fanno peeling chimici o laser CO2 medi e profondi”, dice. “Nessun regime pre-operatorio con idrochinone o tretinoina lo impedirà. Trovo che sia più efficace iniziare con l’isotretinoina a dosi molto basse – quando è qualificata – se si inizia a vedere la PIH dopo che la buccia è guarita. Io uso dosi come 10-20 mg al giorno per 30 giorni.”
Imparare i peeling
“Imparare i peeling è difficile perché i programmi di residenza e di specializzazione non li insegnano in workshop”, dice il dottor Rullan. “Per acquisire esperienza e sentirsi più a proprio agio, il dottor Rullan suggerisce loro di iscriversi alla International Peeling Society e di frequentare workshop o corsi.
“I kit commerciali forniscono una procedura ben definita e una cura post-operatoria che aiuta il medico e lo staff ad acquisire fiducia nei peeling chimici”, dice. “Dovrebbero sentirsi sicuri nell’applicare il salicilico al 30% su pazienti con acne e melasma. E suggerisco di applicare il 35% di TCA su singoli AK – cheratosi attiniche – per imparare il processo di ferita e di guarigione.”
Discrezioni: Il Dr. Rullan riferisce di essere un consulente medico per il Vitality Institute, dove aiuta a sviluppare protocolli di peeling più sicuri, e nella facoltà di ZO Skin Health.