Rural Health Information Hub

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L’accesso ai servizi sanitari è fondamentale per una buona salute, ma i residenti rurali devono affrontare una serie di barriere all’accesso. Un rapporto delle National Academies del 1993, Access to Healthcare in America, ha definito l’accesso come l’uso tempestivo dei servizi sanitari personali per ottenere i migliori risultati di salute possibili. Un rapporto del 2014 del RUPRI Health Panel sull’accesso all’assistenza sanitaria rurale riassume ulteriori definizioni di accesso con esempi di misure che possono essere utilizzate per determinare l’accesso.

Idealmente, i residenti dovrebbero essere in grado di accedere comodamente e con fiducia a servizi come le cure primarie, le cure dentistiche, la salute comportamentale, le cure di emergenza e i servizi di sanità pubblica. Secondo Healthy People 2020, l’accesso all’assistenza sanitaria è importante per:

• Stato di salute fisica, sociale e mentale generale
• Prevenzione delle malattie
• Rilevamento, diagnosi e trattamento delle malattie
• Qualità della vita
• Morte prevenibile
• Aspettativa di vita

I residenti rurali spesso incontrano barriere all’assistenza sanitaria che limitano la loro capacità di ottenere le cure di cui hanno bisogno. Affinché i residenti rurali abbiano un accesso sufficiente, i servizi sanitari necessari e appropriati devono essere disponibili e ottenibili in modo tempestivo. Anche quando nella comunità esiste un’offerta adeguata di servizi sanitari, ci sono altri fattori da considerare in termini di accesso alle cure. Per esempio, per avere un buon accesso all’assistenza sanitaria, un residente rurale deve anche avere:

• Mezzi finanziari per pagare i servizi, come l’assicurazione sanitaria o dentistica accettata dal fornitore
• Mezzi per raggiungere e utilizzare i servizi, come il trasporto verso i servizi che possono essere situati a distanza, e la capacità di prendere tempo pagato dal lavoro per utilizzare tali servizi
• Fiducia nella propria capacità di comunicare con gli operatori sanitari, in particolare se il paziente non parla correntemente l’inglese o ha una scarsa alfabetizzazione sanitaria
• La fiducia di poter utilizzare i servizi senza compromettere la privacy
• La convinzione di ricevere un’assistenza di qualità

Questa guida fornisce una panoramica dell’accesso all’assistenza sanitaria nell’America rurale, compresa la discussione sull’importanza e i benefici dell’accesso all’assistenza sanitaria e le barriere che i residenti rurali incontrano. La guida include informazioni su:

• Barriere alle cure, tra cui la carenza di forza lavoro e lo stato di assicurazione sanitaria
• Trasporti
• Alfabetizzazione sanitaria
• Stigma associata alle condizioni nelle comunità rurali, come la salute mentale o l’abuso di sostanze

Domande frequenti

• Come fa la mancanza di accesso alle cure sanitarie a influenzare la salute della popolazione e il benessere del paziente in una comunità?
• Quali sono le barriere all’accesso all’assistenza sanitaria nelle aree rurali?
• Perché l’accesso alle cure primarie è importante per i residenti rurali?
• Quali tipi di servizi sanitari sono spesso di difficile accesso nelle aree rurali?
• In che modo la chiusura delle strutture sanitarie rurali e dei servizi ha un impatto sull’accesso alle cure?
• Quali sono alcune strategie per migliorare l’accesso alle cure nelle comunità rurali?
• Cosa si può fare per aiutare i veterani rurali ad accedere alle cure?
• Cosa c’è di diverso nell’accesso alle cure per gli Indiani d’America, i Nativi d’Alaska e i Nativi Hawaiani?
• Quali organizzazioni lavorano per migliorare l’accesso all’assistenza sanitaria nelle zone rurali?
• Come stanno lavorando le fondazioni private per migliorare l’accesso all’assistenza sanitaria e le relative questioni di rimborso?

Come influisce la mancanza di accesso all’assistenza sanitaria sulla salute della popolazione e sul benessere del paziente in una comunità?

Lo stato di salute e l’accesso all’assistenza sanitaria delle popolazioni agricole e rurali afferma che sia le popolazioni agricole che quelle rurali hanno un accesso inferiore all’assistenza sanitaria in termini di accessibilità, prossimità e qualità, rispetto alle loro controparti non agricole e urbane. Le famiglie non metropolitane hanno maggiori probabilità di riferire che il costo dell’assistenza sanitaria limita la loro capacità di ricevere cure. Il viaggio per raggiungere un fornitore di cure primarie può essere costoso e oneroso per i pazienti che vivono in aree rurali remote, e le cure subspecialistiche sono spesso ancora più lontane. Questi pazienti possono sostituire i fornitori locali di cure primarie con i subspecialisti o possono decidere di rimandare o rinunciare alle cure.

Secondo il rapporto del 2014 del RUPRI Health Panel, Access to Rural Health Care – A Literature Review and New Synthesis, le barriere all’assistenza sanitaria si traducono in bisogni sanitari insoddisfatti, tra cui la mancanza di servizi di prevenzione e di screening e il trattamento delle malattie. Una comunità rurale vitale dipende dalla salute della sua popolazione. Mentre l’accesso alle cure mediche non garantisce una buona salute, l’accesso all’assistenza sanitaria è fondamentale per il benessere e la salute ottimale di una popolazione.

Le sfide che i residenti rurali affrontano nell’accesso ai servizi sanitari contribuiscono alle disparità sanitarie. Per saperne di più sulle disparità nei risultati di salute, vedi la guida all’argomento Disparità di salute rurale di RHIhub.

Quali sono le barriere all’accesso all’assistenza sanitaria nelle aree rurali?

Distanza e trasporto

Le popolazioni rurali hanno maggiori probabilità di dover percorrere lunghe distanze per accedere ai servizi sanitari, in particolare ai servizi subspecialistici. Questo può essere un onere significativo in termini di tempo di viaggio, costi e tempo lontano dal posto di lavoro. Inoltre, la mancanza di trasporti affidabili è una barriera alle cure. Nelle aree urbane, il trasporto pubblico è generalmente un’opzione per i pazienti per raggiungere gli appuntamenti medici; tuttavia, questi servizi di trasporto sono spesso carenti nelle aree rurali. Le comunità rurali hanno spesso più residenti anziani che hanno condizioni croniche che richiedono più visite alle strutture sanitarie ambulatoriali. Questo diventa difficile senza un trasporto pubblico o privato disponibile. La guida tematica di RHIhub “Transportation to Support Rural Healthcare” fornisce risorse e informazioni sul trasporto e sui problemi correlati per le comunità rurali.

Copertura assicurativa sanitaria

Gli individui senza assicurazione sanitaria hanno meno accesso ai servizi sanitari. Un rapporto dell’U.S. Census Bureau, Health Insurance Coverage in the United States, 2018, ha rilevato che la popolazione che vive al di fuori delle aree statistiche metropolitane (MSA) senza alcun tipo di assicurazione sanitaria era del 9,1% nel 2018, rispetto all’8,4% della popolazione all’interno delle MSA.

Il issue brief di giugno 2016 dell’Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation, Impact of the Affordable Care Act Coverage Expansion on Rural and Urban Populations, ha rilevato che il 43,4% dei residenti rurali non assicurati ha riferito di non avere una fonte abituale di assistenza, che era inferiore al 52,6% dei residenti urbani non assicurati che riferiscono di non avere una fonte abituale di assistenza. Il rapporto riporta che il 26,5% dei residenti rurali non assicurati ha ritardato l’assistenza sanitaria nell’ultimo anno a causa dei costi. L’Affordable Care Act e la copertura assicurativa nelle aree rurali, un documento della Kaiser Family Foundation del 2014, sottolinea che i residenti rurali non assicurati hanno maggiori difficoltà ad accedere alle cure a causa della limitata offerta di fornitori di assistenza sanitaria rurale che offrono assistenza sanitaria a basso costo o di beneficenza, rispetto alle loro controparti urbane.

L’accessibilità dell’assicurazione sanitaria è una preoccupazione per le aree rurali. Un documento del Centro RUPRI per l’analisi della politica sanitaria rurale, Health Insurance Marketplaces: Issuer Participation and Premium Trends in Rural Places, 2018, ha valutato i cambiamenti nei premi medi dei piani di assicurazione sanitaria di mercato (LUI) dal 2014 al 2018. I premi medi erano più alti nelle contee rurali che nelle contee urbane. Inoltre, le contee rurali avevano più probabilità di avere solo un emittente di assicurazione che partecipa alla LUI.

Scarsa alfabetizzazione sanitaria

L’alfabetizzazione sanitaria può anche essere una barriera per accedere all’assistenza sanitaria. L’alfabetizzazione sanitaria influisce sulla capacità di un paziente di comprendere le informazioni sanitarie e le istruzioni dei loro fornitori di assistenza sanitaria. Questo può essere particolarmente preoccupante nelle comunità rurali, dove i livelli di istruzione più bassi e la maggiore incidenza della povertà hanno spesso un impatto sui residenti. Una bassa alfabetizzazione sanitaria può rendere i residenti riluttanti a cercare assistenza sanitaria a causa della paura o della frustrazione legata alla comunicazione con un operatore sanitario. Inoltre, navigare nei sistemi sanitari può essere difficile senza competenze di alfabetizzazione sanitaria. Per saperne di più sulla bassa alfabetizzazione sanitaria nell’America rurale, vedi Quali sono i ruoli dell’alfabetizzazione, dell’alfabetizzazione sanitaria e del livello di istruzione nella salute dei residenti rurali? sulla guida agli argomenti dei determinanti sociali della salute per le popolazioni rurali di RHIhub. La serie in due parti di The Rural Monitor sull’alfabetizzazione sanitaria rurale, Capire le competenze e le richieste è la chiave per il miglioramento e Chi fornisce le informazioni sanitarie?, fornisce approfondimenti, collegamenti tra salute e alfabetizzazione sanitaria e discute come le informazioni sanitarie vengono fornite alle popolazioni rurali.

Stigma sociale e problemi di privacy

Nelle aree rurali, c’è poco anonimato; lo stigma sociale e i problemi di privacy sono più probabili come barriere all’accesso all’assistenza sanitaria. I residenti rurali possono avere preoccupazioni nel cercare cure per la salute mentale, l’abuso di sostanze, la salute sessuale, la gravidanza, o anche le comuni malattie croniche a causa del disagio o dei problemi di privacy. I sentimenti dei pazienti possono essere causati da relazioni personali con il loro fornitore di assistenza sanitaria o con altre persone che lavorano nella struttura sanitaria. Inoltre, i pazienti possono provare paura o preoccupazione per gli altri residenti, che spesso sono amici, membri della famiglia o colleghi di lavoro, che possono notare che utilizzano servizi per condizioni di salute che non sono tipicamente discusse apertamente, come i servizi di consulenza o di test HIV. La co-ubicazione o l’integrazione dei servizi di salute comportamentale con i servizi sanitari di assistenza primaria nello stesso edificio può aiutare ad alleviare le preoccupazioni dei pazienti. Capire le comunità rurali, un podcast del 2018 della Hogg Foundation for Mental Health, presenta un’intervista con Dennis Mohatt, il vicepresidente per la salute comportamentale presso la Western Interstate Commission for Higher Education (WICHE), discutendo della salute rurale e dello stigma che circonda l’assistenza sanitaria mentale nelle comunità rurali.

Carenza di forza lavoro

La carenza di forza lavoro sanitaria ha un impatto sull’accesso alle cure nelle comunità rurali. Una misura dell’accesso all’assistenza sanitaria è avere una fonte regolare di cura, che dipende dalla presenza di una forza lavoro sanitaria adeguata. Alcuni ricercatori di servizi sanitari sostengono che determinare l’accesso all’assistenza sanitaria semplicemente misurando la disponibilità dei fornitori non è una misura adeguata per comprendere appieno l’accesso all’assistenza sanitaria. Le misure di non utilizzo, come il conteggio dei residenti rurali che non sono riusciti a trovare un fornitore di cure adeguato, possono aiutare a fornire un quadro più completo della disponibilità di una forza lavoro sanitaria sufficiente per i residenti rurali.

Una carenza di operatori sanitari nelle aree rurali degli Stati Uniti può limitare l’accesso all’assistenza sanitaria limitando l’offerta di servizi disponibili. A dicembre 2019, il 62,93% delle aree di carenza di professionisti sanitari per l’assistenza primaria (HPSA) si trovava in zone rurali. Per i numeri più aggiornati, vedere le statistiche delle aree di carenza di professionisti della salute designate da HRSA.

Le HPSA di assistenza primaria hanno un punteggio da 0 a 25, con punteggi più alti che indicano un maggiore bisogno di fornitori di assistenza primaria. Questa mappa del gennaio 2020 evidenzia le aree non metropolitane con carenze di forza lavoro per le cure primarie, con le aree in verde più scuro che indicano punteggi più alti per gli HPSA non metropolitani:

Per maggiori informazioni sulle sfide del personale sanitario nelle aree rurali, le risorse e le strategie utilizzate per affrontare le carenze di personale sanitario rurale, vedere la guida al tema della forza lavoro sanitaria rurale di RHIhub.

Perché l’accesso alle cure primarie è importante per i residenti rurali?

Le cure primarie sono il servizio di base e, insieme ai servizi di emergenza e di sanità pubblica, il più vitale di cui hanno bisogno le comunità rurali. I fornitori di cure primarie offrono una vasta gamma di servizi e trattano un ampio spettro di problemi medici. L’Accademia americana dei medici di famiglia caratterizza l’assistenza primaria come segue:

Un ambulatorio di cure primarie serve come primo punto di ingresso del paziente nel sistema sanitario e come punto focale continuo per tutti i servizi sanitari necessari… Gli ambulatori di cure primarie forniscono promozione della salute, prevenzione delle malattie, mantenimento della salute, consulenza, educazione del paziente, diagnosi e trattamento di malattie acute e croniche in una varietà di ambienti sanitari.

Un articolo del Milbank Quarterly del 2005, Contribution of Primary Care to Health Systems and Health, identifica i ruoli chiave dell’accesso alle cure primarie nella prevenzione delle malattie e nel miglioramento della salute. Le cure primarie servono come primo punto di ingresso nel sistema sanitario, che può essere particolarmente importante per i gruppi, come i residenti rurali e le minoranze razziali/etniche, che potrebbero altrimenti affrontare barriere per accedere all’assistenza sanitaria. Alcuni benefici dell’accesso alle cure primarie sono:

• Servizi preventivi, inclusa la diagnosi precoce delle malattie
• Coordinamento delle cure
• Basso tasso di mortalità per tutte le cause, cancro e malattie cardiache
• Riduzione del basso peso alla nascita
• Miglioramento dei comportamenti sanitari

Access to Quality Health Services in Rural Areas – Primary Care: A Literature Review, una sezione del rapporto 2015 Rural Healthy People 2020: A Companion Document to Healthy People 2020, Volume 1, fornisce una panoramica dell’impatto dell’accesso alle cure primarie sulla salute rurale. I residenti rurali con un accesso limitato alle cure primarie possono non ricevere screening preventivi che possono portare alla diagnosi precoce e al trattamento della malattia. Un riassunto dei risultati del North Carolina Rural Health Research Program 2018, Access to Care: Populations in Counties with No FQHC, RHC, or Acute Care Hospital, descrive la portata dell’accesso limitato alle cure primarie nelle aree rurali degli Stati Uniti e copre tre tipi di strutture che forniscono servizi di assistenza primaria alle comunità rurali, tra cui Federally Qualified Health Centers (FQHCs), Rural Health Clinics (RHCs) e Acute Care Hospital Outpatient Departments. Il brief dei risultati ha rilevato che ci sono 660.893 residenti statunitensi che vivono in contee rurali senza un FQHC, RHC o ospedale per acuti che vivono prevalentemente nelle divisioni di censimento South Atlantic (34%), East North Central (21%) e West North Central (20%).

Per saperne di più sui FQHC, vedi la guida all’argomento Federal Qualified Health Centers (FQHCs) di RHIhub. Inoltre, la guida all’argomento delle Cliniche Sanitarie Rurali (RHC) di RHIhub fornisce informazioni e risorse e risponde alle domande più frequenti su questi tipi di strutture.

Quali tipi di servizi sanitari sono spesso di difficile accesso nelle aree rurali?

Home Health

I servizi sanitari a domicilio nell’America rurale sono un bisogno crescente. Home is Where the Heart Is: Insights on the Coordination and Delivery of Home Health Services in Rural America, un policy brief del Rural Health Reform Policy Research Center dell’agosto 2017, copre molte barriere e sfide che le agenzie rurali di home health devono affrontare e che influenzano la loro capacità di fornire accesso nelle aree rurali, tra cui:

• Rimborso e copertura assicurativa
• Richiesta di faccia a faccia
• Richiesta dello stato di domicilio
• Modifica delle politiche
• Forza lavoro
• Aree di servizio
• Processo di dimissione e rinvio

Vedi In che misura i servizi sanitari a domicilio sono disponibili nelle comunità rurali? sulla guida all’argomento Rural Home Health Services per maggiori informazioni.

Hospice e cure palliative

Le agenzie di Hospice e cure palliative spesso affrontano barriere e sfide simili ad altri servizi sanitari nelle aree rurali. Queste sfide possono includere carenze di forza lavoro; programmi di reclutamento e mantenimento; problemi di rimborso; accesso limitato alla banda larga; e altri. Un 2013 National Advisory Committee on Rural Health and Human Services’ policy brief, Rural Implications of Changes to the Medicare Hospice Benefit, afferma che i beneficiari rurali di Medicare possono avere un accesso limitato alle cure hospice.

La guida all’argomento Hospice rurale e cure palliative di RHIhub risponde alle domande più frequenti e fornisce risorse sull’hospice e le cure palliative nelle aree rurali. Cure palliative basate sulla comunità: Scaling Access for Rural Populations, un articolo di Rural Monitor dell’ottobre 2018, descrive il ruolo delle cure palliative nel soddisfare le esigenze dei pazienti che sono malati cronici e gravi e copre le sfide per accedere alle cure palliative nelle aree rurali.

Servizi di salute mentale

L’accesso ai fornitori e ai servizi di salute mentale è una sfida nelle aree rurali. Di conseguenza, i medici di assistenza primaria spesso riempiono il vuoto e forniscono servizi di salute mentale mentre affrontano le proprie barriere, come la mancanza di tempo con i pazienti o un adeguato rimborso finanziario. A dicembre 2019, il 60,98% delle aree di carenza di professionisti della salute mentale si trovava nelle aree rurali. Per le cifre più aggiornate, vedere le statistiche di HRSA’s Designated Health Professional Shortage Areas.

I Mental Health HPSA sono segnati da 0 a 25, con punteggi più alti che indicano un maggiore bisogno di fornitori di salute mentale. La mappa del gennaio 2020 qui sotto evidenzia gli HPSA di salute mentale sia per le aree metropolitane, in varie tonalità di viola, che per le aree non metropolitane, in varie tonalità di verde.

A causa della mancanza di fornitori di salute mentale nelle comunità rurali, l’uso della telemedicina per fornire servizi di salute mentale è in aumento. Il brief tecnico dell’Agenzia per la ricerca sanitaria e la qualità del giugno 2016, Telehealth: Mapping the Evidence for Patient Outcomes from Systematic Reviews, ha rilevato che i servizi di salute mentale erogati tramite telehealth hanno dimostrato di essere efficaci. Usando i sistemi di consegna della telesalute, i servizi di salute mentale possono essere forniti in una varietà di impostazioni rurali tra cui cliniche rurali, scuole, programmi residenziali e strutture di assistenza a lungo termine. La guida di RHIhub sull’uso della telemedicina nell’assistenza sanitaria rurale ha molte altre risorse su come la telemedicina può migliorare l’accesso alle cure. Per ulteriori risorse sull’accesso ai servizi di salute mentale nelle aree rurali, vedi la guida all’argomento sulla salute mentale rurale di RHIhub.

La carenza di medici per la salute mentale e l’abuso di sostanze nelle comunità rurali ha portato allo sviluppo di nuovi modelli per colmare il divario e fornire servizi necessari per la salute mentale e l’abuso di sostanze utilizzando operatori sanitari comportamentali alleati, come:

• Nurse Navigator and Recovery Specialist Outreach Program
• ASPIN Network’s Community Health Worker Program

Per ulteriori informazioni, vedere il 2016 WWAMI Rural Health Research Center data brief, Supply and Distribution of the Behavioral Health Workforce in Rural America. Il brief discute e confronta i rapporti tra fornitori e popolazione della forza lavoro della salute comportamentale nelle contee metropolitane e non metropolitane degli Stati Uniti, comprese le aree micropolitane e non centrali. È disponibile anche un’analisi dello studio a livello statale con informazioni per tutti gli stati.

Servizi per l’abuso di sostanze

Nonostante un bisogno crescente, c’è una chiara mancanza di servizi per l’abuso di sostanze offerti in molte comunità rurali in America.

Un articolo del 2015 dell’American Journal of Drug and Alcohol Abuse, Rural Substance Use Treatment Centers in the United States: An Assessment of Treatment Quality by Location, riporta che i centri rurali di trattamento dell’abuso di sostanze avevano una percentuale inferiore di consulenti altamente istruiti, rispetto ai centri urbani. I centri di trattamento rurali sono stati trovati per offrire meno servizi wraparound e percorsi di trattamento specializzati.

La disintossicazione è una fase iniziale del trattamento dell’abuso di sostanze che comporta la gestione dell’intossicazione acuta, l’astinenza e la riduzione al minimo delle complicazioni mediche. Una ricerca del Maine Rural Health Research Center del 2009 e un documento politico, Few and Far Away: Detoxification Services in Rural Areas, ha scoperto che l’82% dei residenti rurali vive in una contea senza un fornitore di disintossicazione. La mancanza di fornitori di servizi di disintossicazione nelle aree rurali crea una barriera alle cure che potrebbe portare i pazienti a rinunciare o ritardare il trattamento necessario. Al posto di un fornitore di disintossicazione in una comunità rurale, il pronto soccorso locale o la prigione della contea, anche se non è il luogo più appropriato per i servizi di disintossicazione, deve spesso servire come sostituto.

Anche l’accesso al trattamento assistito da farmaci (MAT) è limitato nelle comunità rurali. Cosa c’entra il MAT? Medication-Assisted Treatment for Opioid Use Disorder in Rural America fornisce una panoramica di MAT, un trattamento basato sull’evidenza per il disturbo da uso di oppioidi, con informazioni sulla scienza dietro il disturbo e come funzionano tre farmaci MAT.

La guida all’argomento “Uso e abuso di sostanze nelle aree rurali” di RHIhub fornisce informazioni e risorse, risponde alle domande frequenti ed elenca i programmi modello per affrontare il trattamento dell’abuso di sostanze nelle aree rurali.

Servizi ostetrici

La chiusura dei servizi ostetrici ospedalieri colpisce in modo sproporzionato le contee rurali meno popolate, un policy brief dell’aprile 2017 dell’University of Minnesota Rural Health Research Center, evidenzia le crescenti sfide che le donne nelle zone rurali devono affrontare per accedere ai servizi ostetrici (OB). Dal 2004 al 2014, 179 contee rurali hanno perso i servizi OB basati sull’ospedale, a causa della chiusura di un ospedale o di un’unità OB. Questo si traduce in solo il 45,7% di tutte le contee rurali che hanno servizi ostetrici basati sull’ospedale. Delle 179 contee rurali che hanno perso i servizi OB durante questo periodo di dieci anni, 150 erano contee non centrali, lasciando solo il 30,2% di queste contee con servizi OB.

Un parere del comitato del 2014 dell’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Health Disparities in Rural Women, riporta che l’inizio delle cure prenatali nel primo trimestre era più basso per le madri nelle aree più rurali rispetto alle aree suburbane. L’accesso al travaglio e al parto, prenatale e servizi correlati è anche una preoccupazione di ACOG, riportando che meno della metà delle donne rurali vivono entro 30 minuti di auto dal più vicino ospedale che offre servizi perinatali.

Servizi ostetrici e qualità tra Critical Access, rurale e urbano ospedali in nove Stati, un 2013 politica breve dall’Università del Minnesota rurale Health Research Center, riporta i risultati di uno studio che valuta la qualità delle cure legate al parto in diversi ambienti ospedalieri. Lo studio ha concluso che Critical Access Hospitals (CAHs) eseguito favorevolmente sulle misure di qualità dell’assistenza ostetrica rispetto agli ospedali urbani, con alcune variazioni tra i nove stati.

Il 2019 National Rural Health Association (NRHA) policy brief, Access to Rural Maternity Care, fornisce una panoramica del declino dell’accesso alle cure di maternità nelle aree rurali e dei fattori che contribuiscono al declino dell’accesso. Il breve offre considerazioni politiche per sostenere i servizi di assistenza alla maternità e affrontare le barriere all’accesso negli Stati Uniti rurali, come l’aumento dei finanziamenti per la ricerca, le sfide della pratica OB rurale, i problemi della forza lavoro e la qualità dell’assistenza OB.

Servizi di salute orale

La salute orale influenza la salute fisica ed emotiva, e ha molte altre influenze sulla nostra vita che influenzano la salute e il benessere, come l’ottenimento del lavoro. Nonostante l’importanza della salute orale, l’accesso ai servizi di salute orale è molto limitato o difficile da raggiungere in molte comunità rurali e remote.

Tradizionalmente, i piani di assicurazione medica o sanitaria non hanno coperto i servizi di salute orale. Un piano assicurativo separato per la salute orale o dentale è necessario per coprire i servizi e le procedure di salute orale. Un rapporto del 2011 della National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, Advancing Oral Health in America, afferma che meno residenti rurali hanno un’assicurazione dentale rispetto ai residenti urbani.

Un altro fattore che limita l’accesso ai servizi dentali è la mancanza di professionisti della salute dentale nelle zone rurali e poco servite. Un rapporto del WWAMI Rural Health Research Center del giugno 2015, Dentist Supply, Dental Care Utilization, and Oral Health Among Rural and Urban U.S. Residents, ha rilevato che gli adulti rurali hanno utilizzato meno i servizi dentali e hanno avuto più perdita permanente dei denti rispetto agli adulti urbani, il che potrebbe essere correlato alla scarsità di dentisti nelle aree rurali. L’offerta pro capite di dentisti generalisti per 100.000 abitanti, basata sui dati del 2008, era 30,1 per le aree metropolitane, rispetto al 21,9 per 100.000 per le aree non metropolitane.

Un policy brief NRHA del maggio 2018, Improving Rural Oral Healthcare Access, offre raccomandazioni per affrontare le carenze di forza lavoro dentale e per migliorare in definitiva l’accesso ai servizi di salute orale, tra cui:

• Fornire percorsi di formazione rurale durante la formazione odontoiatrica
• Ammettere gli studenti di odontoiatria dalle aree rurali che avrebbero maggiori probabilità di praticare in una comunità rurale
• Fornire agli studenti di odontoiatria opportunità di ottenere una vasta gamma di competenze dentali che saranno necessarie in una pratica rurale
• Aiutare le comunità rurali a reclutare e mantenere i fornitori di salute orale attraverso programmi di sviluppo della comunità locale

La guida tematica di RHIhub sulla salute orale nelle comunità rurali fornisce maggiori informazioni sulle disparità di salute orale nell’America rurale e sulle strategie utilizzate per affrontare tali disparità.

In che modo la chiusura delle strutture sanitarie rurali e dei servizi ha un impatto sull’accesso alle cure?

La chiusura delle strutture sanitarie rurali o l’interruzione dei servizi può avere un impatto negativo sull’accesso alle cure in una comunità rurale.

I sistemi sanitari rurali locali sono fragili; quando una struttura chiude o un fornitore lascia, questo può avere un impatto sull’assistenza e sull’accesso in tutta la comunità. Per esempio, se un chirurgo se ne va, l’accesso al taglio cesareo diminuisce e l’assistenza ostetrica è compromessa. Se un ospedale chiude, può essere più difficile reclutare medici.

Ci sono molteplici fattori che possono influenzare la gravità e l’impatto della chiusura di un ospedale o di una struttura sanitaria, tra cui:

• Distanza dal fornitore più vicino
• Disponibilità di servizi alternativi
• Servizi di trasporto
• Stato socioeconomico e di salute dei membri della comunità

Viaggiare per ricevere servizi sanitari pone il peso sui pazienti. Per gli individui con basso reddito, senza tempo libero pagato dal loro lavoro, limitazioni fisiche, condizioni acute, o senza trasporto personale, questi oneri possono influenzare significativamente la loro capacità di accedere ai servizi sanitari.

Le chiusure degli ospedali rurali, in particolare i CAH, fanno spesso notizia con articoli che discutono gli effetti negativi in particolare per le comunità rurali, come:

• Nel delta del Tennessee, una comunità povera perde il suo ospedale – e il senso di sicurezza
• Ecco una mappa di dove stanno avvenendo le chiusure degli ospedali rurali negli Stati Uniti
• Conseguenze ‘mortali,’ come più ospedali TN chiudono
• Un ospedale rurale del Kansas di proprietà di una società con sede a Kansas City chiude bruscamente

Una preoccupazione significativa per le comunità rurali che perdono il loro ospedale è la perdita di servizi di emergenza. In situazioni di emergenza, qualsiasi ritardo nelle cure può avere gravi conseguenze negative sui risultati dei pazienti.

Un brief di risultati del 2015 del North Carolina Rural Health Research Program, A Comparison of Closed Rural Hospitals and Perceived Impact, identifica i seguenti impatti potenziali sull’accesso all’assistenza sanitaria dovuti alla chiusura dell’ospedale:

• Servizi sanitari instabili, in particolare test diagnostici e di laboratorio, ostetricia, riabilitazione e assistenza medica di emergenza
• Aumento dei costi EMS
• I residenti non ricevono le cure o i servizi necessari a causa della mancanza di trasporto
• Maggiore impatto sull’accesso degli anziani, minoranze razziali/etniche, i poveri e le persone con disabilità

Il North Carolina Rural Health Research Program mantiene una mappa di monitoraggio della chiusura degli ospedali rurali. Gli esperti di salute rurale credono che le chiusure degli ospedali rurali continueranno probabilmente perché molti ospedali rurali hanno margini operativi minimi con poco spazio per le perdite finanziarie.

Una presentazione della Medicare Payment Advisory Commission del 2016, Improving Efficiency and Preserving Access to Emergency Care in Rural Areas, descrive politiche e strategie per garantire l’accesso ai servizi del dipartimento di emergenza nelle aree rurali. La presentazione fornisce una discussione sui modelli alternativi di erogazione dell’assistenza sanitaria. Vedi Quali modelli alternativi di ospedale sono stati proposti per servire le comunità rurali? sulla guida agli argomenti degli ospedali rurali di RHIhub per conoscere i modelli innovativi di ospedale per garantire l’accesso ai servizi sanitari per i residenti rurali.

Anche il mantenimento dei servizi farmaceutici nelle città rurali può essere una sfida, soprattutto quando l’unico farmacista della città si avvicina alla pensione. Quando l’unica farmacia di una comunità chiude, si crea un vuoto e i residenti devono adattarsi a trovare nuovi modi per soddisfare le loro esigenze farmacologiche. Secondo Causes and Consequences of Rural Pharmacy Closures: A Multi-Case Study:

I residenti rurali si affidano alle farmacie locali per fornire gestione e coordinamento delle cure cliniche e farmaceutiche. L’assenza di una farmacia può essere avvertita in modo sproporzionato dagli anziani rurali, che spesso hanno una maggiore necessità di accesso ai farmaci e ai servizi di gestione dei farmaci.

Un policy brief rurale del 2015 del RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis, Characteristics of Rural Communities with a Sole, Independently Owned Pharmacy, ha analizzato i dati per descrivere le caratteristiche delle comunità rurali vulnerabili servite da una sola farmacia rurale di proprietà indipendente. Le caratteristiche medie delle comunità includono:

• 19% della popolazione aveva più di 65 anni
• Disoccupazione all’8%
• Il tasso di non assicurazione era del 15%
• 28% aveva un reddito inferiore al 150% del livello di povertà federale

Per ulteriori informazioni sull’accesso alla farmacia rurale o sulle sfide che le farmacie rurali devono affrontare, consultare la guida all’argomento “Farmacia rurale e farmaci da prescrizione” di RHIhub.

Quali sono alcune strategie per migliorare l’accesso alle cure nelle comunità rurali?

Ci sono molteplici strategie utilizzate per migliorare l’accesso all’assistenza sanitaria nelle aree rurali. Gli esempi includono:

Modelli di fornitura

I Dipartimenti di Emergenza indipendenti (FSED) sono definiti dall’American College of Emergency Physicians (ACEP) come una “struttura che è strutturalmente separata e distinta da un ospedale e fornisce cure di emergenza”. L’ACEP fornisce raccomandazioni operative e di personale per i FSED. Un articolo di Rural Monitor del novembre 2016, Freestanding Emergency Departments: An Alternative Model for Rural Communities, definisce ulteriormente un FSED e descrive i due tipi, mentre discute la sostenibilità finanziaria del modello.

La paramedicina comunitaria è un modello di assistenza in cui i paramedici e i tecnici medici di emergenza (EMT) operano in ruoli ampliati per assistere con servizi sanitari coloro che ne hanno bisogno senza duplicare i servizi disponibili esistenti all’interno della comunità. La guida all’argomento della paramedicina comunitaria di RHIhub descrive come questo modello di assistenza possa beneficiare le comunità rurali e copre i passi per avviare un programma di paramedicina comunitaria rurale.

Il Frontier Community Health Integration Program (FCHIP) sta esplorando lo sviluppo e la sperimentazione di nuovi modelli per migliorare l’accesso ai servizi sanitari di qualità nelle aree di frontiera.

Il modello Community Health Worker (CHW) facilita l’accesso all’assistenza sanitaria utilizzando i CHW come collegamento tra i fornitori di assistenza sanitaria e i residenti rurali per assicurarsi che le loro esigenze sanitarie siano soddisfatte. La guida tematica di RHIhub sugli operatori sanitari comunitari nelle zone rurali offre informazioni e risorse sui CHW e copre l’istruzione, la formazione e la certificazione dei CHW.

I modelli di cura basati sul team, come le Case Mediche Centrate sul Paziente (PCMH), possono anche estendere l’accesso ai servizi di assistenza primaria nelle comunità rurali. Una varietà di case mediche rurali e programmi di coordinamento delle cure sono evidenziati nella sezione Rural Health Models and Innovations di RHIhub.

Dopo la chiusura dell’ospedale: Pursuing High Performance Rural Health Systems without Inpatient Care, un rapporto del RUPRI Health Panel del giugno 2017, discute i casi di studio di tre comunità rurali che sono passate a nuovi modelli di cura. Il rapporto descrive anche una serie di diverse opzioni di consegna per le comunità che mancano di cure ospedaliere.

Affiliazione con sistemi o reti più grandi

Le strutture sanitarie rurali locali possono scegliere di unirsi a reti sanitarie o affiliarsi a sistemi sanitari più grandi come mossa strategica per mantenere o migliorare l’accesso alle cure nelle loro comunità. Queste affiliazioni o l’adesione a reti sanitarie possono migliorare la redditività finanziaria della struttura rurale; fornire ulteriori risorse e infrastrutture per la struttura; e consentire alla struttura sanitaria rurale di offrire servizi sanitari nuovi o ampliati che altrimenti non potrebbero fornire. Tuttavia, i benefici di un’affiliazione con una rete sanitaria più grande possono venire a scapito del controllo locale.

Un brief politico del 2018 del RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis, Trends in Hospital System Affiliation, 2007-2016, nota che gli ospedali rurali seguono la tendenza generale e mostrano un aumento dell’affiliazione al sistema ospedaliero. Il brief ha rilevato che i CAH non metropolitani hanno avuto il più basso aumento del tasso di affiliazione al sistema ospedaliero. Il rapporto 2018 del RUPRI Center for Rural Health Policy Analysis, The Rural Hospital and Health System Affiliation Landscape – A Brief Review, discute i vari tipi di affiliazioni ospedaliere che gli ospedali rurali potrebbero considerare e i fattori che potrebbero influenzare quale opzione gli ospedali rurali scelgono, come il mantenimento dell’autorità decisionale locale e la soddisfazione delle richieste dell’affiliazione del sistema ospedaliero. Il rapporto copre alcuni benefici che l’affiliazione al sistema ospedaliero può offrire a un ospedale rurale, tra cui l’accesso a:

• Tecnologia
• Assunzione e mantenimento del personale
• Acquisti di gruppo
• Maggiore accesso ai servizi sanitari e operativi

Sforzi per migliorare la forza lavoro

Una forza lavoro adeguata è necessaria per mantenere l’accesso alla sanità in una comunità. Al fine di aumentare l’accesso all’assistenza sanitaria, le comunità rurali dovrebbero utilizzare i loro professionisti della salute nei modi più efficienti e strategici. Questo potrebbe includere permettere ad ogni professionista di lavorare al massimo della sua licenza, utilizzando nuovi tipi di fornitori, lavorando in team interprofessionali, e una programmazione creativa per offrire tempo di clinica al di fuori del normale orario di lavoro.

La guida all’argomento della forza lavoro sanitaria rurale di RHIhub discute come le aree rurali possono affrontare le carenze di forza lavoro, come la collaborazione con altre strutture sanitarie; l’aumento della retribuzione del personale; l’aggiunta di flessibilità e incentivi per migliorare il reclutamento e il mantenimento degli operatori sanitari; e l’utilizzo di servizi di telemedicina. La guida discute anche le politiche statali e federali e i programmi per migliorare l’offerta di professionisti della salute rurale, come i programmi di rimborso dei prestiti e le rinunce ai visti.

Telehealth

La telemedicina continua ad essere vista come una soluzione chiave per aiutare ad affrontare i problemi di accesso alla sanità rurale. Attraverso la telesalute, i pazienti rurali possono vedere gli specialisti in modo tempestivo rimanendo nel comfort della loro casa o della struttura locale. I fornitori locali di assistenza sanitaria possono anche beneficiare dell’esperienza di sottospecialisti fornita tramite la telesalute. La guida di RHIhub sull’uso della telemedicina nell’assistenza sanitaria rurale fornisce un’ampia panoramica di come la telemedicina viene usata nelle comunità rurali per migliorare l’accesso all’assistenza sanitaria. La guida copre programmi specifici attualmente in uso nelle aree rurali, oltre a fornire risorse e un elenco di finanziamenti e opportunità che possono essere utilizzati per sostenere soluzioni di telemedicina.

Cosa si può fare per aiutare i veterani rurali ad accedere all’assistenza sanitaria?

Una delle principali barriere che i veterani delle zone rurali devono affrontare per accedere ai servizi sanitari è la notevole distanza di viaggio per raggiungere la più vicina struttura sanitaria dei Veterans Affairs (VA). Per affrontare i problemi di accesso dei veterani rurali, il VA ha creato ambulatori comunitari in molte aree rurali, oltre a utilizzare cliniche mobili e servizi di telemedicina. Per saperne di più sui servizi VA per i veterani rurali o sugli sforzi del VA per affrontare l’accesso all’assistenza sanitaria dei veterani, vedi la guida all’argomento “Veterani rurali e accesso all’assistenza sanitaria” di RHIhub.

Cosa c’è di diverso nell’accesso all’assistenza sanitaria per gli indiani d’America, i nativi dell’Alaska e i nativi delle Hawaii?

Health and Health Care for American Indians and Alaska Natives (AI/ANs), una pubblicazione del 2018 della Kaiser Family Foundation, riporta che gli adulti AI/AN non anziani hanno maggiori probabilità di essere non assicurati rispetto ai bianchi non anziani, rispettivamente il 25% e l’8%, e che ci sono tassi più alti di bambini AI/AN non assicurati (14%) rispetto ai bambini bianchi (4%). La salute e l’assistenza sanitaria per gli asiatici americani, i nativi hawaiani e altri isolani del Pacifico (NHOPIs) negli Stati Uniti, un’altra pubblicazione del 2018 della Kaiser Family Foundation, ha rilevato che l’11% dei nativi hawaiani non anziani e altri adulti delle isole del Pacifico non erano assicurati nel 2016 rispetto al 7% degli adulti bianchi non anziani.

L’Indian Health Service (IHS) fornisce servizi sanitari e di prevenzione agli AI/AN. Promesse infrante: Continuing Federal Funding Shortfall for Native Americans, un rapporto del 2018, riporta che i finanziamenti federali per i programmi dei nativi americani negli ultimi 15 anni sono stati gravemente inadeguati e non soddisfano le esigenze e i servizi di base degli obblighi del governo federale verso le popolazioni che servono, che di per sé è una barriera all’accesso all’assistenza sanitaria per gli AI/AN. L’IHS fornisce servizi sanitari diretti presso una struttura IHS o Purchase/Referred Care (PRC) forniti da una struttura o un fornitore non IHS attraverso un accordo contrattuale, e non è una copertura assicurativa sanitaria. Questo è spiegato ulteriormente nella domanda della guida all’argomento Rural Tribal Health di RHIhub Is access to Indian Health Service (IHS) resources considered health insurance?

La guida tematica sulla salute rurale tribale di RHIhub risponde alle domande più frequenti sulla salute tribale e fornisce risorse sulle popolazioni rurali AI/ANs.

Quali organizzazioni lavorano per migliorare l’accesso alla sanità rurale?

Molte organizzazioni lavorano per soddisfare le esigenze delle comunità rurali e aiutare a garantire la disponibilità di servizi sanitari essenziali.

• Il Federal Office of Rural Health Policy (FORHP) si concentra sulle questioni sanitarie rurali e fa parte di HRSA.
• I Rural Health Research Centers sono finanziati dal Federal Office of Rural Health Policy per produrre ricerche e analisi rilevanti dal punto di vista politico sull’assistenza sanitaria e sulle questioni che influiscono sull’assistenza sanitaria nelle aree rurali.
• La National Rural Health Association (NRHA) fornisce leadership e risorse sulle questioni di salute rurale per gli operatori sanitari e le organizzazioni che lavorano per migliorare la salute delle comunità rurali.
• La National Association of Rural Health Clinics (NARHC) lavora per migliorare la fornitura di un’assistenza sanitaria di qualità e conveniente nelle aree rurali scarsamente servite attraverso il programma RHC.
• L’American Hospital Association (AHA) Section for Rural Health Services rappresenta gli interessi degli ospedali piccoli e rurali e lavora per assicurare che i bisogni unici di questo segmento di membri dell’AHA siano una priorità nazionale.
• Gli State Offices of Rural Health (SORHs) e le State Rural Health Associations aiutano le comunità rurali a costruire sistemi di assistenza sanitaria coordinando le attività sanitarie rurali nello stato, raccogliendo e diffondendo informazioni e fornendo assistenza tecnica agli enti pubblici e non profit.
• La National Organization of State Offices of Rural Health (NOSORH) lavora per favorire e promuovere la legislazione, le risorse e l’istruzione con le SORH, l’Ufficio federale per la politica sanitaria rurale, la NRHA e altre organizzazioni che promuovono e sostengono l’accesso all’assistenza sanitaria rurale.
• Il National Rural Recruitment and Retention Network (3RNet) è un’organizzazione nazionale per il reclutamento di professionisti della sanità nelle comunità rurali e sottoservite.

Come stanno lavorando le fondazioni private per migliorare l’accesso all’assistenza sanitaria e i relativi problemi di rimborso?

Molte fondazioni private lavorano per migliorare l’accesso all’assistenza sanitaria finanziando i servizi di trasporto, migliorando la forza lavoro e affrontando altri fattori che influenzano l’accesso all’assistenza sanitaria rurale. Investire nei fornitori e nei programmi della rete di sicurezza esistenti, offrire sovvenzioni per sviluppare e implementare modelli innovativi di erogazione dell’assistenza sanitaria e finanziare la ricerca per studiare le implicazioni politiche relative all’accesso all’assistenza sanitaria rurale sono tutti esempi di azioni che le fondazioni possono intraprendere per sostenere l’accesso all’assistenza sanitaria rurale.

Un articolo del novembre 2017 pubblicato su Health Affairs, Foundations’ Efforts to Improve Rural Health Care, copre i progetti delle fondazioni private focalizzati sul miglioramento dell’accesso all’assistenza sanitaria rurale.

Grantmakers in Health offre molteplici risorse che forniscono istruzione e guida alle fondazioni interessate a migliorare l’accesso all’assistenza sanitaria rurale, come Improving Health Care Access: Grantmakers Share Their Experiences o Improving Health Access in Communities, Lessons for Effective Grantmaking.