Ritenzione fissa in ortodonzia

L’importanza della ritenzione dopo il trattamento ortodontico è ben riconosciuta.1,2 Nel 1934, Oppenheim3 affermava “La ritenzione è un problema nel trattamento ortodontico, anzi, è il problema”. La ritenzione è la fase finale della terapia ortodontica attiva e l’obiettivo clinico è quello di mantenere i denti in una posizione sana, funzionale ed estetica. In ortodonzia, la pianificazione della ritenzione inizia con una diagnosi corretta, la pianificazione del trattamento, solidi principi biomeccanici e il posizionamento dei denti in un’occlusione funzionale ottimale. Si ritiene inevitabile che nella maggior parte dei casi trattati si verifichi un certo grado di ricaduta, con o senza ritenzione.4

Tra i molti fattori suggeriti che influenzano la stabilità, i tre principali sono: (1) le fibre del legamento parodontale e le fibre gengivali colpite dal movimento ortodontico dei denti, che richiedono tempo per la riorganizzazione quando gli apparecchi vengono rimossi; (2) la crescita mandibolare tardiva e; (3) lo squilibrio fisiologico delle forze estrinseche locali, come le pressioni delle labbra, della guancia e della lingua che agiscono sulla dentizione corretta, per cui i denti possono essere in una posizione intrinsecamente instabile.

Il metodo di ritenzione è meglio selezionato all’inizio del trattamento e incorporato nel piano di trattamento per quel caso particolare. I requisiti di ritenzione sono determinati dalle caratteristiche della malocclusione originale e dagli effetti del trattamento ortodontico. Mentre il tipo e la durata di un regime di ritenzione possono risultare controversi, è generalmente accettato in ortodonzia che alcune situazioni sono meglio affrontate con una ritenzione fissa.5,6 Queste comprendono diastemi, affollamento anteriore, denti ruotati, mantenimento della posizione degli incisivi inferiori durante la crescita tardiva, mantenimento dello spazio ponticale o implantare, espansione della larghezza intercanina, trattamento degli adulti, e dove la compliance del paziente è discutibile (specialmente a lungo termine).

SELEZIONE DEL DISPOSITIVO

In tempi recenti, la ritenzione fissa è stata un approccio sempre più popolare in ortodonzia. Indagini negli Stati Uniti e altrove hanno identificato le tendenze nella scelta e nella durata dell’uso dei dispositivi di ritenzione.7-11 La scelta dei dispositivi di ritenzione fissi per l’arcata dentaria inferiore è la più popolare, con un uso crescente dei dispositivi di ritenzione superiori formati sottovuoto – con o senza incollaggio fisso agli incisivi mascellari. La maggior parte degli ortodontisti raccomanda i retainer rimovibili per un minimo di due anni, e anche fino a cinque anni o più.

I retainer fissi possono essere utilizzati a meno che non ci siano controindicazioni, che potrebbero includere carie attiva o malattia parodontale, scarsa igiene orale, morso profondo anteriore per la ritenzione mascellare, morfologia dei denti linguali atipica, o trattamento incompleto.

Potenziali problemi e complicazioni possono verificarsi con i retainer fissi, tuttavia. Per esempio, ci possono essere aree di accumulo di placca – anche se gli studi non riportano un aumento della carie interprossimale o della malattia parodontale.12,13 Inoltre, il distacco della contenzione dalla superficie del dente può causare lo spostamento dei denti. Anche se rari, altri problemi significativi includono la torsione dei denti (che porta allo spostamento del dente), la recessione gengivale e la perdita ossea.14,15 Le contenzioni fisse richiedono quindi una manutenzione a lungo termine e un follow-up con l’ortodontista o il dentista generico. Anche l’auto-cura è importante, e si consiglia l’uso di ausili per la pulizia interdentale per assicurare un’adeguata igiene orale.

Sono disponibili diversi tipi di retainer fissi. Alcuni possono essere fabbricati direttamente in bocca, se lo si desidera, mentre altri sono meglio fabbricati indirettamente su un modello di pietra. Un vassoio di trasferimento modellato in mastice di polisilossano vinilico può facilitare l’accesso e la facilità di posizionamento sui denti, ed è altamente raccomandato in modo che sia posizionato passivamente. I due disegni di base dei retainer linguali incollati sono un filo flessibile incollato su ogni dente del segmento, o un filo più rigido incollato solo sui canini.

L’uso del filo flessibile a spirale multifilare per i retainer fissi è stato sostenuto per la prima volta da Zachrisson negli anni ’80 (Figura 1). L’attuale opinione ortodontica raccomanda l’uso di un filo multifilare da 0,0215 o 0,0195 pollici, oppure di un filo di acciaio inossidabile rigido e rotondo sabbiato da 0,030 o 0,032 pollici.16 Si suggerisce l’uso di fili coassiali a cinque fili nei retainer linguali incollati piuttosto che di fili morbidi morti.17 Sono stati riportati tassi di fallimento di circa il 12% in due anni.18 La modalità più comune di fallimento è l’allentamento tra il filo e l’adesivo, o la rottura dell’adesivo-smalto e del filo causata dallo stress.19 La flessibilità del filo permette il movimento differenziale del dente ed è particolarmente utile per i pazienti che presentano una perdita di supporto parodontale. Inoltre, riduce la concentrazione dello stress all’interno dell’adesivo, minimizzando così la possibilità di un successivo cedimento. Tuttavia, la distorsione del filo può portare al movimento involontario del dente.

Un’altra opzione rapida per la fabbricazione di un filo di ritenzione flessibile è quella di prendere due legature in acciaio inossidabile da 0,010 o 0,012 pollici e torcerle strettamente insieme, piegarle due volte e continuare a torcerle in modo che siano presenti quattro filamenti.

ALTERNATIVE CLINICHE

Sbarre di ritenzione mandibolare canino-canina rigide con cuscinetti adesivi ai terminali sono disponibili in diverse dimensioni attraverso vari fornitori. Queste possono essere usate da canino a canino o su due incisivi adiacenti per mantenere la chiusura di un diastema (Figura 2). Sono eccellenti per mantenere la larghezza tra i canini, ma meno per prevenire le rotazioni dei singoli denti, poiché sono attaccati solo ai canini. Il movimento degli incisivi inferiori può verificarsi se il filo non è attaccato a loro, ma incollato solo sui denti terminali (i canini), soprattutto se il filo non è intimamente a contatto con i denti sulle loro intere superfici linguali. Anche se l’incollaggio su tutti gli incisivi rimedia a questo problema, può portare alla rottura del legame all’interfaccia adesivo/filo. Questo accade perché c’è una tendenza naturale dei denti a spostarsi dal legamento parodontale (PDL), e la rigidità del filo non lo permette. Se l’adesivo viene applicato su tutta la larghezza del dente e a livello interprossimale (piuttosto che in punti specifici dei denti), la rigidità viene migliorata – ma lo splintaggio dei denti non permette il movimento fisiologico e si verificheranno cedimenti del legame. La Figura 3 mostra un retainer linguale personalizzato, fatto in laboratorio, con cuscinetti adesivi su tutti i sei denti anteriori e spazi interprossimali accessibili.