Riabilitazione da lesione acuta del tendine del ginocchio – Diventa eccentrico!

Patrick Gillham esplora i benefici dell’uso del rafforzamento eccentrico nella riabilitazione per un più rapido ritorno al gioco dopo lesioni acute al tendine del ginocchio.

West Ham James Collins tiene il suo tendine, 2016. Action Images via Reuters / Andrew Boyers

Figura 1: Anatomia del tendine del ginocchio

Si è scoperto che le attività sportive che coinvolgono elevate richieste di sprint o di allungamento eccessivo (calci, scivolate, posizioni in split) influenzano l’incidenza delle lesioni acute del tendine del ginocchio. Le lesioni al tendine del ginocchio sono di natura diversa e consistono in diversi tipi di lesioni, localizzazione e dimensioni. Questo rende le raccomandazioni riguardanti la riabilitazione e la prognosi sul tempo di guarigione e il ritorno al gioco notoriamente difficili. È stato suggerito che i tempi di ritorno al gioco variano tra 28-51 giorni dopo lesioni acute del tendine del ginocchio a seconda della causa biomeccanica, sito e classificazione della lesione dei tessuti molli1. Tuttavia, questa è una questione controversa, che questo articolo esplorerà.

Dopo un ritorno allo sport, il rischio di re-infortunio è alto entro le prime 2 settimane2. Le cause sono state collegate con la debolezza iniziale dei tendini del ginocchio, la fatica, la mancanza di flessibilità e uno squilibrio di forza tra i tendini del ginocchio (eccentrico) e il quadricipite (concentrico)3. Il più alto fattore contribuente tuttavia, si ritiene che sia un programma di riabilitazione inadeguato, che coincide con un ritorno prematuro allo sport4. Più prove stanno ora evidenziando il beneficio di utilizzare principalmente esercizi di rafforzamento eccentrico nella riabilitazione degli hamstring eseguiti ad alti carichi a lunghezze muscolotendinee più lunghe5 6.

Semitendinosus (ST), Semimembranosus (SM), e Biceps femoris capi lunghi e corti (BFLH e BFSH) costituiscono il gruppo muscolare degli hamstring (vedi figura 1). Sono coinvolti nell’estensione dell’anca, nella flessione del ginocchio e nella stabilità multidirezionale della tibia e del bacino. Tutti e tre i muscoli attraversano l’aspetto posteriore di entrambe le articolazioni dell’anca e del ginocchio, rendendoli biarticolari. Di conseguenza, devono continuamente rispondere a grandi forze meccaniche create dalla locomozione dell’arto superiore, del tronco e dell’arto inferiore attraverso contrazioni concentriche ed eccentriche. Queste forze sono notevolmente aumentate durante l’attività sportiva, che è un probabile colpevole per la loro alta frequenza di lesioni.

In uno studio presso l’Università di Melbourne, gli analisti biomeccanici hanno quantificato il carico biomeccanico (cioè lo sforzo muscolotendineo, velocità, forza, potenza e lavoro) sperimentato dagli hamstring attraverso un ciclo completo di passo durante lo sprint su terra, e confrontato il carico biomeccanico attraverso ogni singolo muscolo hamstring7.

In primo luogo, i bicipiti femorali subiscono un ciclo di allungamento-accorciamento durante lo sprint, con la fase di allungamento che si verifica durante l’oscillazione terminale e la fase di accorciamento che inizia appena prima dell’impatto del piede, e continua per tutta la stance (vedi figura 2). In secondo luogo, il carico biomeccanico sui muscoli biarticolari del bicipite femorale è risultato essere maggiore durante l’oscillazione terminale.

BFLH ha avuto il più grande picco di tensione muscolotendinea, ST ha mostrato la più grande velocità di allungamento muscolotendinea, e SM ha prodotto la più alta forza muscolotendinea così come ha assorbito e generato la maggior potenza muscolotendinea. Questo è in linea con altre ricerche simili, che distinguono lo sforzo muscolotendineo di picco come un grande contributore al danno muscolare eccentrico, cioè la lesione del tendine del ginocchio, piuttosto che la forza muscolare di picco8; da qui la raccomandazione del rafforzamento eccentrico per la riabilitazione acuta del tendine del ginocchio.

Figura 2: Biomeccanica durante lo sprint

Sito della lesione e classificazione del grado

In uno studio randomizzato controllato su calciatori professionisti svedesi9, la lesione primaria era localizzata nella BFLH (69%). Ciò contrasta con il 21% dei giocatori che hanno subito la loro lesione primaria nella SM. Era comune subire una lesione secondaria alla ST oltre che alla BFLH (80%) o alla SM (44%). Una netta maggioranza (94%) delle lesioni primarie è risultata essere di tipo sprint e localizzata nel BFLH, mentre il SM è stato il luogo più comune (76%) per le lesioni di tipo stretching. Questi risultati sono stati sostenuti in un altro articolo simile10.

Tipicamente (vedi Tabella 1), la classificazione per lesioni acute dei tessuti molli, compresi i tendini del ginocchio, si è basata su un sistema di classificazione di I (lieve), II (moderato), o III (grave)11 12 13. Questa classificazione è utile in termini di descrizioni coerenti tra i diversi membri del team medico durante la diagnosi clinica e la prognosi dopo una lesione acuta. È stato anche utilizzato come sistema di classificazione per i metodi radiologici, come la risonanza magnetica (RM) o gli ultrasuoni (US), se necessario per la conferma complementare della diagnosi14.

Il British Athletics Medical Team propone un nuovo sistema di classificazione delle lesioni per una migliore accuratezza diagnostica e prognostica basata sulle caratteristiche della RM (vedi tabella 2 e figura 3)15.

Determinare accurati tempi di ritorno al gioco dopo una lesione acuta al tendine del ginocchio si è dimostrato difficile. Le lesioni che coinvolgono un tendine intramuscolare o un’aponeurosi con fibre muscolari adiacenti (BF durante la corsa ad alta velocità) richiedono tipicamente un periodo di recupero più breve rispetto a quelle che coinvolgono un tendine libero prossimale e/o MTJ (SM durante la danza o i calci)16.

Ci sono anche collegamenti tra i risultati della risonanza magnetica, nonché l’area della lesione, e il ritorno al gioco. Più specificamente, è stato ipotizzato che più breve è la distanza tra il polo prossimale della lesione e la tuberosità ischiatica (cioè di natura più intratendinea) rilevata dai risultati della risonanza magnetica (determinata dalla presenza di edema), più lungo è il tempo di rientro17. Allo stesso modo, la lunghezza dell’edema mostra un effetto simile sul tempo di recupero – cioè più lunga è la lunghezza, più lungo è il recupero18. Inoltre, anche la posizione del picco di dolore alla palpazione dopo una lesione acuta è collegata a periodi di recupero più lunghi19.

Inoltre, ci sono stati tentativi di chiarire il legame tra la classificazione della lesione acuta del tendine del ginocchio e il ritorno al gioco. In uno studio prospettico di coorte su 207 calciatori professionisti con lesioni acute al bicipite femorale, il 57% era di grado I, il 27% di grado II e il 3% di grado III. Le lesioni di grado I sono tornate a giocare in una media di 17 giorni. Il grado II era di 22 giorni e il grado III di 73 giorni. L’84% di queste lesioni ha colpito la BF, l’11% la SM e il 5% la ST, ma non c’è stata alcuna differenza significativa nel tempo di sospensione per le lesioni ai tre diversi muscoli20. Questo è stato confrontato con 5-23 giorni con lesioni di grado I-II, e 28-51 giorni per il grado I-III in altri studi rispettivamente21 22.

Figura 3: Classificazione delle lettere a seconda del sito anatomico della lesione muscolare

Diversi ricercatori hanno sostenuto i benefici del rafforzamento eccentrico a seguito di una lesione acuta del bicipite femorale rispetto a quello concentrico quando si mira a ridurre i tempi di ritorno al gioco23 24 25 26 27 28. Il punto cruciale di questo argomento è che con la maggior parte delle lesioni acute al bicipite femorale che si verificano durante il carico eccentrico (swing terminale o stretching), la riabilitazione “dovrebbe rispecchiare la particolare situazione che ha portato all’infortunio “29. Questa citazione è stata presa da uno studio che ha mostrato una differenza significativa tra un programma di riabilitazione eccentrica e concentrica in seguito a lesioni acute al tendine del ginocchio in calciatori d’elite e non.

Questo studio era uno studio clinico controllato randomizzato su 75 calciatori in Svezia, che ha riportato che utilizzando il rafforzamento eccentrico rispetto a quello concentrico il tempo per tornare a giocare è stato ridotto di 23 giorni. Questo era indipendente dal tipo di lesione o dal sito della lesione. La misura del risultato era il numero di giorni per tornare all’allenamento completo della squadra e alla disponibilità per la selezione della partita. Questo articolo ora esplorerà questo studio in modo più approfondito.

Sono stati utilizzati due protocolli di riabilitazione, e l’inizio è iniziato cinque giorni dopo l’infortunio. Tutti i giocatori avevano subito un infortunio di tipo sprint (corsa/accelerazione ad alta velocità) o di tipo stretching (calci alti, posizioni divise, placcaggio in scivolata). I criteri di esclusione includevano precedenti lesioni al bicipite femorale, traumi alla parte posteriore della coscia, storia in corso di problemi lombari e gravidanza.

Tutti i giocatori sono stati sottoposti a un’indagine MRI 5 giorni dopo l’infortunio, per esporre la gravità e il sito della lesione. Un giocatore è stato giudicato abbastanza in forma per tornare ad allenarsi con la squadra completa usando l’attivo ‘Askling H-test’ (vedi figura 4). Un test positivo è quando un giocatore prova insicurezza o apprensione durante l’esecuzione del test. Il test dovrebbe essere completato senza la completa dorsiflessione della caviglia.

Figura 4: L’Askling H-test

Il 72% dei giocatori ha subito lesioni di tipo sprint, mentre il 28% di tipo stretching. Di questi, il 69% ha subito lesioni al BFLH, mentre il 21% era localizzato nel SM. Le lesioni al ST sono state sostenute solo come lesioni secondarie (48% con BFLH, e 44% con SM). Il 94% delle lesioni di tipo sprint erano localizzate nel BFLH, mentre il SM era la localizzazione più comune (76%) per le lesioni di tipo stretching.

I due protocolli di riabilitazione utilizzati erano etichettati come protocollo L e protocollo C. Uno mirava a caricare gli hamstrings durante l’allungamento (protocollo L), e l’altro consisteva in esercizi senza enfasi sull’allungamento (C) (vedi box 1 e 2). Ognuno consisteva in tre esercizi che potevano essere eseguiti ovunque e non dipendevano da attrezzature avanzate. Inoltre, miravano alla flessibilità, alla stabilità tronco-pelvica e all’allenamento della forza specifica per i bicipiti femorali. Tutti sono stati eseguiti nel piano sagittale con velocità e carico progressivo.

Box 1: C-Protocol

-Standing contract/relax hamstring stretch – due volte al giorno, 3 serie x 4 ripetizioni.

-Estensione dell’anca con cavo/resistenza in piedi con arto infortunato – una volta ogni giorno, 3 serie x 6 ripetizioni.

-Supina del bacino a una gamba usando il peso del corpo sull’arto infortunato – una volta ogni 3 giorni, 3 serie con x8 ripetizioni.

Box 2: L-Protocol

-‘The Extender’ sull’arto infortunato (estensioni lente del ginocchio fino al punto appena prima del dolore) – Due volte al giorno, 3 serie x 12 ripetizioni.

-‘The Diver’ in piedi sull’arto infortunato (eseguito lentamente con movimento simultaneo degli arti superiori e inferiori) – Una volta ogni due giorni, 3 serie x 6 ripetizioni.

-‘The Glider’ con la gamba infortunata davanti usando un calzino di frizione/materassino per lo scivolamento della gamba (il movimento di ritorno in piedi è completato usando le braccia. Una volta ogni 3 giorni, 3 serie x 4 ripetizioni.

Risultati

Il tempo di ritorno era significativamente più breve nel protocollo L rispetto al protocollo C, in media 28 giorni e 51 giorni rispettivamente. Il tempo di ritorno era anche significativamente più breve nel protocollo L rispetto al protocollo C per le lesioni sia di tipo sprint che di tipo stretching, così come per le lesioni di diversa classificazione delle lesioni. Ci sono domande, tuttavia, sul fatto che il protocollo C sia abbastanza specifico per l’attivazione degli hamstring per creare un confronto legittimo.

Sommario e implicazioni cliniche

Le lesioni acute agli hamstring si verificano più comunemente durante lo sprint (swing terminale) o lo stretching (calci, scivolate, posizioni di affondo/split). Il BFLH è coinvolto più spesso nelle lesioni di tipo sprint come risultato dello swing terminale. Questo è probabilmente dovuto al suo assorbimento del più grande picco di sforzo muscolotendineo tra tutti e quattro i muscoli del tendine del ginocchio. Le lesioni possono essere classificate dal grado I-III o forse più specificamente dal grado 1-4 per la gravità e a-c a seconda del sito della lesione. Questo sulla base dei risultati della risonanza magnetica. Più il sito della lesione è vicino al tendine prossimale del tendine del ginocchio, più lungo è il periodo di ritorno al gioco. L’utilizzo di esercizi di rafforzamento eccentrico nei programmi di riabilitazione promuoverà un ritorno al gioco più rapido. Per esempio, “L’estensore”, “Il tuffatore”, o “Lo scivolo”. Per consentire un processo di riabilitazione completo, i medici devono prendere in considerazione la debolezza iniziale del bicipite femorale, qualsiasi mancanza di flessibilità, precedenti lesioni al bicipite femorale, l’età, la fatica e gli squilibri di forza tra la contrazione del bicipite femorale (eccentrica) e del quadricipite (concentrica).

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