Previsione della prognosi nei pazienti con malattia epatica allo stadio terminale

Riassunto delle evidenze

Due sistemi di punteggio sono ampiamente utilizzati per prevedere la prognosi nei pazienti con malattia epatica allo stadio terminale: il Model for End-Stage Liver Disease (MELD)1 e il punteggio Child-Turcotte-Pugh (CTP).2,3 Il MELD ha avuto diverse iterazioni; la prima includeva i livelli sierici di creatinina e bilirubina, l’International Normalized Ratio (INR) e la causa della cirrosi (alcolica o colestatica contro l’epatite o altre cause). Una modifica del MELD che dava la priorità ai pazienti nelle liste di trapianto ha eliminato la causa della cirrosi. La modifica della United Network for Organ Sharing è la versione più attuale del MELD ed è il punteggio più utilizzato per prevedere la prognosi nei pazienti con malattia epatica allo stadio terminale. Il punteggio CTP include i livelli di bilirubina e albumina sierica, l’INR e la presenza o assenza di ascite ed encefalopatia.

Uno studio tedesco ha confrontato il MELD, il punteggio CTP e il punteggio Emory nel predire la prognosi di 162 pazienti con malattia epatica allo stadio terminale sottoposti a shunting intraepatico transgiugulare (TIPS).4 Lo studio ha utilizzato la versione del MELD che includeva creatinina, bilirubina, INR e causa della cirrosi. L’età media dei pazienti era di 57 anni, circa due terzi erano uomini e la maggior parte aveva una cirrosi alcolica. L’accuratezza di ogni punteggio è stata misurata usando la statistica di concordanza (c-statistic): 1 era un punteggio che prevedeva perfettamente l’esito in questione, e 0 era un punteggio che non riusciva a prevedere correttamente alcun esito. Lo studio ha dimostrato che: (1) il MELD, il punteggio CTP e il punteggio Emory erano simili nell’accuratezza per prevedere la mortalità a tre mesi; (2) il MELD era più accurato degli altri per prevedere la mortalità a 12 mesi; e (3) il MELD e il punteggio CTP erano più accurati del punteggio Emory per prevedere la mortalità a 36 mesi.4 Uno studio che includeva 140 pazienti sottoposti a TIPS ha mostrato che il MELD era più accurato del punteggio CTP nel predire la mortalità a tre mesi.5

Una revisione sistematica ha identificato nove studi che confrontavano il MELD con il punteggio CTP: cinque di questi studi includevano pazienti con malattia epatica allo stadio finale sottoposti a TIPS e quattro includevano una popolazione più ampia di pazienti con cirrosi.6 Il MELD era simile al punteggio CTP in termini di accuratezza (misurata dalla statistica c) in tutti gli studi tranne uno, che ha dimostrato che il MELD era superiore per la previsione della mortalità a tre mesi.6

Una validazione prospettica del MELD ha riportato prognosi a tre mesi in diverse popolazioni: pazienti ambulatoriali con malattia epatica non colestatica causata principalmente da epatite virale; pazienti ambulatoriali con cirrosi biliare primaria; e pazienti ospedalizzati con cirrosi (Tabella 1).7 Questo studio di validazione ha utilizzato la versione più vecchia del MELD, che aggiungeva 6,4 punti al punteggio se un paziente non aveva insufficienza epatica colestatica o alcolica. La Figura 1 è uno strumento per il calcolo del punteggio MELD.6 I calcolatori elettronici per il MELD e la sua controparte pediatrica sono disponibili su http://www.unos.org/resources/meldPeldCalculator.asp.