Polmonite acquisita in comunità (CAP) in gravidanza
Caratteristiche cliniche, incidenza e fattori di rischio
Le caratteristiche cliniche della polmonite in gravidanza assomigliano alla malattia negli individui non gravidi. Febbre, tosse produttiva, dolore toracico pleurico e dispnea sono i sintomi più comuni. Le donne incinte possono essere a maggior rischio di morbilità e mortalità a causa della polmonite a causa dei cambiamenti immunologici e fisiologici della gravidanza.
Fattori di rischio aggiuntivi per la morbilità includono fumo, asma, immunosoppressione e obesità.
Tipi di polmonite da considerare includono polmonite acquisita in comunità (0.4-2,7/1000 nascite in grandi coorti di nascita), polmonite virale e polmonite da aspirazione.
Diagnosi e diagnosi differenziale
Stabilire la diagnosi
La diagnosi è meglio fatta dai sintomi clinici, dall’esame fisico e dalla conferma della radiografia del torace. Le informazioni importanti da ottenere nell’anamnesi includono i viaggi e le esposizioni specifiche. Inoltre, considerare le epidemie nazionali e internazionali come H1N1 o SARS.
Esame fisico: I rantoli e i cambiamenti polmonari come l’ottusità sono spesso assenti nonostante la malattia.
I modelli radiografici del torace visti con la CAP batterica sono generalmente aree di consolidamento in un lobo o multilobari. I versamenti pleurici sono rari. Gli infiltrati a chiazze sono più suggestivi di una polmonite atipica o di eziologie virali.
La coltura dell’espettorato e la colorazione di Gram per identificare l’organismo possono essere utili per determinare la terapia ma sono spesso negative. Se le donne sono malate, le emocolture possono essere utili. I test dell’antigene delle urine per S. pneumoniae e Legionella possono essere importanti in alcune donne.
La polmonite acquisita in comunità può essere causata da Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (può essere resistente alla meticillina) e Pseudomonas aeruginsa. Si vedono anche agenti atipici come Legionella species, Mycoplasma pneumoniae e Chalmydophila pneumoniae. I virus che possono causare la PAC includono l’influenza A e B e la varicella. Altri organismi meno comuni includono funghi, pneumocystis carinii e coccidiomicosi. Nel valutare la probabilità di altri organismi insoliti, un’anamnesi di viaggio per documentare certe esposizioni può essere critica.
Test addizionali che possono essere utili includono la pulsossimetria per indicare l’ipossiemia anche in una donna incinta che appare bene. La broncoscopia e il lavaggio broncoalveolare possono essere riservati alle donne gravemente malate o a quelle che non hanno risposto alla terapia antibiotica iniziale.
I punteggi di gravità della malattia sono usati di routine nei pazienti adulti con polmonite per determinare la necessità di ospedalizzazione e la necessità di cure in terapia intensiva. Anche se convalidati negli adulti, questi punteggi non sono stati utilizzati in gravidanza. La maggior parte delle donne incinte con polmonite sono ricoverate per antibiotici per via endovenosa e osservazione dato l’alto rischio di morbilità materna e fetale.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale per la polmonite acquisita in comunità può includere pielonefrite con ARDS, edema polmonare, bronchite, asma, massa toracica originata nel parenchima polmonare o nei linfonodi, embolo polmonare, cardiomiopatia, reflusso e altre malattie polmonari come la tubercolosi. Come notato sopra, la radiografia del torace, la broncoscopia e l’anamnesi sono molto utili per ordinare la lista delle diagnosi.
La polmonite da aspirazione è generalmente vista come una complicazione post-operatoria. La flora orale e/o il contenuto gastrico nello spazio polmonare possono portare a tachipnea, edema polmonare, spasmo e un quadro di polmonite diffusa sulla radiografia del torace.
Le polmoniti fungine possono complicare le infezioni disseminate come la coccidioidomicosi. Questo organismo è generalmente visto nel sud-ovest degli Stati Uniti. Questi pazienti possono presentare febbre, tosse, mal di testa, malessere ed eritema nodoso. Altri ad alto rischio per patogeni insoliti sono le donne con soppressione immunitaria come gli individui infetti da HIV con bassa conta dei CD4 che sono a rischio per Pneumocystis jirovecii.
Gestione
Il cardine della gestione per la polmonite è una pronta terapia antibiotica. Gli antibiotici empirici che includono beta-lattami come cefotaxime o ceftriaxone o ampicillina-sulfactam più azitromicina copriranno gli organismi più probabili per la PAC. Evitare i fluorochinoloni e la doxiciclina. Se è necessaria la copertura di pseudomanie, considerare un beta-lattamico antipseudomonico come cefopime, imepenem, piperacillina-tazobactam più un aminoglicoside più azitromicina.
Se l’influenza A, è indicata una terapia immediata con oseltamavir senza conferma della presenza di influenza. Se polmonite da varicella, è indicata una terapia immediata con aciclovir. La risposta clinica alla terapia è prevista entro 48-72 ore; tuttavia, la risoluzione dei sintomi e i risultati della radiografia del torace possono tardare. Una volta che c’è un miglioramento clinico dopo la terapia endovenosa, la transizione agli antibiotici orali per completare un ciclo di 7-10 giorni di antibiotici è adeguata.
I fallimenti del trattamento possono richiedere una rivalutazione della scelta antibiotica. Anche se è opportuno ricoltivare l’espettorato, è importante interpretare i risultati con cautela e con la consapevolezza che il tratto respiratorio superiore può essere colonizzato con organismi che non causano la polmonite. Se c’è un sospetto fallimento del trattamento, considerare di ripetere l’anamnesi per chiarire le esposizioni sospette o la storia dei viaggi. Inoltre, la broncoscopia con lavaggio può essere utile.
Antipici e un’attenta gestione dei liquidi sono importanti per le donne incinte che sono inclini a perdite capillari. La pulsossimetria continua può essere utile insieme al monitoraggio fetale continuo per i feti vitali quando il travaglio pretermine è evidente o l’ipossiemia materna non è stata corretta.
La terapia intrapartum e postpartum è la stessa. I fluorochinoloni e la doxiciclina possono essere usati in assenza di allattamento al seno al posto dell’azitromicina.
Complicazioni
Le complicazioni materne della polmonite includono insufficienza respiratoria, edema polmonare, ARDS e ipossiemia. Le donne con polmonite virale possono anche sviluppare infezioni batteriche sovrapposte.
I problemi fetali possono sorgere nel contesto di un travaglio pretermine, rottura prematura delle membrane e parto pretermine. Alcuni studi dimostrano che oltre al travaglio e al parto pretermine, anche la restrizione della crescita fetale è un potenziale risultato a lungo termine per questi feti esposti.
La gestione dei fluidi è fondamentale per ridurre al minimo il rischio di edema polmonare. Gli antipiretici sono indicati per ridurre la quantità di tempo in cui il bambino è esposto alla febbre; tuttavia, l’infezione può aumentare la suscettibilità alla tossicità del Tylenol e il dosaggio del Tylenol deve essere monitorato.
Prognosi ed esito
La maggior parte degli studi sulla terapia antibiotica per la polmonite mostrano che la terapia iniziata il più presto possibile nel corso è associata alla migliore prognosi. Questo è importante per le polmoniti batteriche, atipiche e virali. Per esempio, il tasso di mortalità da H1N1 in gravidanza è stato più alto tra le donne incinte e post-partum in cui la terapia antivirale è stata ritardata in attesa della conferma dell’influenza. Inoltre, ci sono stati più ricoveri in terapia intensiva per insufficienza respiratoria con bisogno di supporto ventilatorio nel gruppo che è stato avviato alla terapia antivirale giorni dopo la presentazione.
La prevenzione è il pilastro della protezione degli adulti dalla polmonite. La vaccinazione antinfluenzale con virus inattivato è raccomandata per tutte le donne incinte ogni anno, indipendentemente dall’età gestazionale, durante la stagione influenzale. La vaccinazione contro lo pneumococco è raccomandata per le donne incinte con alcune condizioni ad alto rischio, tra cui: fumo, malattie renali, cardiovascolari o epatiche, diabete mellito, perdite di liquor, alcolismo o asplenia. Il vaccino contro la varicella è raccomandato per le donne dopo il parto se non hanno avuto la varicella o sono state precedentemente vaccinate.
Quali sono le prove per la gestione specifica e le raccomandazioni di trattamento
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. “Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults”. Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. S27(Queste linee guida rivedono la valutazione e la gestione degli adulti che presentano una polmonite acquisita in comunità e si concentrano sulle scelte antibiotiche appropriate per la terapia empirica così come la posizione per il trattamento. Queste linee guida non sono specifiche per la gravidanza.)
Sheffield, JS, Cunningham, FG. “Polmonite acquisita in comunità in gravidanza”. Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 915(Questa è una revisione completa della polmonite in gravidanza che discute le linee guida IDSA/ATS nel contesto della gravidanza. Inoltre, c’è una discussione approfondita della presentazione della polmonite in gravidanza e degli esiti fetali.)
Siston, AM, Rasmussen, SA, Honein, MA. “Pandemia 2009 Influenza A(H1N1) Virus malattia tra le donne incinte negli Stati Uniti”. JAMA. vol. 303. 2010. pp. 1517 (revisione retrospettiva di 788 donne incinte segnalate per avere H1N1 di cui 5% è morto e 22,6% sono stati ricoverati in terapia intensiva. Questi dati rivelano la presentazione e il risultato del ritardo del trattamento per le donne incinte e post-partum infettate da H1N1 nel 2009.)
Brito, V, Niederman, MS. “Polmonite che complica la gravidanza”. Clin Chest Med. vol. 32. 2011. pp. 121-32. (Eccellente revisione della polmonite che complica la gravidanza con discussione approfondita degli organismi più comuni incontrati e presentazione clinica.)
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