Discussione
I medici devono essere accurati nella valutazione dei disturbi elettrolitici per determinare l’eziologia sottostante a tale disturbo.
L’ipokaliemia può essere causata da un insufficiente apporto di potassio, da uno spostamento transcellulare di potassio dal compartimento extracellulare a quello intracellulare o da un’eccessiva perdita di potassio. I sistemi renale e gastrointestinale sono i siti principali di perdita di potassio in eccesso dal corpo. Le perdite di potassio attraverso il tratto gastrointestinale sono probabilmente la seconda causa più comune di ipokaliemia nei paesi sviluppati, e l’aumento del volume delle feci aumenterà la quantità di potassio perso e può provocare ipokaliemia.
L’ipopotassiemia è un’anomalia elettrolitica molto comune e, quando è cronica, può causare una varietà di problemi renali, tra cui alterazioni del trasporto tubulare, malattia tubulointerstiziale cronica e formazione di cisti.
La chemioterapia con cisplatino è nota per causare ipokaliemia e ipomagnesiemia con alcalosi metabolica come possibile complicazione. Il cisplatino è un complesso metallico coordinato con una significativa attività antineoplastica, e i suoi effetti collaterali includono insufficienza renale acuta e cronica, spreco renale di magnesio e disturbi elettrolitici come ipomagnesiemia, ipocalcemia, ipofosfatemia e ipokaliemia. In un modello di ratto con nefrectomia unilaterale, il cisplatino combinato con le radiazioni ha portato ad alterazioni dell’osmolalità e del volume delle urine a causa del danno tubulare, che era istopatologicamente evidente.
L’approccio terapeutico dovrebbe essere appropriato e specifico alla causa sottostante al disturbo. In questo caso, abbiamo notato uno spreco renale di potassio e magnesio, probabilmente dovuto a una tubulopatia secondaria alla precedente esposizione della paziente alla chemioterapia e alle radiazioni per il suo tumore del sacco vitellino.
Quando si valutano le cause dell’ipokaliemia, un medico deve anche affrontare altre cause sottostanti all’ipokaliemia, come la deplezione del volume e l’ipomagnesiemia. L’ipokaliemia asintomatica e lieve può essere trattata con una dieta ricca di potassio, mentre l’ipokaliemia sintomatica o grave richiede potassio per via orale o IV.
Come era evidente nel nostro paziente, altri agenti possono anche essere usati per correggere l’ipokaliemia. Questi includono gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), che diminuiscono l’angiotensina II con una conseguente diminuzione della secrezione di aldosterone con conseguente aumento dei livelli di potassio nel siero. Anche l’amiloride, un diuretico risparmiatore di potassio, può essere usato per lo stesso principio; blocca il canale epiteliale del sodio e quindi provoca uno spreco di sodio senza un concomitante spreco di potassio come si vede con i diuretici dell’ansa o tiazidici.
L’ipomagnesiemia è anche un grave disordine elettrolitico, particolarmente con gravi effetti cardiaci. L’omeostasi del magnesio è strettamente controllata dall’assorbimento intestinale dalla dieta e dai meccanismi di escrezione o riassorbimento renale. Circa un terzo del magnesio alimentare viene assorbito principalmente nell’intestino tenue, e ∼100 mg viene escreto nelle urine. Gli ioni di magnesio vengono filtrati liberamente nel glomerulo e, a differenza di altri ioni, solo una piccola frazione (∼10%) viene riassorbita nel tubulo prossimale. La maggior parte del magnesio filtrato, il 50-70%, viene riassorbito nell’arto ascendente spesso (TAL) dell’ansa di Henle attraverso vie paracellulari e nel tubulo distale attraverso vie transcellulari. La forza motrice per il riassorbimento del Mg nel TAL del nefrone è la tensione epiteliale transluminale positiva generata dal riciclaggio del potassio attraverso la membrana apicale. C’è anche il riassorbimento transcellulare attivo distale di Mg, che dipende dal canale epiteliale Mg TRPM6 e svolge un ruolo fondamentale nella regolazione del tasso di escrezione elettrolitica urinaria.
Nei casi di ipomagnesiemia grave (<0,5 mmol/L nel siero) e sintomatica con manifestazioni neuromuscolari o neurologiche o aritmie cardiache, la reintegrazione di Mg deve essere ottenuta mediante somministrazione endovenosa di solfato di magnesio. La terapia di mantenimento può richiedere la somministrazione orale di ossido di magnesio (400 mg due o tre volte al giorno) o gluconato di magnesio (500 mg due o tre volte al giorno). L’ossido di magnesio è la forma più facilmente disponibile di integrazione di magnesio, ma ha la minore biodisponibilità. Uno studio ha mostrato che l’assorbimento frazionale dell’ossido di magnesio è del 4%, rispetto alla percentuale significativamente più alta del cloruro di magnesio. Tutti gli integratori di magnesio possono causare diarrea, ma il cloruro di magnesio è in genere il meglio tollerato, probabilmente a causa della dose più bassa necessaria per raggiungere concentrazioni terapeutiche di magnesio.
Amiloride è anche utile per il trattamento di ipomagnesiemia a causa degli aumenti di riassorbimento di magnesio nel dotto di raccolta corticale. È particolarmente utile nel trattamento della sindrome di Gitelman o di Bartter, così come nel combattere lo spreco renale di Mg associato al cisplatino.