DISCUSSIONE
Il trattamento con la trazione lombare in estensione come parte del programma di riabilitazione CBP ha avuto come risultato grandi aumenti della lordosi sagittale lombare, una diminuzione dell’equilibrio sagittale anteriore e una minimizzazione dei livelli di dolore in due pazienti con diagnosi di FBS affetti da LBP cronica.
Secondo Booth et al.1), per quanto riguarda la correzione chirurgica della colonna vertebrale piatta, l’aumento della lordosi, l’angolo di inclinazione pelvica e il miglioramento dell’equilibrio sagittale fino all’allineamento neutro o posteriore sono fattori importanti per prevenire la futura disabilità e il dolore nei pazienti con questa sindrome. Le procedure chirurgiche per la colonna vertebrale piatta iatrogena hanno dimostrato miglioramenti della lordosi lombare che vanno da 20-29°, e cambiamenti nell’equilibrio sagittale di 26-66 mm1). I miglioramenti ottenuti nei due casi qui riportati sono vicini a questo intervallo, con il caso 1 che ha un aumento totale di 50° nella lordosi lombare e una riduzione di 22 mm nell’equilibrio sagittale anteriore, e il caso 2 che ha un aumento di 16° nella lordosi e una diminuzione di 42 mm nell’equilibrio sagittale anteriore (Tabella 1).
Sono stati riportati tre studi clinici sui metodi di trazione lombare in estensione. In uno studio clinico di controllo non randomizzato, dopo una media di 36 trattamenti con trazione in estensione, Harrison et al.11) hanno trovato un aumento medio di 11,3° (L1-5 ARA) nella lordosi lombare in 48 partecipanti con dolore lombare cronico e lordosi lombare ridotta. Moustafa et al.25), hanno riportato un aumento medio di 8,7° (L1-L5 ARA) nella lordosi lombare in 30 trattamenti di trazione lombare in estensione come parte di un programma di riabilitazione per 10 settimane in 32 pazienti che soffrivano di radicolopatia lombosacrale. Diab e Moustafa26, 27) hanno riportato un follow-up di 3 e 6 mesi su 40 pazienti con LBP meccanico cronico trattati con trazione lombare in estensione 30 volte come parte di un programma di riabilitazione e hanno trovato un aumento di 7° (L1-S1 ARA) nella lordosi lombare.
Gli aumenti della lordosi nei due casi attuali sono molto più grandi di quelli ottenuti nei precedenti studi clinici riportati11, 25,26,27) ed è probabilmente il risultato di due fattori: 1) la più grande deformità del piano sagittale nei nostri due partecipanti con sindrome della schiena piatta; 2) il maggior numero di trattamenti ai pazienti nello studio attuale. Per quanto riguarda il primo punto, gli studi citati hanno trattato pazienti con ipolordosi e non deformità così grossolanamente deviate dall’ideale/normale come nei due pazienti attuali; quindi, maggiore è la deformità, maggiore è il potenziale di correzione. Per quanto riguarda il secondo punto, gli studi citati hanno trattato i pazienti solo per 30-36 trattamenti, mentre i nostri due casi hanno ricevuto 70 e 100 trattamenti. Come discusso da Oakley et al.17), il trattamento usando la trazione lombare in estensione dovrebbe essere continuato fino a raggiungere l’allineamento lombare desiderato (cioè L1-L5 ARA=-40°10, 14, 15); e coerentemente con il primo punto, maggiore è la deformità, più trattamenti sono necessari per ripristinare la normalità dell’allineamento sagittale lombare. Questo è un esempio dell’applicazione dell’evidenza nella pratica della medicina basata sull’evidenza.
Si deve notare che nel gruppo di controllo di Harrison et al. trial11) non sono stati notati cambiamenti nella lordosi su radiografie fatte a 8-9 mesi di distanza. Anche negli studi di Moustafa et al.25) e Diab et al.26,27), c’erano gruppi di confronto che avevano ricevuto una riabilitazione “convenzionale” ma non metodi di trazione in estensione lombare, e questi gruppi non hanno avuto un cambiamento nelle loro misure di lordosi. La stabilità della lordosi lombare nel tempo è stata documentata28,29) e questa prova indica un effetto di trattamento della trazione in estensione lombare che aumenta la lordosi e non semplicemente errori di posizionamento durante l’esame radiografico.
Come fa la trazione in estensione lombare ad aumentare la lordosi? Suggeriamo che la trazione in estensione lombare crea una deformazione nei tessuti molli (muscoli, legamenti e dischi) della colonna lombare. I tendini, i legamenti e i dischi hanno tutti proprietà visco-elastiche30). Quando i tessuti molli della colonna vertebrale sono sottoposti a un carico sostenuto per un determinato tempo, questi tessuti subiscono due processi principali, lo scorrimento e il rilassamento dello stress. Il creep è la quantità di deformazione che si verifica nei tessuti e il rilassamento dello stress è una riduzione della quantità di stress interno trovato nel tessuto nel tempo30,31,32,33,34).
Nel carico di creep in estensione di campioni lombari cadaverici, durante i primi 5 minuti gran parte della deformazione iniziale è energia di deformazione recuperabile (elastico). La maggior parte dell’energia di deformazione non recuperabile (deformazione permanente) ha luogo da 5 a 20 minuti; a 20 minuti ha luogo un effetto plateau. È l’energia di deformazione non recuperabile che provoca la deformazione permanente o il cambiamento di lunghezza a riposo dei tessuti spinali33, 34). I due pazienti in questo studio hanno eseguito la trazione in estensione per 20 minuti per approfittare della deformazione visco-elastica dei tessuti spinali.
Quando si cerca di analizzare criticamente qualsiasi nuova forma di trattamento, è importante guardare il costo di queste procedure in relazione ad altre procedure volte allo stesso risultato. Il costo medio di una fusione lombare è stato stimato intorno ai 62.300 dollari35, 36). Per la gestione on-operatoria della sindrome della schiena piatta flessibile, come dimostrato in questo articolo, è stata calcolata una serie di costi. Il numero minimo di trattamenti in questo studio è stato di 70 visite, e il massimo di 100 visite. Il costo medio di un trattamento nell’ufficio dove questi pazienti sono stati trattati variava da 25 a 50 dollari e il costo degli esami era di 45 dollari (4 per il caso 1; 3 per il caso 2) più la radiografia spinale lombare 50 dollari (4 per il caso 1; 3 per il caso 2). Utilizzando questi dati, si può ottenere un range di costo di $725-$5.000. Il costo del trattamento on-operatorio della colonna vertebrale piatta in questa relazione è circa l’1,1-8,0% dei costi dell’alternativa chirurgica. Questo costo rientra nella gamma di quello riportato da Nelson et al.36) per un programma di riabilitazione mirato alla prevenzione della chirurgia spinale in un sottogruppo di pazienti. Così, all’inizio 70 o 100 trattamenti possono essere criticati come ‘eccesso di trattamento’, tuttavia, considerando il rapporto costo-efficacia complessivo e i risultati positivi per il paziente, certamente non lo è; infatti, entrambi i pazienti avrebbero dovuto ricevere più trattamenti poiché entrambi erano a corto di raggiungere una lombarlordosi finale alla normale ARA L1-L5 di -40°.
Dovrebbe essere menzionato che questo tipo di trattamento (trazione in estensione) necessita di imaging radiografico, proprio come gli approcci chirurgici alla correzione della deformità spinale.Tradizionalmente, l’esposizione alle radiazioni, compresa quella dai raggi X diagnostici, è stata considerata pericolosa in base alla valutazione del rischio da parte delle principali organizzazioni (cioè NAS, ICRP, BEIR, ecc.)37). Tuttavia, tutte queste associazioni hanno incorporato il modello lineare senza soglia (LNT) o l’ipotesi di estrapolare in modo lineare i dati della bomba atomica ad alta dose fino alla dose zero; così, in assenza di dati, i raggi X sono considerati dannosi. Il modello LNT è stato giudicato falso38,39,40,41), in quanto è stato recentemente dimostrato che i suoi principali dati di supporto si adattano meglio a una relazione lineare-quadratica (non lineare)42) e quindi l’LNT non ha più prove a sostegno del suo uso. Il concetto ALARA (“As Low As Reasonably Achievable”) utilizzato nella sicurezza medica delle radiazioni non è più valido43,44,45,46,47). Pertanto, qualsiasi uso dei raggi X nella valutazione e nel trattamento della deformità spinale si trova nel range di esposizioni alle radiazioni a dosi molto basse, e il loro uso non presenta alcun danno per i pazienti.
Ci sono diverse limitazioni a questa serie di casi da discutere. In primo luogo, c’erano solo due partecipanti, quindi la verifica futura di questi risultati è necessaria e consigliata. In secondo luogo, quando si confrontano i costi del trattamento di questi due pazienti alla chirurgia, si può sostenere che questi due casi non sono tipici candidati chirurgici, per esempio, l’età (27; 31) di questi partecipanti è generalmente ben al di sotto di quella dei rapporti precedenti riguardanti i partecipanti1,2,3,4). Le deformità cifotiche della colonna lombare sagittale, tuttavia, sono note per predisporre coloro che le hanno a cambiamenti degenerativi a lungo termine5, 6), e quindi, è più che probabile che questi due pazienti sarebbero progrediti in candidati operativi; infatti, a uno dei pazienti è stato offerto un intervento chirurgico ma ha rifiutato.
In terzo luogo, solo uno dei due casi era disponibile per il follow-up a lungo termine. Anche se i risultati del follow-up nel caso 1 erano ideali, non è noto quale possa essere la prognosi nel futuro, e non è noto quale sia stata la stabilità nel caso 2. Infine, è possibile che il trattamento di 2-3 settimane con la terapia manipolativa della colonna lombare possa essere responsabile di alcuni dei miglioramenti iniziali del dolore e dei cambiamenti dell’allineamento sagittale, tuttavia, in generale, non ci sono prove che la manipolazione spinale sia in grado di migliorare l’allineamento della colonna lombare sagittale11). Inoltre, ci sono solo prove limitate che la manipolazione spinale sia di beneficio per i pazienti con dolore lombare cronico7). Gli studi di Moustafa et al. e Diab et al.25,26,27) hanno dimostrato che i miglioramenti della lordosi sono solo il risultato dei metodi di trazione in estensione lombare.