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Discussione

N. gonorrhoeae colpisce comunemente le superfici delle mucose del tratto genitale, del retto o della faringe negli adulti sessualmente attivi con conseguente infezione localizzata. In alcuni casi, il gonococco può diffondersi nel flusso sanguigno, dando luogo a manifestazioni sistemiche che sono chiamate DGI – una causa comune di visite in clinica o in ospedale nei giovani adulti sessualmente attivi (3). Le manifestazioni comuni della DGI sono febbre lieve, eruzione cutanea, tenosinovite e poliartralgia; tuttavia, in letteratura sono state riportate manifestazioni non comuni come la miocardite e l’ascesso epatico (4-6). L’eruzione cutanea ha tipicamente un aspetto maculopapulare, pustoloso, necrotico o vescicolare e si verifica nel tronco, negli arti, nei palmi e nelle piante dei piedi (1). La tenosinovite colpisce tipicamente le piccole articolazioni degli arti superiori; tuttavia, in rari casi possono essere colpite anche le articolazioni inferiori. Il coinvolgimento articolare nella DGI si manifesta con poliartralgia ma mai come artrite suppurativa (7). A differenza della tipica artrite settica gonococcica, la DGI non è tipicamente associata a colture positive del liquido sinoviale. L’emocoltura è negativa nella maggior parte dei casi. Si raccomanda di ottenere una coltura dal tratto genitale, dal retto e dalla faringe in un paziente sospettato di avere la DGI. La maggior parte dei pazienti con DGI hanno prove di infezione nel tratto genitale, nel retto o nella faringe nonostante non ci siano sintomi legati a questi siti. Il gonococco è stato isolato da campioni di ferite e tenosinovectomia in alcuni casi.

La DGI è una causa comune di morbilità nei giovani adulti sessualmente attivi. Dovremmo avere una bassa soglia di sospetto clinico di DGI in un giovane paziente sessualmente attivo che presenta sintomi di eruzione cutanea e tenosinovite anche senza poliartralgia o altri disturbi sistemici. Non è necessario che un paziente abbia tutte e tre le manifestazioni di rash, tenosinovite e poliartralgia per avere un sospetto di DGI. In rari casi, un paziente che presenta solo una o due caratteristiche cliniche è stato trovato con la DGI. Un paziente può essere trattato in modo inappropriato per l’eruzione cutanea o la tenosinovite se non si sospetta la DGI, come nel nostro paziente. Questo aumenta il costo dell’assistenza sanitaria e può portare a complicazioni dovute a diagnosi e trattamento ritardati.

Il trattamento della DGI dipende dalle manifestazioni e la durata dipende dalla risposta clinica. Il ceftriaxone IV dovrebbe essere usato per trattare tutti i casi di gonococco. I pazienti con DGI dovrebbero essere trattati per almeno 1 settimana con ceftriaxone per via endovenosa (8). La durata del trattamento dovrebbe essere estesa nei pazienti che non migliorano adeguatamente. Il rash associato alla DGI scompare dopo 4-5 giorni senza trattamento. I pazienti con tenosinovite che non migliorano con antibiotici IV possono richiedere tenosinovectomia e drenaggio.

Le infezioni da gonococco e clamidia coesistono in una percentuale significativa di pazienti della comunità. Il CDC raccomanda il trattamento iniziale dell’infezione gonococcica con ceftriaxone e azitromicina o doxiciclina indipendentemente dallo stato di coinfezione da clamidia (9). Il razionale dietro questo è quello di trattare la coinfezione da clamidia e di prevenire la resistenza alle cefalosporine. Negli ultimi anni, sono emersi N. gonorrhoeae resistenti ai farmaci che sono resistenti al ceftriaxone. Questo ha posto un significativo problema di salute pubblica. Gli scienziati sono stati in grado di sviluppare metodi rapidi per caratterizzare il genotipo e il fenotipo di resistenza ai farmaci dei ceppi di N. gonorrhoeae che permetterebbero ai medici di prescrivere regimi di trattamento individualizzati per la gonorrea (10).

Learning points/take home message:

1. Dovremmo avere una bassa soglia per il sospetto clinico di DGI in qualsiasi giovane adulto sessualmente attivo che presenta rash, tenosinovite o poliartralgia in assenza di tipici sintomi mucosali che coinvolgono il tratto genitale, retto o faringe.

2. Le colture dovrebbero essere ottenute dal tratto genitale, dal retto e dalla faringe in tutti i pazienti sospettati di avere la DGI.