Nel 2015, l’American Heart Association e l’European Resuscitation Council hanno aggiornato le linee guida per la rianimazione cardiopolmonare (CPR) e l’assistenza cardiovascolare d’emergenza secondo l’International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations (1-3). Le linee guida raccomandano la somministrazione di amiodarone per la fibrillazione ventricolare sostenuta (Vf) e la tachicardia ventricolare (VT) refrattaria alla RCP, alla defibrillazione e al vasopressore nell’arresto cardiaco fuori dall’ospedale. La lidocaina è raccomandata come alternativa all’amiodarone. Tuttavia, queste raccomandazioni rimangono deboli e si basano sui due precedenti studi randomizzati controllati (RCT) eseguiti più di 10 anni fa. In questi studi, rispetto al placebo e alla lidocaina, l’amiodarone ha migliorato il tasso di ritorno della circolazione spontanea (ROSC) ma non la sopravvivenza alla dimissione dall’ospedale e l’esito neurologico (4). Tuttavia, questi studi non erano statisticamente alimentati per indagare la sopravvivenza e l’esito neurologico, quindi la reale efficacia della terapia con amiodarone rimane indeterminata.
Per affrontare questo problema, il Resuscitation Outcomes Consortium ha eseguito l’RCT chiamato “ALPS”, i cui risultati sono stati pubblicati di recente (5). Nello studio, l’amiodarone, la lidocaina o il placebo sono stati somministrati dai paramedici per la Vf/VT sostenuta dopo almeno uno shock in pazienti con arresto cardiaco non traumatico fuori dall’ospedale. Come popolazione per-protocollo, sono stati valutati 3.026 pazienti, di cui 974 sono stati assegnati al gruppo amiodarone, 993 al gruppo lidocaina e 1.059 al gruppo placebo. La percentuale di sopravvivenza alla dimissione dall’ospedale, che era il risultato primario di questo studio, non differiva significativamente tra i tre gruppi (24,4%, 23,7% e 21,0% nei gruppi amiodarone, lidocaina e placebo, rispettivamente). Anche la funzione neurologica alla dimissione, che era il risultato secondario, non differiva significativamente. Per quanto riguarda il ROSC all’arrivo al pronto soccorso, solo la lidocaina era significativamente superiore al placebo.
Cosa significano questi risultati? Dovremmo astenerci dall’uso dell’amiodarone per la Vf/VT refrattaria allo shock nell’arresto cardiaco?
Questo studio ci dà un messaggio diverso quando ci concentriamo sul tempo dal collasso all’uso di farmaci antiaritmici. Come menzionato dagli autori nella sezione Discussione, sia l’amiodarone che la lidocaina hanno portato a un tasso significativamente migliore di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera rispetto al placebo nell’arresto assistito da un testimone (27,7%, 27,8% e 22,7% con amiodarone, lidocaina e placebo, rispettivamente). Soprattutto nell’arresto cardiaco testimoniato dai servizi medici di emergenza, il tasso di sopravvivenza alla dimissione è stato due volte superiore con l’amiodarone rispetto al placebo (38,6% contro 16,7%). Questo studio è il primo RCT che ha mostrato l’efficacia delle terapie con amiodarone e lidocaina in termini di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera, anche se il risultato è stato ottenuto dalla sottoanalisi. La risposta immediata all’arresto cardiaco e la rianimazione cardiopolmonare da parte degli astanti potrebbero essere considerate come il prerequisito per raggiungere l’efficacia dei farmaci antiaritmici. Si può dire che dovremmo usare l’amiodarone o la lidocaina almeno nell’arresto assistito, invece di rinunciare all’uso di entrambi i farmaci.
Questo studio è uno studio significativo anche per la lidocaina. La lidocaina è stata ampiamente utilizzata, ma nessun RCT ha dimostrato la sua efficacia per il ROSC nella Vf/VT refrattaria allo shock. Anche se il tasso di ROSC all’arrivo in ED era il risultato meccanico in questo studio, il tasso di ROSC nella popolazione per protocollo era significativamente più alto con la lidocaina che con il placebo. D’altra parte, l’amiodarone non ha mostrato questa efficacia nella popolazione per protocollo (35,9%, 39,9% e 34,6% per amiodarone, lidocaina e placebo, rispettivamente).
La lidocaina è solo un’alternativa all’amiodarone? Piccini et al. hanno riportato che la somministrazione di amiodarone, ma non di lidocaina, era associata a un aumento della mortalità nei pazienti con Vf/VT sostenuta (6). Tuttavia, questo era uno studio retrospettivo di GUST IIB e III, che ha arruolato pazienti con infarto miocardico acuto, e non quelli che hanno avuto un arresto cardiaco fuori dall’ospedale. Dallo studio ALPS, non possiamo determinare quale tra l’amiodarone e la lidocaina sia un farmaco più potente per la Vf/VT refrattaria allo shock nell’arresto cardiaco. Come accennato in precedenza, il tasso di sopravvivenza alla dimissione non differiva significativamente tra i due farmaci sia nella popolazione per-protocollo che nei pazienti in arresto assistito. Considerando gli eventi avversi, la proporzione di pazienti che hanno avuto bisogno di una stimolazione cardiaca temporanea era più alta nel gruppo dell’amiodarone. Inoltre, questo studio ha utilizzato la formulazione di amiodarone contenente un solvente che non causa ipotensione. Nei paesi in cui questa formulazione non è disponibile, si potrebbe prestare maggiore attenzione agli eventi avversi, soprattutto all’ipotensione. Questi risultati sembrano essere più vantaggiosi per la lidocaina piuttosto che per l’amiodarone. Tuttavia, circa la metà dei pazienti assegnati alla lidocaina sono stati dati all’amiodarone entro 24 ore dall’arrivo in ospedale. Questo dimostra che i medici hanno sentito la necessità di usare l’amiodarone, e non possiamo semplicemente preferire la lidocaina all’amiodarone.
Il tempo dal collasso è un fattore chiave nella rianimazione dei pazienti in arresto cardiaco. Joshua et al. hanno riportato che la probabilità di sopravvivenza con un buon esito neurologico diminuisce rapidamente dopo circa 16 minuti di RCP (7). Il tempo medio dalla chiamata iniziale alla prima somministrazione di farmaci in pazienti in arresto cardiaco non assistiti è stato di circa 19 minuti in questo studio. In questo lasso di tempo, i pazienti sarebbero già caduti nella “fase metabolica” nel modello a 3 fasi dell’arresto cardiaco (8). Anche la RCP e la defibrillazione diventerebbero inefficaci in questa fase, quindi i farmaci antiaritmici potrebbero avere un ruolo insignificante. Per i pazienti nella fase metabolica, dovremmo cercare l’approccio innovativo come la rianimazione extracorporea, piuttosto che aspettarci che i vasopressori o i farmaci antiaritmici abbiano effetto.
In sintesi, ALPS ha dimostrato che entrambe le terapie con amiodarone e lidocaina sarebbero efficaci per la Vf refrattaria allo shock e la VT senza polso nell’arresto da testimone, ma potrebbero essere inutili nella fase successiva della RCP. Una risposta immediata all’arresto cardiaco e una RCP di buona qualità sono fondamentali per ottenere l’efficacia dei farmaci antiaritmici.