Discussione
Gli stent a doppio J sono stati ampiamente utilizzati per più di 2 decenni per diverse indicazioni. L’uso diffuso degli stent ureterali ha corrisposto all’aumento delle possibili complicazioni, tra cui la migrazione dello stent, le incrostazioni, la formazione di calcoli e la frammentazione. Le complicazioni associate all’uso degli stent ureterali sono principalmente meccaniche. L’occlusione dello stent può essere frequente e richiede una semplice sostituzione del catetere. Indipendentemente dall’indicazione iniziale per il posizionamento dello stent, lo scambio cistoscopico transuretrale è di solito una terapia semplice ed efficace per l’occlusione.1
Complicazioni più complesse dello stent, come gli stent incrostati, rappresentano una sfida per gli urologi e richiedono un approccio endourologico multimodale. La causa dell’incrostazione è multifattoriale. I fattori di rischio comuni per l’incrostazione dello stent sono il tempo di permanenza lungo, la sepsi urinaria, la storia di malattia da calcoli, la chemioterapia, la gravidanza, l’insufficienza renale cronica e le anomalie metaboliche o congenite. Pochissimi studi hanno introdotto algoritmi per la gestione degli stent ureterali indwelling trattenuti,2,3 e i professionisti stanno ancora discutendo su quale sia il metodo migliore per gestire questi stent incrostati. L’approccio di Ecke e colleghi prevedeva un’accurata valutazione preoperatoria delle immagini per decidere la strategia di trattamento. Le dimensioni del carico di calcoli e il sito di incrostazione determinavano la gestione endourologica specifica.4 Essi raccomandavano la rimozione della parte distale del carico di calcoli con Lithoclast. La PCNL sarebbe stata poi utilizzata per l’estremità prossimale dello stent ricoperta di calcoli. Nel 1990, Flam e soci hanno parlato della ESWL per il trattamento delle incrostazioni da stent.5 In realtà, la ESWL è indicata solo per incrostazioni localizzate e di basso volume in reni che hanno una funzione ragionevolmente buona per consentire la rimozione spontanea dei frammenti.2 Noi crediamo che la ESWL abbia senso solo per i calcoli che rimangono dopo la terapia PCNL, come è stato citato in studi precedenti.6,7
Anche se l’endourologia può fornire tutte le soluzioni necessarie per la gestione degli stent indwelling dimenticati, il miglior trattamento rimane la prevenzione. Al fine di evitare le incrostazioni, è stato riportato che un periodo di tempo compreso tra 2 e 4 mesi è considerato ottimale per la rimozione o la sostituzione dello stent a doppio J.3,8
La migrazione è una complicazione non comune. Può verificarsi prossimalmente verso il rene o distalmente verso la vescica. I fattori legati alla migrazione distale dello stent includono la forma e il materiale dello stent. Gli stent con una spirale completa sono meno inclini a migrare rispetto a quelli con una forma a J, e i materiali degli stent con grande memoria, come il poliuretano, sono meno inclini a migrare rispetto a quelli con meno memoria, come il silicone.9 Al contrario, la migrazione prossimale si verifica quando lo stent è troppo corto per l’uretere; si raccomanda quindi una scelta adeguata della lunghezza dello stent.10 La semplice dislocazione o la migrazione degli stent di silicone nel rene al di sopra di un ostacolo ureterale inferiore può essere gestita con l’estrazione sotto controllo fluoroscopico e in anestesia locale.1 La dislocazione distale può essere gestita con l’estrazione transuretrale dello stent.
La frattura spontanea di uno stent indwelling a doppio J è rara ma può verificarsi, quindi la sostituzione dello stent ogni 6 mesi è raccomandata dal produttore.1 La diagnosi per il paziente che si è presentato con questa complicanza è stata rivelata dallo stiramento liscio sullo stent. La presentazione clinica di uno stent ureterale frammentato può variare, con sintomi settici, irritativi ed emorragici.11 Sono state proposte varie spiegazioni per spiegare la rottura dello stent: la frammentazione di uno stent è stata attribuita all’ostilità dell’urina. L’interazione con l’urina e l’estesa reazione infiammatoria in situ possono giocare un ruolo importante nell’inizio e nella promozione della degradazione.12 Diversi studi hanno dimostrato che gli stent a lunga permanenza appaiono per lo più in uno stato frammentato; tuttavia, Mardis e Kroeger13 hanno suggerito che la frammentazione si verifica in un sito che si è precedentemente piegato durante l’inserimento dello stent. L’attorcigliamento durante l’inserimento dello stent deve quindi essere evitato. In uno studio condotto da Zisman e colleghi,14 tutte le linee di rottura passavano attraverso i fori laterali, suggerendo che questa zona è un punto debole che favorisce l’attorcigliamento e può portare alla frammentazione. Un altro fattore associato alla frammentazione dello stent è la composizione dello stent. Non c’è consenso su quale sia il materiale ideale per gli stent ureterali. Gli stent in silicone possono essere più vantaggiosi degli stent in poliuretano grazie al minor rischio di calcificazione e al mantenimento prolungato della resistenza alla trazione fino a 20 mesi.15 Tuttavia, queste teorie non possono spiegare perché alcune frammentazioni dello stent si verifichino subito dopo l’inserimento dello stent. Nello studio di Kumar e soci,16 gli stent si erano frammentati in più pezzi in un tempo medio di permanenza di soli 3,5 mesi.
Il recupero di uno stent ureterale a doppio J frammentato prossimalmente può essere frustrante e tecnicamente impegnativo. Generalmente, l’intervento transuretrale è sufficiente per la rimozione degli stent vescicali; tuttavia, sono stati descritti vari metodi come l’ureterorenoscopia e le procedure percutanee per la rimozione di stent frammentati in una pelvi renale.17-21