Discussione
Le miopatie infiammatorie idiopatiche (IIM) sono un gruppo raro di miopatie sporadiche con incidenza annuale di circa 1 su 100 000. La NAM è un sottogruppo di miopatie infiammatorie caratterizzate patologicamente da fibre muscolari necrotiche con infiammazione assente o minima. Comprende il 19% delle IIM, mentre la dermatomiosite e la miosite aspecifica costituiscono rispettivamente il 36% e il 39% del gruppo rimanente.1 L’età media di insorgenza è di 62 anni con una leggera predominanza femminile. La NAM è idiopatica in quasi la metà dei casi, mentre l’altra metà è solitamente associata all’uso di statine, a tumori maligni, all’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) o a malattie del tessuto connettivo.2
Sono stati identificati diversi fattori di rischio. L’uso di statine è stato finora il più grande fattore di rischio identificabile per la NAM, con l’atorvastatina e la simvastatina che sono i più comuni.3 Secondo un recente studio fatto alla Mayo Clinic4 su 63 pazienti con diagnosi di NAM su biopsia muscolare, un terzo aveva prove documentate di uso di statine. Malattie del tessuto connettivo, più comunemente lupus eritematoso sistemico, sono state trovate in alcuni studi di casi. La malignità è stata anche trovata associata in quasi il 10% dei casi di NAM con tumori maligni gastrointestinali che sono i più comuni.5
NAM si presenta generalmente con subacuta, progressiva debolezza muscolare prossimale, debolezza degli arti inferiori, così come debolezza in altri muscoli distali, disfagia, e dispnea.5 Debolezza generalizzata, mialgia, difficoltà deambulatorie, e diminuzione dell’appetito sono stati anche presenti in alcuni pazienti affetti. La debolezza dei muscoli respiratori, come si è visto nel nostro caso, è altrimenti una presentazione non comune di questa malattia.6 All’esame fisico, le funzioni superiori dei nervi mentali e cranici di solito rimangono intatte; tuttavia, sono state trovate tenerezza muscolare e potenza ridotta. Nessuna eruzione cutanea è stata descritta in pazienti con NAM.
Gli studi di laboratorio iniziali mostrano CK grossolanamente elevato. Rispetto alla miopatia associata alle statine dove la CK è in centinaia, la CK nella NAM è di solito in migliaia.7 Gli studi EMG mostrano anomalie coerenti con il processo miopatico irritabile. La biopsia muscolare rimane il gold standard per la diagnosi e i risultati istopatologici mostrano la presenza di miofibre necrotiche e rigenerative. Spesso, c’è un’assenza o un infiltrato infiammatorio minimo, anche se nei pochi casi in cui è stato presente, c’è stata una predominanza di macrofagi.8 Da notare, 2 marcatori, anti-SRP e anti-HMGCR Abs, sono stati descritti come associati alla NAM in circa due terzi dei casi. La patogenicità tra anti-HMGCR e NAM è incerta, ma i pazienti con anticorpi anti-HMGCR hanno solitamente un decorso di malattia più lieve. D’altra parte, la sieropositività per gli anti-SRP non ha predetto alcuna gravità clinica, il decorso clinico o la risposta alla terapia.9 Il nostro paziente aveva livelli di CK superiori a 20 000, ANA e aldolasi positivi, EMG coerente con la miopatia irritabile e biopsia muscolare significativa per molte fibre sparse necrotiche e rigeneranti con cambiamenti infiammatori assenti.
I corticosteroidi ad alte dosi sono stati generalmente considerati come trattamento di prima linea ma la maggior parte dei casi sono refrattari alla monoterapia steroidea convenzionale. La terapia immunosoppressiva con metotrexato, azatioprina, rituximab, ciclofosfamide e micofenolato mofetile ha anche un ruolo nel trattamento della NAM. Inoltre, l’uso precoce di IVIG o plasmaferesi sono stati trovati associati al miglioramento della forza e all’esito favorevole.10 Il rischio di ricaduta è stato trovato elevato durante la riduzione della dose di farmaci o la totale sospensione.3 Ai pazienti affetti è stato sconsigliato l’uso di statine nella vita futura, poiché la continuazione è stata trovata associata a esiti peggiori.7 Inoltre non sono state trovate differenze significative nella gravità della malattia, negli esiti e nella risposta alla terapia tra i diversi gruppi eziologici. Complessivamente, la mortalità nei pazienti con IIM rimane da 2 a 3 volte superiore a quella della popolazione generale, e le cause più comuni di morte sono le complicazioni cardiache e polmonari, il cancro e le infezioni polmonari.11
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