DISCUSSIONE
S. aureus è un patogeno comune trovato sia nella comunità che negli ospedali. È, tuttavia, una causa relativamente rara di infezione del tratto urinario nella popolazione generale, anche se l’isolamento di S. aureus dai campioni di urina è spesso secondario alla batteriemia stafilococcica che insorge altrove. S. aureus è il patogeno più importante in termini di numero totale di infezioni ed è un importante patogeno nosocomiale con un alto grado di trasmissione nosocomiale. Questo è complicato da una crescente prevalenza (dal 2% nel 1974 al 64% nel 2002) di S. aureus resistente alla meticillina tra gli isolati nosocomiali, che è simile ai risultati del nostro studio, che ha mostrato un aumento delle infezioni MRSA (Fig. 1).
Aumento delle infezioni da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) nel periodo di tempo dal 2004 al 2009. Inoltre la tendenza esponenziale (linea nera) è delineata sul diagramma.
Negli ultimi 20 anni, MRSA è emerso come una causa importante di batteriemia nosocomiale, e c’è stato un aumento significativo dell’incidenza delle infezioni MRSA. La resistenza alla meticillina è un ulteriore fattore di rischio per una maggiore morbilità e mortalità nei pazienti con infezioni acquisite da S. aureus. La maggior parte delle infezioni del tratto urinario causate da MRSA sono infezioni da HA-MRSA. Generalmente, questi pazienti sono asintomatici, ma in caso di condizioni generali indebolite, un’infezione MRSA sintomatica può peggiorare notevolmente lo stato del paziente e richiedere un trattamento.
In relazione all’aumento dell’aspettativa di vita, i pazienti con problemi urinari, cateteri indwelling e mobilità limitata hanno bisogno di cautela per determinare le fonti di MRSA . In questo studio, abbiamo trovato MRSA nell’89,7% (n=218) dei pazienti con cateteri. Il tasso di infezione nei pazienti con cateteri indwelling era del 76,1% (n=185), e il 13,6% (n=33) erano pazienti con cateteri urinari nell’unità di terapia intensiva. L’infezione associata al catetere aveva un tasso di densità di circa 18 giorni. Di queste infezioni, il 10,3% (n=25) si trovava in campioni di urina.
La presentazione clinica dell’infezione da MRSA è spesso poco spettacolare perché i pazienti sono asintomatici. Spesso, le colture MRSA-positive sono trovate durante i cambi di routine dei cateteri indwelling e non è necessaria alcuna terapia. Inoltre, la differenziazione clinica sintomatica tra MRSA urinario e MRSA da altri siti, come il flusso sanguigno, è difficile. In questo caso, tuttavia, indipendentemente dalla fonte di MRSA, il trattamento è implicato. I pazienti in terapia intensiva con infezione sintomatica da MRSA avevano setticemia in 9 casi (27,3%) a causa di un’infezione del tratto urinario combinata con enterobatteri aggiuntivi. In questi pazienti era necessaria una terapia combinata di antibiotici. In tutti i nove casi, la gentamicina era una parte della combinazione; la seconda parte dipendeva dal risultato della coltura batterica. I pazienti presentavano febbre, aumento dei parametri infiammatori nel sangue e condizioni generali significativamente ridotte. In questi pazienti, l’obiettivo è quello di rimuovere qualsiasi dispositivo il più presto possibile.
Nei pazienti con batteriemia indotta da MRSA, una coltura delle urine positiva è tipicamente attribuita all’infezione ascendente o alla diffusione ematogena. I predittori di un’urinocoltura positiva per MRSA includono cateteri indwelling, ostruzione del tratto urinario e chirurgia.
Al contrario di HA-MRSA, le infezioni del tratto urinario CA-MRSA offrono sintomi clinici come disuria e pollakisuria. Del 5,7% della popolazione dello studio con CA-MRSA, nessuna fonte di MRSA è stata trovata oltre al campione urinario. Possibili ragioni per l’aumento delle infezioni contratte in comunità sono (1) la diffusione laterale di MRSA dall’ospedale alla comunità da pazienti dimessi con diagnosi di MRSA, e (2) la sospensione della terapia e i mancati follow-up. Molti ceppi di MRSA sono spesso multi-antibiotici resistenti. Studi precedenti hanno suggerito che le infezioni da MRSA sono associate a un’ospedalizzazione prolungata e a un aumento della mortalità rispetto alle infezioni dovute a S. aureus sensibili alla meticillina. Tali confronti possono essere confusi da una maggiore incidenza di condizioni comorbide tra i pazienti con infezioni da MRSA, anche se le opzioni terapeutiche per i pazienti con infezioni da MRSA sono limitate. Un’opzione è la terapia endovenosa selettiva, perché altri antimicrobici orali comuni, compresi i fluorochinoloni e le cefalosporine di terza generazione, sono inefficaci contro MRSA.
In questo studio, abbiamo caratterizzato l’epidemiologia di MRSA dalle colture di urina entro le prime 24 ore di ricovero. L’incidenza della batteriuria di MRSA all’ammissione in ospedale è aumentata durante il periodo dello studio. Come previsto, MRSA ha mostrato una resistenza completa a un numero significativo di sostanze antimicrobiche durante tutto lo studio. Questo era più comune nel caso di antibiotici usati frequentemente come aminopenicillina, cefalosporine, carbapenem, penicillina G, β-lattamasi e isoxazolyl penicillina.
L’uso diffuso di agenti antimicrobici ad ampio spettro e la potenza limitata di alcuni agenti hanno esercitato forti pressioni di selezione negli ambienti ospedalieri. Pertanto, il riemergere di patogeni gram-positivi resistenti, in particolare MRSA, è di crescente preoccupazione.
È difficile sradicare MRSA in pazienti con cateteri e stent indwelling perché questi batteri formano biofilm, e le cellule stafilococciche incorporate in un biofilm o in microcolonie sono notevolmente più resistenti alle sostanze antibiotiche. Inoltre, tutte le persone coinvolte (cioè il personale medico e infermieristico, i membri della famiglia e gli amici) possono essere facilmente contaminati e possono essere il collegamento da HA- a CA-MRSA.
Quindi, è necessaria l’eradicazione o tale trattamento aumenta il tasso di resistenza? Sorprendentemente, abbiamo trovato una diminuzione significativa della resistenza all’amikacina (T, 67,08%; OR, 0,6116; p<0,0001) (Fig. 2), gentamicina (T, 68.31%; OR, 0,6265; p<0,0001) (Fig. 3), ciprofloxacina (T, 87,65%; OR, 0,7408; p=0,0153), e clindamicina (T, 79,84%; OR, 0,7914; p=0,0187). Questi risultati presentano un’indicazione per l’uso specifico e sistemico di antibiotici per il trattamento delle infezioni del tratto urinario.
Riduzione della resistenza dello Staphylococcus aureus resistente alla meticillina in un periodo di tempo di 6 anni in base all’uso di amikacina.
Riduzione della resistenza dello Staphylococcus aureus resistente alla meticillina sulla base dell’uso di gentamicina nello stesso periodo dell’amikacina in Fig. 2.
Come potenziale fonte di resistenza agli agenti antimicrobici, si sostiene l’uso non critico degli antibiotici. Anche nelle infezioni respiratorie virali, gli antibiotici sono stati prescritti in questo studio. Inoltre, l’uso da parte del paziente di farmaci esistenti per il trattamento di infezioni precedenti, nonché l’interruzione prematura della terapia, contrariamente alle raccomandazioni, contribuiscono allo sviluppo della resistenza.
Misure di controllo delle infezioni e lo screening del personale infermieristico, nonché una corretta igiene delle mani e le culture di sorveglianza, possono contribuire ad arrestare la diffusione di MRSA in ambienti ospedalieri . Una politica antibiotica può evitare che l’MRSA e altri batteri sviluppino ulteriori resistenze. Il monitoraggio dei modelli di suscettibilità dell’MRSA può essere utile per diminuire la prevalenza dell’MRSA e la resistenza agli antibiotici.
Inoltre, una raccolta post-dimissione di un sondaggio auto-riferito sui pazienti che erano stati sottoposti a screening e il potenziale impatto benefico dello screening dell’MRSA per i pazienti e la comunità più ampia non ridurrebbe il tasso di infezione, ma permetterebbe un regime terapeutico più precoce e specifico, se necessario. Inoltre, tali indagini possono essere utilizzate per dare informazioni alle persone coinvolte su come adottare misure igieniche adeguate .
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