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Discussione

La rottura del tendine FCR non è comune nei pazienti non reumatoidi. Diversi studi hanno riportato un piccolo numero di pazienti con una rottura del tendine FCR (Tabella 1). Quando si verifica una rottura, è più frequentemente associata all’artrite scafotrapeziotrapezoide (STT) o a una precedente iniezione di cortisone del tendine.1,3,4,6-8,13 Il tendine FCR si inserisce alla base del secondo e terzo metacarpo ed è un importante flessore del polso. Il tendine entra nel tunnel fibro-osseo del trapezio occupando il 90% dello spazio disponibile ed è a diretto contatto con il trapezio. Questa stretta vicinanza alle strutture carpali può portare alla comunicazione tra un’articolazione scafotrapeziale artritica e la conseguente risposta infiammatoria nel tendine FCR.2,4,8

In genere, i pazienti con rottura del tendine FCR hanno una minima disabilità e perdita funzionale. Questo è in contrasto con la drammatica perdita di funzione vista in pazienti con rotture del tendine flessore digitale.5-8,13,15 La formazione di pseudotendini si verifica comunemente dopo una lesione del tendine flessore. Nel 1985, Kulick et al10 hanno riportato la formazione di uno pseudotendine che coinvolge entrambi i tendini del flessore digitorum superficialis (FDS) e del flessore digitorum profundus (FDP) in 3 pazienti. La formazione dello pseudotendine è stata notata dopo la lesione del tendine del flessore ed era il risultato di un tentativo di riparazione biologica del tendine del flessore diviso. Come nel nostro paziente, lo pseudotendine ha mostrato la perdita della normale architettura del tendine e mancava della superficie bianca brillante del tendine normale. Inoltre, la resistenza alla trazione dello pseudotendine era inferiore al tendine normale.10 L’esame fisico di questa rara condizione può confondere. Quando si esamina il polso, lo “pseudotendine” rigenerato7 o il “neotendine “8 può sembrare un tendine normale. Lo pseudotendine è ispessito e presenta un nodulo doloroso a circa 6 cm prossimalmente all’articolazione del polso. Questo nodulo è il tendine FCR retratto. La formazione dello pseudotendine è la rigenerazione del tendine FCR. La rigenerazione del tendine FCR è comune dopo l’uso a tutto spessore nell’artroplastica dell’articolazione carpometacarpale (CMC).11 Uno studio di risonanza magnetica dei polsi dopo il prelievo a tutto spessore del FCR per l’artroplastica dell’articolazione CMC ha mostrato i poteri rigenerativi del tendine FCR: rigenerazione parziale nel 79% dei pazienti e rigenerazione completa nel 14% dei pazienti. Il tendine rigenerato non aveva una forza normale.11

L’estensione del polso e la presa causeranno dolore lungo il percorso del debole pseudotendine rigenerato.7 In questo caso, è stata fatta una risonanza magnetica/artrogramma per valutare il polso per una possibile lesione del legamento. Un’alternativa più conveniente sarebbe un esame ecografico del polso.9,12 Le modalità conservative e non operative sono la prima linea di trattamento. Queste includono terapia, farmaci antinfiammatori, modifica dell’attività, steccatura e iniezioni di cortisone.3,4,6-8,13,14 Se le misure conservative falliscono, sono disponibili opzioni chirurgiche. Sebbene sia stato descritto il trasferimento del tendine,6 si raccomanda l’escissione completa dello pseudotendine e del tendine prossimale rotto.7,8,13,14

In questo caso, il moncone prossimale del tendine FCR è stato suturato in profondità alla fascia dell’avambraccio per prevenire l’irritazione da tessuto cicatriziale.14

Nella più grande serie di rotture del tendine FCR, Henry7 ha riportato 6 pazienti con rottura del tendine FCR. Tutti e 6 i pazienti avevano precedenti iniezioni di cortisone e 3 avevano un’artrite STT sintomatica. Tutti i pazienti hanno fallito il trattamento non operativo che comprendeva stecche, farmaci per via orale, terapia e ultrasuoni. Il trattamento definitivo consisteva nell’escissione completa dello pseudotendine FCR e del moncone FCR.

Questo trattamento operativo di escissione completa del tendine si basa sui risultati clinici dei pazienti dopo il prelievo completo del tendine FCR per l’artroplastica articolare CMC.7,11

Dopo il prelievo a tutto spessore del tendine per l’artroplastica articolare CMC, si notano cambiamenti significativi nella cinetica del polso. Nonostante la meccanica alterata e la perdita di forza, in questo gruppo di pazienti sottoposti ad artroplastica si osservano risultati clinici eccellenti (misurati dai punteggi DASH e dai test di forza di pizzicamento e presa).11

Henry7 ha riportato 6 pazienti che sono tutti migliorati con l’escissione completa dello pseudotendine e del moncone prossimale. In quel gruppo, tutti i pazienti hanno avuto un miglioramento dei loro sintomi preoperatori. I punteggi medi DASH preoperatori erano 32 e sono migliorati a 3 dopo l’intervento.

La maggior parte delle rotture del tendine FCR può essere trattata non chirurgicamente.8,13 Perché questo sottogruppo di pazienti ha così tanto dolore e disabilità dallo pseudotendine legato rimane senza risposta.7,8 Questo è in contrasto con altri casi di rottura del tendine al polso con perdita di funzione e relativamente poco dolore.8

In questo caso, il paziente ha presentato un tendine FCR gonfio e doloroso 4 mesi dopo una caduta. La risonanza magnetica/artrogramma del polso, fatta per escludere una lesione legamentosa, ha mostrato uno strappo intrasostanziale del tendine FCR. Questo risultato è simile allo “pseudotendine” descritto da Henry7 e al “neotendine” descritto da Irwin et al.8 Questa reazione può essere una variante della rigenerazione del tendine FCR.

Sulla base degli eccellenti risultati storici dopo il prelievo completo del FCR per la ricostruzione della CMC, per questo paziente è stata eseguita l’escissione completa dello pseudotendine e del moncone di tendine retratto.7 Dopo l’intervento, il suo esame clinico è migliorato ed è tornato al suo normale lavoro edile.