Discussione
La tenodesi del bicipite ha avuto risultati clinici favorevoli nel trattamento delle lesioni del capo lungo del tendine del bicipite dopo il fallimento delle misure conservative.9,12,25,27 Mazzocca et al17 hanno riferito che la tenodesi ha mantenuto il naturale rapporto lunghezza-tensione del muscolo bicipite. Slenker et al25 hanno riportato un’incidenza significativamente inferiore di deformità estetica con la tenodesi rispetto alla tenotomia (8% vs 43%, rispettivamente). Altri studi hanno riportato una minore incidenza di crampi e dolori bicipitali con la tenodesi.27 Provencher et al23 hanno scoperto che la tenodesi del bicipite sottopettorale è una tecnica efficiente e riproducibile che richiede una dissezione minima senza alcuna violazione delle unità tendinee del muscolo. Poiché le complicazioni possono verificarsi con la tenodesi sottopettorale, ulteriori indagini su questo approccio sono giustificate.
Non abbiamo trovato casi riportati di osteomielite in pazienti sottoposti a tenodesi sottopettorale aperta con fissazione con vite di interferenza. Nella serie clinica più ampia, comprendente 353 pazienti, Nho et al21 hanno riportato un totale di 7 complicazioni dei seguenti tipi: un’infezione profonda della ferita postoperatoria che ha richiesto irrigazione e sbrigliamento con 2 settimane di antibiotici per via endovenosa, neuropatia muscolocutanea, dolore persistente, distrofia simpatica riflessa e fallimento della fissazione. Altre complicazioni segnalate hanno incluso l’intrappolamento del nervo muscolocutaneo, la lesione dell’arteria brachiale, il fallimento della fissazione della vite e le fratture.7,14,16,25,26
Il nostro caso dimostra che l’osteomielite può verificarsi dopo la tenodesi sottopettorale con fissazione della vite di interferenza, e questa complicazione merita ulteriori indagini. Diversi fattori possono contribuire a questa complicazione. La posizione sottopettorale può essere un’area di preoccupazione data la sua vicinanza all’ascella, che ospita un’alta densità di ghiandole sebacee e follicoli piliferi che predispongono alla flora batterica.6,10,24 Inoltre, la posizione profonda della tenodesi del bicipite sotto l’inserzione del pettorale maggiore può dare origine a un ematoma o sieroma sottostante, che può diventare infetto.1 La natura indolente di organismi come Proteus e Propionibacterium acnes intorno alla spalla dà origine al potenziale di infezione occulta nel sito della tenodesi.15 Inoltre, la tecnica chirurgica può predisporre all’infezione.2,24 La probabilità di infezione della spalla è maggiore nelle tecniche aperte rispetto alle tecniche artroscopiche.2 A causa di questa correlazione, la contaminazione batterica può aumentare con l’aumentare del tempo dell’operazione e delle dimensioni dell’incisione.24 Inoltre, la fissazione con viti di interferenza aumenta il carico di sutura e di impianto per la fissazione, che può essere una variabile indipendente che contribuisce allo sviluppo dell’infezione profonda.11
Il nostro paziente aveva diversi fattori di rischio che hanno contribuito al suo sviluppo dell’osteomielite – posizione dell’ascella, infezione indolente, tecnica aperta e ritardo nella diagnosi. Il trattamento precoce avrebbe potuto prevenire questa complicazione, e il suo ritardo nella cura potrebbe essere attribuito alla natura indolente dell’infezione da P mirabilis, il suo dispiegamento militare, o la sua mancanza di sintomi di infezione, come febbre o brividi. Il suo dispiegamento ha comportato un costante cambio di medici curanti, il che potrebbe aver portato a un ritardo nell’analisi o nel trattamento del suo dolore alla spalla. Questo costante cambiamento di fornitori potrebbe aver contribuito ad una mancanza di comprensione o apprezzamento delle potenziali conseguenze di un’infezione indolente. Inoltre, il paziente non prendeva antidolorifici a lungo termine o aveva fattori di rischio per l’infezione, come il diabete, malattie immunocompromesse, o il fumo.4,22
Nel suo intervento iniziale dal medico esterno, il paziente ha subito una conversione della sua riparazione SLAP a una tenodesi bicipitale subpettorale aperta con fissaggio a vite di interferenza. Il motivo di questa conversione non è noto, ma la letteratura ha mostrato risultati clinici favorevoli per le lesioni SLAP isolate di tipo 2 trattate con una tenodesi del bicipite.5,8 I pazienti che hanno ricevuto tale trattamento sono stati in grado di tornare al loro livello di attività pre-chirurgica e di partecipare a sport.5 Inoltre, l’intervento iniziale del nostro paziente prevedeva l’uso di una vite bioassorbibile; in uno studio precedente, i pazienti sottoposti a ricostruzione del legamento crociato anteriore con viti bioassorbibili hanno sperimentato una reazione infiammatoria locale che imitava un’infezione occulta a causa della degradazione prolungata dell’impianto.19 Questi pazienti hanno riportato sintomi simili di un’infezione indolente con dolore vago e possibile drenaggio. Tuttavia, una ricerca in letteratura non ha mostrato questo fenomeno nella spalla, e qualsiasi infezione è più probabilmente causata da una contaminazione batterica. Detto questo, il sospetto clinico deve essere alto in qualsiasi situazione di dolore persistente dopo un intervento chirurgico alla spalla.
Per quanto riguarda la nostra tecnica chirurgica, preferiamo eseguire la tenodesi del bicipite in modo aperto con un’ancora nel solco bicipitale. Fortunatamente, i nostri pazienti non hanno sperimentato alcuna infezione precoce che porta a un’infezione profonda. Tuttavia, raccomandiamo la rimozione dell’impianto in caso di infezione profonda, dato il rischio di osteomielite o di cedimento del tendine. Anche se l’infezione profonda può teoricamente portare all’osteomielite, le segnalazioni di questa complicazione dopo la chirurgia della spalla sono relativamente rare. Ci sono stati 2 casi di osteomielite dopo la riparazione della cuffia dei rotatori: un’infezione da Pseudomonas3 e un’infezione da sutura non assorbibile con Propionibacterium.28 Tuttavia, il nostro studio è il primo caso di osteomielite dopo una tenodesi del bicipite sottopettorale con fissaggio a vite di interferenza.
Anche se la tenodesi del bicipite sottopettorale con fissaggio a vite di interferenza ha guadagnato molta popolarità, le morbosità sono associate a questa tecnica. A nostra conoscenza, il nostro caso di osteomielite è il primo riportato, e nessuna indagine formale è stata pubblicata in letteratura. Questo case report aumenta la consapevolezza di questa complicazione associata alla tenodesi del bicipite sottopettorale.