4. Discussione
Il POD prende il nome dall’anatomista scozzese James Douglas. È la porzione più dipendente della pelvi di una donna e quindi una posizione comune per fluidi, ascessi e metastasi a goccia. La malignità primaria può anche verificarsi nella POD, anche se rara, con solo 31 casi riportati nella letteratura inglese finora. La valutazione di una POD inizia con un esame fisico approfondito ed è aiutata da una varietà di modalità di imaging. L’ecografia pelvica è di solito la modalità di imaging di scelta per valutare le masse pelviche perché è relativamente poco costosa e non richiede l’uso di un mezzo di contrasto. La risonanza magnetica può essere preziosa se le lesioni hanno bisogno di un’ulteriore caratterizzazione o se è necessaria una migliore delineazione dei tessuti molli per pianificare la chirurgia. Tuttavia, a causa della rarità dei tumori maligni primari POD e dei vari sintomi di presentazione, le lesioni POD possono essere scambiate per lesioni di origine ovarica o uterina o metastasi. Il caso 10 (Tabella 1) si è presentato con un nodulo nell’introito e una biopsia endometriale pre-vaginale di routine ha mostrato incidentalmente un cancro endometriale. La diagnosi differenziale basata sulla biopsia endometriale e sul riscontro della risonanza magnetica di una massa POD era un cancro endometriale e ovarico sincrono o un cancro endometriale metastatico. I casi da 2 a 4 hanno presentato un sanguinamento uterino anormale e le diagnosi pre-operatorie basate sulle biopsie endometriali erano iperplasia endometriale o cancro endometriale. Le loro ecografie pelviche non hanno mostrato alcuna lesione nel POD sospetta di malignità. I tumori POD, che hanno invaso la sierosa uterina, possono anche apparire come leiomiosarcoma o fibromi sulle scansioni, come visto nei casi 1 e 6.
La maggior parte dei casi in questa serie di casi erano tumori maligni di tipo mulleriano con cinque dei dieci casi che avevano endometriosi concomitante. In una meta-analisi di studi che ha confrontato i tumori ovarici associati all’endometriosi (EAOC) con i tumori ovarici non associati all’endometriosi (NEAOC) (Kim et al., 2014), l’EAOC era associato a uno stadio iniziale e a una malattia di basso grado. Tuttavia, non c’erano differenze significative nella sopravvivenza libera da progressione e nella sopravvivenza globale tra EAOC e NEAOC dopo la regolazione per istologia, stadio FIGO e altri fattori di confondimento (Kim et al., 2014). Tra le cinque pazienti con endometriosi concomitante, quattro di loro avevano adenocarcinomi POD di grado da basso a moderato e sono rimaste libere da malattia da 17 mesi a cinque anni. Per le pazienti con tumori maligni POD di tipo mulleriano senza endometriosi concomitante, una aveva un carcinoma adenosquamoso di grado moderato, due avevano carcinomi di alto grado e due avevano carcinosarcomi. Due erano morti con la malattia a 42 mesi e 58 mesi e gli altri due erano liberi da malattia a 6 mesi e 8 anni.
Gli adenosarcomi mulleriani sono neoplasie miste composte da componenti epiteliali benigne e stromali maligne (sarcomatose), tipicamente derivanti dall’utero. Mentre gli adenosarcomi sono generalmente a basso potenziale maligno e hanno una buona prognosi, un sottogruppo che presenta una crescita sarcomatosa ha tassi più elevati di recidiva e una prognosi molto più scarsa (Carroll et al., 2014). Il sito di origine degli adenosarcomi influenza anche il loro comportamento clinico. Gli adenosarcomi extragenitali hanno tassi di recidiva e di mortalità più elevati rispetto agli adenosarcomi uterini (Huang et al., 2009). Ci sono cinque casi di adenosarcomi POD riportati in letteratura (Huang et al., 2009, Karateke et al., 2014). A causa della scarsità di casi, non c’è consenso sul trattamento ottimale per gli adenosarcomi extragenitali. Tutti e cinque i casi sono stati sottoposti a chirurgia primaria e tre di loro a chemioterapia adiuvante. I regimi di chemioterapia comprendevano agenti a base di platino, ifosfamide e doxorubicina. Huang et al. (2009) hanno riportato una risposta completa dell’adenosarcoma POD ricorrente con crescita sarcomatosa con doxorubicina. In questo studio, il caso 8 che aveva adenosarcoma con crescita sarcomatosa era morto con la malattia a cinque mesi. Ha avuto un intervento chirurgico di debulking subottimale e doxorubicina adiuvante. Nel caso riportato da Huang et al., il paziente ha avuto un intervento chirurgico di debulking ottimale e anche una resezione completa della recidiva. La chirurgia è il cardine del trattamento per gli adenosarcomi extragenitali e il debulking ottimale dovrebbe essere raggiunto quando possibile.
I carcinosarcomi extrauterini sono molto rari, con dieci casi di carcinosarcomi primari POD riportati in letteratura (Kanis et al., 2011, Ko et al., 2005, Naniwadekar et al., 2009, Shen et al., 2001, Terada, 2010). I carcinosarcomi sono tumori molto aggressivi con prognosi sfavorevole. A causa della sua rarità, il trattamento è spesso basato sull’esperienza precedente con i sarcomi uterini. Tutti i dieci pazienti con carcinosarcomi POD riportati in letteratura sono stati sottoposti a interventi chirurgici primari, quattro con chemioterapia adiuvante, uno con radioterapia adiuvante e uno con chemioterapia e radioterapia adiuvante. I regimi di chemioterapia utilizzati includevano cisplatino con ifosfamide o adriamicina o ifosfamide come singolo agente. Sei pazienti sono morti con la malattia entro 12 mesi. Il più lungo intervallo libero da malattia è stato di 60 mesi in un caso riportato da Ko et al. (2005), in cui il paziente è stato sottoposto a chirurgia citoriduttiva ottimale, chemioterapia con ifosfamide e cisplatino e radioterapia. In questo studio attuale, due pazienti avevano un carcinosarcoma del POD. Una aveva paclitaxel neoadiuvante e cisplatino con una chirurgia citoriduttiva ad intervallo ottimale. Purtroppo la sua malattia era progressiva ed è morta dopo 43 mesi. L’altra paziente ha avuto una chirurgia citoriduttiva subottimale e una chemioterapia adiuvante con paclitaxel e cisplatino. E’ libera da malattia a sei mesi, ma è necessario un follow-up più lungo.
I PEComi si riferiscono a una famiglia di tumori mesenchimali composti da cellule epitelioidi perivascolari (Folpe, 2002) e possono variare da benigni a maligni (Folpe et al., 2005). I PEComi sono stati identificati in diversi siti anatomici, ad esempio nel fegato, nel polmone e nell’utero tra gli altri (Selvaggi et al., 2011). I PEComi maligni sono tumori aggressivi con mancanza di terapie efficaci e la maggior parte dei pazienti colpiti ha una prognosi infausta (Starbuck et al., 2016). Questo studio attuale riporta il primo caso di PEComa POD. È stata trattata con un intervento chirurgico e sei cicli di doxorubicina e ifosfamide. La sua malattia è progredita nonostante il trattamento ed è morta a un anno dall’intervento.