Presentazione del caso
Un uomo caucasico di 61 anni si è presentato al dipartimento di emergenza in autunno con una settimana di dispnea, tosse produttiva, mialgia e febbre. Ha negato qualsiasi dolore al petto o emottisi. La sua storia medica passata era significativa per l’ipertensione, il diabete mellito, la malattia renale cronica e il linfoma non-Hodgkin con la ricezione di un trapianto allogenico di cellule staminali 13 anni prima. Date le complicazioni precedenti dovute alla graft versus host disease, stava ricevendo prednisone ad una dose di mantenimento di 15 mg al giorno per diversi anni. Aveva molteplici allergie documentate alla penicillina, ai sulfamidici, ai macrolidi e ai fluorochinoloni, con reazioni segnalate tra cui eruzione cutanea, orticaria e anafilassi. Circa una settimana prima della comparsa dei sintomi, stava viaggiando nel Midwest degli Stati Uniti con la sua compagna e alloggiava in vari hotel.
Al suo arrivo in ospedale, è stato notato che aveva una frequenza cardiaca di 130 battiti al minuto, una pressione sanguigna di 128/76 mmHg, una frequenza respiratoria di 30 respiri al minuto con una saturazione di ossigeno dell’89% che richiedeva otto litri di ossigeno supplementare, e una temperatura orale di 39,8°C (103,6°F). Era in distress respiratorio acuto e aveva evidenti suoni respiratori diminuiti e crepitii bilateralmente. È stato notato che aveva suoni cardiaci normali senza alcun soffio, sfregamento o galoppo. Le indagini di laboratorio hanno rivelato una normale conta leucocitaria periferica di 10,4 x 109 cellule/L (10,4 x 103 cellule/µL), una diminuzione dell’emoglobina di 110 g/L (11,0 g/dL), una diminuzione delle piastrine di 96 x 109 cellule/L (96 x 103 cellule/µL) e un aumento della creatinina di 676 µmol/L (7,65 mg/dL). I suoi enzimi epatici erano normali. La sua radiografia toracica iniziale ha rivelato opacità diffuse e bilaterali degli spazi aerei nelle zone polmonari medie e inferiori (Figura 1).
Sono stati raccolti due set di emocolture e i campioni di espettorato sono stati inviati per la coltura, nonché per la colorazione e il test di reazione a catena della polimerasi (PCR) per Pneumocystis jirovecii (P. jirovecii). Un campione nasofaringeo è stato raccolto per il test PCR dei virus respiratori per l’influenza A e B, virus respiratorio sinciziale A e B, coronavirus, virus parainfluenzale, rhinovirus, enterovirus, adenovirus, bocavirus, e metapneumovirus. Inoltre, sono stati inviati una PCR del citomegalovirus (CMV) nel siero e l’antigene della legionella nelle urine. È stato iniziato empiricamente con meropenem, vancomicina, oseltamivir e pentamidina per via endovenosa.
Nonostante l’inizio degli antimicrobici ad ampio spettro, ha continuato a deteriorarsi con crescenti richieste di ossigeno, febbre persistente, instabilità emodinamica e peggioramento degli infiltrati radiografici (Figura 2).
Le colture dell’espettorato e del sangue erano negative per qualsiasi crescita batterica; le macchie dell’espettorato e la PCR erano negative per P. jirovecii. La sua PCR del CMV nel siero era negativa. Il suo tampone nasofaringeo per il test dei virus respiratori era negativo per l’influenza A e B, virus respiratorio sinciziale A e B, coronavirus, virus parainfluenzale, rhinovirus, enterovirus, adenovirus, bocavirus, e metapneumovirus; tuttavia, il suo antigene della legionella nelle urine era positivo.
Secondo i suoi registri della farmacia, aveva precedentemente ricevuto e tollerato un ciclo di cinque giorni di moxifloxacina circa un anno prima di questo ricovero. Data la sua diagnosi di legionellosi, la terapia con moxifloxacina per via endovenosa è stata iniziata. Tuttavia, poco dopo aver ricevuto la sua prima dose di moxifloxacina, ha sviluppato una reazione allergica con un rash eritematoso maculopapulare generalizzato e un angioedema, che ha richiesto la somministrazione di epinefrina.
Viste le sue allergie documentate sia ai fluorochinoloni che ai macrolidi, l’instabilità emodinamica e la preoccupazione per lo scarso assorbimento gastrointestinale degli antimicrobici orali, è stato successivamente trattato con tigeciclina endovena con una dose iniziale di carico di 100 mg, seguita da 50 mg due volte al giorno per un totale di 14 giorni di terapia. La doxiciclina endovenosa non è facilmente disponibile nella nostra istituzione. Il suo fabbisogno di ossigeno è diminuito e la febbre si è risolta dopo 48 ore di trattamento con tigeciclina. Tutti gli altri antimicrobici sono stati sospesi una volta fatta la diagnosi di legionellosi. Dopo tre mesi di follow-up non c’è stata alcuna recrudescenza dell’infezione; la sua radiografia toracica ripetuta ha mostrato la risoluzione delle sue opacità bilaterali dello spazio aereo.
Poi in discussione con il Dipartimento della Salute del Nord Dakota e i Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie, è stato determinato che c’era un focolaio in corso di malattia dei legionari associato a cinque casi in un periodo di 13 mesi; tutti i casi, compreso il nostro paziente, avevano soggiornato nello stesso hotel. I successivi test ambientali dell’hotel sono risultati negativi, ma ciò potrebbe essere stato influenzato da una recente pulizia profonda del sistema di ventilazione dell’hotel.