EVALUATION OF IMAGES
Per valutare un’immagine, è fondamentale confermare che è stata scattata correttamente e che il paziente era in una posizione adeguata. In particolare, l’inclinazione e la rotazione del bacino devono essere note con precisione durante la valutazione di una radiografia anteroposteriore dell’anca. In una radiografia anteroposteriore standard dell’anca, il coccige e la sinfisi pubica devono essere in linea retta e posizionati nella linea centrale dell’immagine, entrambi i lati delle ali iliache e dei forami otturatori devono essere simmetrici, mentre la distanza tra il bordo superiore della sinfisi pubica e la punta del coccige deve essere compresa tra 1 e 3 cm2) (Fig. 6). Inoltre, i trocanteri maggiore e minore devono essere chiaramente distinguibili, mentre il trocantere maggiore non deve sovrapporsi significativamente al collo femorale; il calcagno femorale deve essere chiaramente visibile e ci deve essere pochissima sovrapposizione ellittica tra i margini anteriore e posteriore della giunzione testa-collo. La probabilità di una correzione inappropriata dell’antiversione femorale è stata riportata come inferiore se lo spessore del trocantere inferiore è inferiore a 5 mm3). Come menzionato sopra, l’errore più comune nell’esecuzione di una radiografia anteroposteriore dell’anca è che l’anca viene ruotata esternamente durante l’esecuzione dell’immagine; in questo caso, il grande trocantere si sovrappone alla testa femorale e la giunzione testa-collo posteriore viene proiettata in alto rispetto alla giunzione testa-collo anteriore, distorcendo così l’immagine. Questi errori possono influenzare negativamente la diagnosi di frattura. Per esempio, possono rendere difficile la diagnosi di una frattura del collo del femore con impatto in valgo e portare a una diagnosi errata di un osteofita come frattura da stress. Infine, potrebbe non essere raggiunto un accurato templating preoperatorio e potrebbero risultare errori di misurazione quando si eseguono studi che riguardano valutazioni radiografiche1).
Le varie radiografie laterali dell’anca hanno vantaggi e limiti specifici. Per esempio, la vista laterale a gambe di rana può essere presa più volte in una posizione simile e rende facile valutare la sfericità della testa femorale, la congruenza articolare e la forma e l’offset della giunzione testa-collo (Fig. 7). Allo stesso modo, nella vista Löwenstein, è facile fare radiografie di ogni lato (Fig. 8). Si deve notare, tuttavia, che entrambe queste viste possono avere degli svantaggi in quanto la giunzione testa-collo spesso non è chiaramente visibile perché è oscurata dal grande trocantere; pertanto, queste due viste sono raramente utilizzate per diagnosticare le fratture. Nella vista laterale a croce, il grande trocantere è posizionato posteriormente in modo che la giunzione testa-collo del femore sia ben definita, ma i punti di riferimento ossei possono non essere chiari nei pazienti obesi (Fig. 9). Nella vista a falso profilo, la copertura anteriore della testa femorale può essere valutata (Fig. 10).
Ogni radiografia fornisce importanti informazioni critiche per una diagnosi accurata dei disturbi dell’anca4). Generalmente, le viste anteroposteriori e di falso profilo forniscono informazioni sulla forma dell’acetabolo, mentre altre immagini laterali forniscono informazioni sulle parti prossimali del femore, compresa la testa del femore. Le seguenti informazioni specifiche possono essere ottenute dalle radiografie anteroposteriori dell’anca: 1) lunghezza della gamba, 2) angolo collo-albero, 3) copertura acetabolare: l’angolo centro-bordo (CE) laterale e l’indice di estrusione della testa femorale, 4) profondità acetabolare, 5) inclinazione acetabolare, 6) versione acetabolare, 7) sfericità della testa e 8) larghezza dello spazio articolare.
1) Lunghezza della gamba: Le differenze di lunghezza delle gambe possono essere valutate confrontando l’altezza delle creste iliache su entrambi i lati. Può anche essere valutata misurando la differenza di distanza tra la parte più prominente del piccolo trocantere e una linea parallela che collega la lacrima o la tuberosità ischiatica (Fig. 11).
2) Angolo collo-albero: Questo è l’angolo formato dall’asse longitudinale dell’albero femorale e la linea tracciata lungo l’asse del collo femorale, che passa attraverso il centro della testa femorale. La gamma normale dell’angolo collo-albero è compresa tra 125° e 140°. Se l’angolo è più grande o più piccolo di questo intervallo, è definito come coxa valga o coxa vara, rispettivamente (Fig. 12).
3) Copertura acetabolare: Ci sono due metodi per misurare il grado di copertura acetabolare, l’angolo CE laterale e l’indice di estrusione della testa femorale5) (Fig. 13). L’angolo CE laterale è definito come l’angolo tra la linea verticale dal centro della testa femorale e la linea che collega il margine laterale dell’acetabolo; il range normale di questo angolo è tra 25° e 40° e la displasia acetabolare è diagnosticata se è inferiore a 20°. Se è più di 40°, la copertura acetabolare potrebbe essere considerata eccessiva. L’indice di estrusione della testa femorale indica la percentuale della testa femorale non coperta dall’acetabolo ed è considerata normale se è inferiore al 25%.
4) Profondità acetabolare: Le posizioni della fossa acetabolare e della testa femorale sono giudicate sulla base della linea ilioischiale. Se la fossa acetabolare incontra la linea ilioischiale, viene diagnosticata come coxa profunda, mentre la protrusio acetabuli viene diagnosticata se la testa femorale è spostata medialmente e si sovrappone alla linea ilioischiale (Fig. 14).
5) Inclinazione acetabolare: Anche se dovrebbe essere definito come l’angolo del tetto acetabolare di Tönnis, è spesso abbreviato come l’angolo di Tönnis5). La prima linea è tracciata attraverso l’aspetto inferiore del sourcil acetabolare sclerotico parallelamente alla linea inter-teardrop. La seconda linea collega gli aspetti inferiori e laterali del matrice acetabolare sclerotica. L’angolo creato dall’intersezione di queste due linee è l’angolo di Tönnis (Fig. 15). L’angolo di Tönnis tra 0° e 10° è considerato normale. Se supera i 10°, la probabilità di instabilità dell’anca potrebbe essere aumentata, mentre se è inferiore a 0°, l’impingement femoroacetabolare di tipo a tenaglia può verificarsi facilmente.
6) Versione acetabolare: A seconda della presenza di un segno di crossover o di figura dell’otto, tutti gli acetaboli sono classificati come anteversi o retroversi, rispettivamente6). L’antiversione è definita come l’assenza di un’intersezione tra la linea che collega il margine anteriore dell’acetabolo e una linea che collega il suo margine posteriore, mentre la retroversione è definita come la presenza di tale intersezione. Una parete posteriore carente (il centro della testa femorale è posizionato lateralmente al margine posteriore dell’acetabolo) e una proiezione prominente della spina ischiatica nella cavità pelvica sono ulteriori segni di retroversione acetabolare7) (Fig. 16). In particolare, bisogna fare attenzione quando si valuta la versione acetabolare perché può variare notevolmente in termini di inclinazione e rotazione. Una maggiore inclinazione o rotazione pelvica verso l’anca omolaterale porta ad un segno di retroversione più pronunciato e viceversa2).
7) Sfericità della testa: La forma della testa può essere classificata in sferica o asferica; se l’epifisi della testa femorale devia più di 2 mm dal cerchio di riferimento, è classificata come asferica (Fig. 17).
8) Ampiezza dello spazio articolare: l’ampiezza dello spazio articolare è misurata utilizzando radiografie anteroposteriori dell’anca in piedi; è definita come la distanza minima interossea tra il margine più alto della testa femorale e il margine più basso dell’acetabolo. La larghezza dello spazio articolare è spesso usata per la classificazione di Tönnis dell’artrite (Fig. 18).
Nella vista a falso profilo, si può valutare l’angolo CE anteriore dell’acetabolo8). Per misurarlo, si misura l’angolo tra la linea verticale dal centro della testa femorale e il margine posteriore dell’acetabolo; se questo angolo è inferiore a 20°, la copertura anteriore dell’acetabolo è considerata insufficiente (Fig. 19).
Nelle radiografie laterali dell’anca, si valutano la forma e l’offset della giunzione testa-collo femorale e l’angolo alfa offset9). La giunzione anteriore testa-collo femorale può essere classificata in tre tipi in relazione alla giunzione posteriore testa-collo sulla base dell’aspetto grossolano del raggio di curvatura. Si considera normale se le concavità anteriore e posteriore sono grossolanamente simmetriche. Se quella anteriore è meno concava della posteriore, si considera un offset testa-collo diminuito, e se la forma anteriore è convessa, si diagnostica una deformità a camma10). I metodi quantitativi utilizzati per misurare la morfologia della giunzione testa-collo femorale includono il rapporto di offset testa-collo e l’angolo alfa4). Il rapporto offset testa-collo può essere valutato utilizzando tre linee: (1) una linea orizzontale tra il centro dell’asse lungo del collo femorale e il centro della testa femorale; (2) una linea parallela alla linea 1 attraverso l’aspetto più anteriore del collo femorale; e (3) una linea parallela alla linea 1 attraverso l’aspetto più anteriore della testa femorale. Il rapporto di offset testa-collo è calcolato dividendo la distanza tra le linee 2 e 3 per il diametro della testa femorale (Fig. 20). Se il rapporto è inferiore a 0,15, è probabile che sia presente una deformità della camma. Anche se l’angolo alfa può essere misurato più accuratamente usando una tomografia assiale computerizzata o una risonanza magnetica, può anche essere valutato con l’uso di radiografie laterali misurando l’angolo tra una linea che collega il centro dell’asse lungo del collo femorale e il centro della testa femorale, e una linea dal centro della testa femorale al punto sulla giunzione anterolaterale testa-collo dove il raggio della testa femorale comincia ad aumentare oltre il raggio trovato più centralmente nell’acetabolo, dove la testa è più sferica (Fig. 21). Una deformità a camma è diagnosticata se l’angolo alfa supera i 50°-55°
