Come giovane psicologa negli anni ’70, Deborah Fein, PhD, rimase affascinata da un mistero clinico: Alcuni dei suoi pazienti con disturbo dello spettro autistico (ASD) che all’età di 2 anni avevano esibito i segni classici del disturbo, come ad esempio lo sbattere delle mani, i comportamenti ripetitivi e la mancanza di uno sguardo visivo diretto, erano privi di sintomi all’età di 7 anni.
Con il passare del tempo, ha visto più di questi casi, e nel 2014, è stata la prima a dimostrare empiricamente che i giovani che avevano perso la diagnosi – che non mostravano più i marcatori clinici di base del disturbo – hanno testato circa lo stesso come i giovani in sviluppo tipico sulla socializzazione, comunicazione, riconoscimento dei volti e la maggior parte degli aspetti del linguaggio (Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 54, No. 2, 2014).
“Alcuni di questi bambini hanno fatto sempre meglio, in particolare quelli che avevano ricevuto un trattamento intensivo a partire da un’età precoce”, dice Fein, professore di psicologia presso l’Università del Connecticut.
Da allora, è diventato più chiaro che un piccolo sottoinsieme di bambini fa, clinicamente parlando, perdere la diagnosi ASD-che varia dal 3 per cento al 25 per cento dei giovani inizialmente diagnosticati con il disturbo, secondo la ricerca. Uno studio longitudinale prospettico di 85 giovani da Deborah K. Anderson, PhD, poi del Weill Cornell Medical College, e colleghi ha trovato che il 9 per cento di quelli inizialmente diagnosticati con ASD all’età di 2 anni erano senza sintomi all’età di 19 (Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 55, No. 5, 2014), e un sondaggio retrospettivo su larga scala tra i genitori guidato da Stephen J. Blumberg, PhD, del National Center for Health Statistics degli Stati Uniti, ha trovato un tasso di circa il 13% (Autism, Vol. 20, No. 7, 2016).
Ora, Fein e altri stanno scoprendo di più su questo fenomeno: come possono questi giovani perdere la diagnosi? Continuano ad essere senza sintomi nel tempo? Le risposte sono di grande interesse non solo per i ricercatori, ma anche per i genitori che desiderano lo stesso per i propri figli.
La ricerca arriva in un momento di altri rapidi cambiamenti e scoperte nel campo dell’ASD, compresi i progressi nel trovare potenziali basi genetiche e neurosviluppali del disturbo (vedi la ricerca di Fred Gage, PhD, del Salk Institute e colleghi riportata in Nature Neuroscience, online, 7 gennaio 2019, e 11 articoli correlati pubblicati nel 2018 in Science, Science Advances e Science Translational Medicine, per esempio).
Anche se c’è molto di più da scoprire su ciò che accade con i bambini che perdono i sintomi ASD, la ricerca su di loro sta aiutando a mappare meglio la traiettoria dell’ASD in modi che possono informare il trattamento per tutti coloro che iniziano con il disturbo, compresi quelli che mantengono i sintomi, dice Lisa Gilotty, PhD, capo del programma di ricerca sui disturbi dello spettro autistico presso l’Istituto nazionale di salute mentale (NIMH).
“È un passo importante verso una migliore comprensione dei cambiamenti cerebrali e comportamentali dall’infanzia alla giovane età adulta per gli individui con disturbo dello spettro autistico, compresi quelli che alla fine perdono la diagnosi”, dice Gilotty.
Ricerca e interventi
Mentre Fein non può ancora prevedere quali bambini potrebbero perdere una diagnosi ASD, ci sono certamente indizi sul perché alcuni lo fanno. Uno è che quelli con ASD che continuano a funzionare bene – sia che abbiano perso la diagnosi o no – iniziano con un QI più alto, migliori competenze linguistiche, meno comportamenti ripetitivi e maggiore capacità di impegnarsi in giochi immaginari o simbolici rispetto ad altri bambini con ASD (Journal of Child Psychology and Psychiatry, Vol. 48, No. 8, 2007). Un altro è suggerito da qualcosa che Fein e altri avevano notato prima dello studio di Fein del 2014: Molti bambini che sembravano perdere la diagnosi di ASD hanno sviluppato problemi di attenzione, compreso il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (vedi un breve rapporto di Fein e colleghi nel Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 35, No. 4, 2005, e un articolo di Michele Zappella, MD, in Infanto-Revista de Neuropsiquiatria da Infância e Adolescência, Vol. 7, No. 2, 1999). Quindi, i sintomi potrebbero non svanire senza lasciare traccia, ma piuttosto trasformarsi in qualcos’altro.
Per esaminare questa possibilità, il professore associato dell’Università del Connecticut Inge-Marie Eigsti, PhD, Fein e colleghi hanno usato la fMRI per esaminare l’attività cerebrale in 23 partecipanti con ASD ad alto funzionamento, 16 partecipanti che avevano perso la diagnosi e 20 controlli di sviluppo tipico, come hanno eseguito un compito di comprensione della frase. I ricercatori hanno scoperto che i partecipanti che erano senza sintomi e i loro coetanei con ASD hanno mostrato l’attivazione in alcune delle stesse aree cerebrali, aree che non erano attivate nei loro coetanei in sviluppo tipico. I partecipanti senza sintomi hanno anche mostrato aree di attivazione in entrambi gli emisferi cerebrali che non erano attivati né nei partecipanti ASD né nei partecipanti in sviluppo tipico (NeuroImage: Clinical, Vol. 10, 2016).
Insieme, questi risultati suggeriscono che il cervello dei partecipanti senza sintomi stava reclutando nuove aree per superare i loro problemi di linguaggio, dice Fein. “Inizialmente pensavamo che se avessero ricevuto un intervento molto precoce, che forse il loro cervello avrebbe normalizzato il modo in cui elaboravano il linguaggio”, osserva. “Ma questo sembrava molto più a favore di un meccanismo di compensazione.”
La ricerca suggerisce anche che gli interventi, soprattutto quelli dati presto e intensamente, possono fare una grande differenza nel ridurre o eliminare i sintomi.
Un intervento con un buon successo è l’Early Start Denver Model, o ESDM, sviluppato nel 2001 da Geraldine Dawson, PhD, della Duke University, e Sally J. Rogers, PhD, della University of California, Davis. In questo modello, i terapisti addestrati usano il gioco normale e altre attività in ambienti quotidiani per incoraggiare i bambini ad aumentare le loro abilità linguistiche, sociali e cognitive. Secondo una revisione di 15 valutazioni di ESDM da Hannah Waddington, PhD, della Victoria University di Wellington in Nuova Zelanda, e colleghi, il modello porta a guadagni per i bambini in domini tra cui il funzionamento e lo sviluppo comportamentale, l’interazione sociale e le capacità di comunicazione, così come i benefici positivi per i genitori e i terapeuti, anche se i ricercatori notano che sono necessari più studi di alta qualità (Review Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 3, Issue 2, 2016).
Un altro intervento di successo è l’analisi comportamentale applicata, o ABA, sviluppata per la prima volta negli anni ’70 dagli psicologi dell’allora Università della California di Los Angeles Ivar Lovaas, PhD, e Robert Koegel, PhD. Mentre il metodo originale non è più utilizzato (includeva l’uso di tecniche avverse), forme più recenti di intervento, come l’intervento comportamentale intensivo precoce, o EIBI, premiano i bambini per l’apprendimento di comportamenti positivi e abilità.
Uno studio di Alyssa Orinstein, PhD, allora all’Università del Connecticut e ora alla Boston University School of Medicine, Fein e colleghi ha trovato, per esempio, che mentre il 7 per cento dei bambini che hanno mantenuto i sintomi ASD aveva ricevuto ABA intensivo tra i 2 e 3 anni, il 56 per cento dei bambini che avevano perso la diagnosi aveva ricevuto la terapia (Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, Vol. 35, No. 4, 2014).
Sviluppi nella valutazione
Dato che gli interventi precoci sembrano aiutare i bambini con ASD, i ricercatori stanno anche lavorando su modi per valutare i bambini prima e più accuratamente. La psicologa Diana L. Robins, PhD, a capo del programma di ricerca sulla diagnosi precoce e l’intervento per l’ASD presso l’A.J. Drexel Autism Institute di Philadelphia, per esempio, ha sviluppato, convalidato e perfezionato l’ampiamente utilizzato Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised with Follow-Up. Il suo team ha dimostrato che può diagnosticare accuratamente i bambini all’età di 2 anni, circa due anni prima dell’età mediana della diagnosi riportata dai Centers for Disease Control and Prevention (Pediatrics, Vol. 133, No.1, Nel frattempo, uno strumento chiamato Early Skills Assessment Tool, o ESAT, sviluppato dalla psicologa Rebecca P.F. MacDonald, PhD, del New England Center for Children di Southborough, Massachusetts, utilizza osservazioni ripetute di abilità cognitive e sociali rilevanti per ASD – compresi i comportamenti di gioco e attenzione congiunta, o la capacità di condividere l’attenzione su un oggetto con un’altra persona – per catturare i cambiamenti nel comportamento. In uno studio riportato in Research in Developmental Disabilities (Vol. 35, No. 12, 2014), MacDonald e colleghi hanno trovato che di 83 bambini inizialmente diagnosticati con autismo e inserito in un programma EIBI, tutti hanno mostrato miglioramenti significativi sulla ESAT, con i bambini che sono entrati in trattamento prima del loro secondo compleanno mostrando i maggiori guadagni.
In un altro sviluppo promettente, i ricercatori Warren R. Jones, PhD, e Ami Klin, PhD, del Marcus Autism Center della Emory University stanno sviluppando una metodologia di eye-tracking per rilevare potenzialmente l’ASD in età molto giovane, una tecnologia che è attualmente in fase di test in una sperimentazione clinica sponsorizzata dalla Fondazione Marcus e Children’s Healthcare di Atlanta. Questo lavoro si basa in parte sulla ricerca prospettica del team che mostra che a 2 mesi, i bambini che hanno poi sviluppato ASD erano simili ad altri bambini che non hanno sviluppato il disturbo nella loro capacità di impegnarsi visivamente con i loro caregivers, ma che tra 2 e 6 mesi, sono emerse divergenze significative tra i due gruppi di bambini che aumentavano con l’età. I ricercatori e i loro colleghi hanno anche dimostrato una base genetica per il fenomeno (Nature, Vol. 504, No. 7480, 2013; Nature, Vol. 547, lettera, 20 luglio 2017).
Perché i buoni interventi possono essere costosi-costano fino a $70.000 per bambino, all’anno-applicati ricercatori stanno anche sviluppando versioni di formazione dei genitori dei loro protocolli. Rogers e colleghi, per esempio, hanno creato versioni di ESDM che i genitori possono imparare a usare per situazioni quotidiane, come aiutare i bambini a imparare a fare i turni – un’abilità cruciale per connettersi con gli altri.
Similmente, Fein e colleghi hanno scritto un libro di attività per i genitori di bambini molto piccoli a rischio di ASD, “The Activity Kit for Babies and Toddlers at Risk: How to Use Everyday Routines to Build Social and Communication Skills”. E Fein sta testando risorse basate sul web che insegnano ai genitori i principi comportamentali di base e li aiutano a decidere su cosa lavorare e come.
Ora, lo psicologo della Drexel University e assistente professore Giacomo Vivanti, PhD, sta sviluppando una versione più accessibile di ESDM che può essere utilizzata in piccoli gruppi, tra cui scuole materne o centri di assistenza all’infanzia. “La maggior parte delle famiglie non ha le risorse per pagare di tasca propria per una terapia intensiva one-to-one”, dice Rogers, “quindi questo potrebbe essere un enorme miglioramento della salute pubblica”.
Prognosi futura
I ricercatori vogliono anche sapere come i bambini che perdono i loro sintomi ASD se la cavano nel tempo mentre affrontano le richieste più complesse di funzioni sociali ed esecutive di essere al college, trovare e mantenere un lavoro o avere relazioni adulte. Per scoprirlo, Fein ed Eigsti stanno iniziando uno studio di cinque anni finanziato dal NIMH per vedere come i partecipanti senza sintomi dal loro studio originale stanno andando nella giovane età adulta rispetto ai giovani che sono rimasti sintomatici e i controlli di sviluppo tipico.
Oltre a testare la cognizione dei giovani e le competenze linguistiche, il team chiederà circa i fattori del mondo reale come il lavoro e le relazioni. Replicheranno anche il lavoro di imaging cerebrale per vedere se l’attività cerebrale dei partecipanti senza sintomi continua a mostrare attività di compensazione, e come diversi modelli di attivazione si riferiscono al funzionamento corrente.
Come questa ricerca progredisce, gli psicologi continuano a sottolineare che perdere tutti i sintomi dell’autismo è raro, e che anche se i sintomi scompaiono, questi bambini possono mantenere differenze cerebrali sottostanti che possono presentare sfide in corso. Di conseguenza, il focus del trattamento dovrebbe essere su come aiutare questi giovani a funzionare nella misura massima delle loro capacità, anche in età adulta, dice Rogers.
Si indica un ragazzo di 9 anni che ha ricevuto intervento intensivo presto e ha perso i suoi sintomi esterni ASD. Il ragazzo ama lo sport, gli hobby e stare con i suoi amici, ed è molto talentuoso in informatica. Mentre la maggior parte delle persone lo vede semplicemente come un ragazzo brillante e affascinante, dice Rogers, questi guadagni sono almeno in parte il risultato della terapia intensiva. E uno sguardo più attento al suo comportamento suggerisce sottili differenze rispetto ai bambini con sviluppo tipico. Mentre sta funzionando ad alto livello, dice, “non è come se fosse stata agitata una bacchetta magica e tutte le cose che lo rendevano unico fossero scomparse.”
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