Agonizzante, intollerabile, miserabile, straziante, pugnalato con un coltello, peggio del parto.
Come urologo specializzato nel trattamento di pazienti con calcoli renali ho imparato un nuovo lessico esclusivo dei calcolatori che descrive gli attacchi di colica renale.
Il dolore, il sintomo caratteristico della malattia da calcoli, è responsabile di oltre un milione di visite al pronto soccorso da parte di questi pazienti negli Stati Uniti ogni anno.
Negli ultimi decenni sono stati fatti notevoli progressi per comprendere la fisiologia della colica renale e ottimizzare i metodi per trattarla. Tuttavia, nonostante il miglioramento delle spiegazioni scientifiche, come clinici non abbiamo ancora una perfetta comprensione del motivo per cui si verifica.
PANNOSI DA CALCOLO
I pazienti soffrono di coliche renali secondarie alla malattia da calcolo da oltre duemila anni. In effetti, è notevole quanto poco sia cambiato nella sua presentazione clinica in questo periodo di tempo. Nel 400 a.C. Ippocrate si riferiva ad essa come prima malattia dei reni. Fu uno dei primi osservatori a comprendere l’associazione tra l’ostruzione urinaria e il dolore, scrivendo:
Un dolore acuto si sente nel rene, nei lombi, nel fianco e nel testicolo del lato colpito; il paziente urina frequentemente; gradualmente l’urina è soppressa. Con l’urina, passa la sabbia; mentre la sabbia passa lungo l’uretra, provoca un forte dolore che si allevia quando viene espulsa; poi ricominciano le stesse sofferenze.
Da allora siamo arrivati ad apprezzare la complessa base fisiologica di questo rapporto ad un livello molto più profondo.
Come inizia il dolore
Il primo passo in questo processo è l’ostruzione acuta, più comunemente da un calcolo. Ma nelle persone con calcoli, masse di cristalli possono creare un’ostruzione, così come coaguli di sangue se l’emorragia è particolarmente vivace.
L’urina del rene non può più passare alla vescica e di conseguenza si accumula e allunga l’uretere prossimale – più vicino al rene – e il sistema di raccolta renale. Questo stiramento attiva le fibre nervose nocicettive – fibre che percepiscono le lesioni – all’interno di un’intera rete neuronale situata sottomucosa nella pelvi renale, nei calici, nella capsula e nell’uretere.
Figura 1 (a sinistra) – Esempio di ostruzione di un calcolo ureterale prossimale con dilatazione e allungamento del sistema di raccolta sopra il livello di ostruzione.
Queste fibre trasmettono poi segnali afferenti al midollo spinale T11 – L1 che il corpo interpreta come dolore al corrispondente livello di attivazione neuronale. Man mano che il calcolo migra dal rene lungo l’uretere e verso la vescica, il dolore di solito si sposta anche verso il basso. È comunemente percepito in alto come la parte superiore del fianco quando il calcolo è alloggiato nell’uretere prossimale e in basso come le labbra/testicoli quando si trova vicino alla giunzione uretero-vescicale all’entrata della vescica.
I pazienti con calcoli possono provare altri sintomi oltre al dolore. Molti dei nervi coinvolti nel processo di ostruzione sono intimamente legati all’innervazione degli organi adiacenti, per esempio il tratto gastrointestinale. L’attivazione incrociata di queste fibre nervose associate è stata proposta come spiegazione per la nausea e il vomito che si verificano così spesso in un episodio acuto di colica renale.
In rari casi i pazienti possono anche avere sintomi alternativi senza alcun dolore. In alcuni casi, in particolare quando il calcolo è alla giunzione uretero-vescicale, i sintomi urinari predominano e gli unici sintomi apprezzabili sono la frequenza urinaria, l’urgenza e il disagio durante la minzione. Questi sintomi simulano un’infezione urinaria e spesso risultano in un trattamento temporaneo errato con antibiotici fino alla diagnosi corretta.
Cosa succede dopo
L’aumento della pressione della pelvi renale a causa dell’ostruzione persistente causa un rilascio di prostaglandina E2. Questo mediatore chimico della risposta alle lesioni produce una tempesta perfetta.
Crea un’iperperistalsi ureterale (aumento dell’intensità delle onde di contrazioni ureterali coordinate che normalmente portano l’urina alla vescica) e alla fine anche uno spasmo ureterale. Porta anche alla dilatazione delle arteriole afferenti – quei minuscoli vasi di resistenza che controllano il flusso di sangue nei capillari dei reni.
La dilatazione arteriolare aumenta il flusso di sangue al rene e promuove una diuresi temporanea proprio come l’iperperistalsi dei muscoli lisci ureterali e infine lo spasmo stringono l’uretere intorno al calcolo e peggiorano l’ostruzione. Lo spasmo porta all’accumulo di acido lattico, come accade quando qualsiasi muscolo è sottoposto a un esercizio eccessivo, e innesca una cascata infiammatoria che può peggiorare il dolore.
Con il tempo, il flusso di sangue al rene colpito diminuisce, anche se le arteriole che fanno entrare il sangue nei capillari renali rimangono dilatate. Cade perché le arteriole efferenti, che fanno uscire il sangue dai capillari dove avviene la filtrazione, cominciano a contrarsi e ad aumentare la filtrazione da parte delle glomerule renali. L’aumento della filtrazione mantiene e può anche aumentare la pressione.
Figura 2 – Schema del flusso di sangue al nefrone. Il sangue entra attraverso l’arteriola afferente e viene poi filtrato all’interno del glomerulo, producendo urina nel processo. Il sangue esce attraverso l’arteriola efferente. Sia l’arteriola afferente che quella efferente sono in grado di dilatarsi e contrarsi per regolare la pressione e infine la filtrazione attraverso la produzione di urina.
In molti modi, questo sistema complesso è analogo ai tubi di irrigazione che molte persone usano per innaffiare i loro prati. Le arteriole afferenti sono il rubinetto a cui il tubo è collegato e le arteriole efferenti sono l’apertura alla fine del tubo che può essere chiuso o lasciato aperto in un irrigatore.
Filtrazione sono i molti piccoli flussi d’acqua lungo tutto il tubo che mantengono l’erba in crescita.
Quando funziona correttamente, il rubinetto e l’estremità sono entrambi aperti e l’acqua (urina) è prodotta ad un ritmo lento e costante (Figura 4 – sinistra). Con un calcolo che ostruisce, il rubinetto – per così dire – è aperto di più e l’estremità è bloccata di più, quindi più fluido – acqua – viene filtrato lungo la lunghezza del tubo ad alta pressione (Figura 4 – destra). Nel rene questa filtrazione avviene nei nefroni e aumenta la pressione. Quando il morsetto viene stretto, la quantità totale di flusso attraverso il tubo può diminuire così come la quantità di acqua filtrata lungo il tubo aumenta.
Figura 4 – Analogia del tubo Soaker al flusso sanguigno e alla filtrazione renale. A sinistra, c’è poca pressione nel sistema e l’acqua (urina) fuoriesce lentamente dalla sua lunghezza. A destra, l’afflusso è molto più alto del deflusso e l’acqua (urina) fuoriesce dal tubo con una pressione estremamente elevata.
Tre fasi del dolore in dettaglio
La fisiologia
Nessuna discussione sull’ostruzione ureterale sarebbe completa senza l’opera di E. Darracott Vaughan, che ha scritto un libro sull’argomento. Darracott Vaughan, che ha caratterizzato la fisiologia dell’ostruzione urinaria negli anni ’70.
Assumendo due reni funzionali, gli effetti fisiologici dell’ostruzione ureterale unilaterale acuta possono essere contrassegnati da tre fasi distinte.
Nella fase uno, gli effetti della cascata infiammatoria descritta sopra causano un aumento progressivo del flusso sanguigno renale e della pressione pelvica e ureterale. Questa fase dura approssimativamente da un’ora a un’ora e mezza. Questa è la parte in cui l’arteriola afferente – il rubinetto – è massimamente aperta.
La seconda fase è segnata dalla vasocostrizione arteriolare efferente che causa una diminuzione del flusso sanguigno renale complessivo ma un aumento della pressione ureterale fino a cinque ore. Il rubinetto viene aperto e il morsetto terminale viene stretto.
La terza fase è contrassegnata da un’ulteriore diminuzione del flusso sanguigno renale al rene interessato e infine da una diminuzione della pressione ureterale. La pinza terminale viene progressivamente stretta in modo che il flusso di sangue al rene sia ridotto abbastanza da far diminuire la filtrazione e la produzione di urina, e la pressione con essa.
Misurazioni della pressione ureterale (rosso) e del flusso di sangue renale (blu) dopo l’inizio dell’ostruzione ureterale unilaterale acuta. (Cortesia Campbell-Walsh Urology, Decima edizione, Elsevier Inc.)
La caduta del flusso sanguigno non è dannosa durante un attacco acuto, ma nel tempo può esserlo. Questo significa che l’eliminazione di un calcolo che ostruisce è una questione importante. Comunemente i calcoli passano da soli. Ma gli attacchi di calcoli richiedono attenzione medica perché se il calcolo continua ad ostruire deve essere rimosso.
I sintomi
È facile congetturare come queste tre fasi distinte siano clinicamente correlate ai sintomi sperimentati durante un episodio acuto di colica.
L’inizio del dolore è classicamente correlato alla fase uno e all’evento ostruttivo. È a questo punto che il paziente cerca comunemente assistenza al pronto soccorso o nell’ufficio del medico.
Il dolore persiste classicamente a un livello grave per diverse ore (fase due) ma alla fine si placa, almeno parzialmente (fase tre).
In molti casi il dolore arriva a ondate, potenzialmente un segno di ostruzione intermittente che attiva la via di cui sopra ogni volta che il flusso urinario è ostacolato. Questo avviene attraverso una combinazione di movimento del calcolo e le tensioni dell’uretere con aumenti o diminuzioni dello spasmo muscolare.
IL CONUNDRUM – Dolore senza ostruzione
Opinioni degli urologi in generale
Anche se la base fisiologica del dolore in caso di ostruzione è chiara, non fornisce una spiegazione per uno degli enigmi più comunemente incontrati nella malattia dei calcoli – il calcolo sintomatico non ostruente. Questi possono essere veri e propri calcoli liberi che non sono passati, calcoli attaccati alla placca, o veri e propri tappi nei tubuli renali che sono ammassati insieme abbastanza da apparire su una TAC come “calcoli” anche se in realtà sono calcificazioni del tessuto.
C’è forse tanta variazione nell’opinione clinica in questi casi quanto qualsiasi altro scenario clinico nel campo.
Se si chiedesse a un gruppo di urologi se credono che piccoli calcoli non ostruenti possano causare una colica renale, le opinioni varierebbero dalla certezza assoluta al completo rifiuto del concetto.
Cosa succede ai pazienti
Come risultato, non esiste uno standard di cura su come gestire in modo ottimale questi pazienti. In tutti i casi è imperativo escludere altre potenziali fonti di dolore; tuttavia, tali esami finiscono spesso con lo stesso risultato – un paziente con un fastidioso dolore al fianco e l’evidenza di uno o più calcoli non ostruenti sull’imaging.
In mancanza di una spiegazione fisiologica per spiegare i loro sintomi, i pazienti con dolore e calcoli non ostruenti sono spesso inviati a esami dettagliati, consultazioni secondarie e terziarie e rinvio a specialisti del dolore e persino a psichiatri. Tuttavia, in un’epoca in cui l’ureteroscopia flessibile può essere eseguita in tutta sicurezza e su base ambulatoriale, ci si deve chiedere se questi pazienti vengono trattati in modo appropriato.
Un esempio specifico
Per esempio, recentemente ho incontrato una paziente che era stata inviata da diverse ore di distanza in cerca di un quarto parere sul suo dolore cronico al fianco. Per mesi aveva sofferto di un forte dolore al fianco sinistro che aveva limitato la sua capacità di lavorare e vivere la sua vita normale.
Ha attribuito il dolore a un calcolo renale non ostruente di 7 mm al polo inferiore di quel lato, scoperto con una TAC
durante la sua presentazione iniziale a un pronto soccorso esterno (Figura 3). Tuttavia, nessuno dei medici che aveva visto era d’accordo con la sua autodiagnosi.
Figura 3 – Immagine CT di un calcolo non ostruente al polo inferiore sinistro (freccia rossa). Non c’è evidenza di ostruzione o infiammazione intorno al rene.
Al Pronto Soccorso le furono dati degli antidolorifici narcotici e fu mandata a casa per un controllo con un urologo.
Il primo urologo che vide le disse che mentre il calcolo era visibile, la sua posizione nel rene significava che non poteva essere la causa del suo dolore. Il primo urologo che la vide le disse che, anche se il calcolo era visibile all’interno del rene, non poteva essere la causa del suo dolore, e la mandò da uno specialista del dolore.
Lo specialista del dolore provò la terapia fisica per quella che pensava potesse essere una causa muscolo-scheletrica, ma alla fine questa non si dimostrò efficace e le furono dati altri antidolorifici.
In seguito cercò le cure da un secondo urologo che le disse anche che il calcolo non poteva essere la causa del suo dolore in assenza di ostruzione. Questa volta però è stata accusata di avere un’agenda e di cercare le cure specificamente per ottenere gli antidolorifici. Visite simili in una varietà di pronto soccorso le hanno procurato altre TAC, così come le accuse di cercare antidolorifici. Ogni risultato della TAC era però lo stesso, tutti dimostravano un calcolo di 7 mm non ostruente al polo inferiore sinistro.
In un caso un medico curante l’ha persino ammonita, dicendo che i calcoli non ostruenti non causano dolore e che lui avrebbe dovuto saperlo visto che anche a lui erano stati diagnosticati tali calcoli incidentalmente su una TAC.
Infine si è recata alla clinica per un consulto e a quel punto le è stata offerta un’ureteroscopia e la rimozione del calcolo. La procedura è andata bene ed è stata dimessa con uno stent per una settimana. L’ultima volta è stata rivista 5 settimane dopo l’intervento e ha riferito la completa risoluzione del suo dolore. Non prendeva più alcun tipo di antidolorifico e non c’era alcuna evidenza di calcoli o idronefrosi sulle immagini di follow-up.
Che cosa si sa fino ad oggi
Questi pazienti si incontrano spesso. Nonostante la mancanza di una spiegazione fisiologica sul perché questi calcoli non ostruenti possano causare dolore, ci sono prove emergenti che lo fanno e quindi che la rimozione può curarlo.
Nel 2006 Taub et al. hanno descritto i risultati di venti pazienti che avevano dolore cronico al fianco e calcificazioni radiograficamente evidenti nelle loro papille senza calcoli evidenti nel sistema di raccolta. L’ureteroscopia con papillotomia laser per disostruire e rimuovere tutti i calcoli evidenti è stata eseguita su ventisette reni. Il miglioramento del dolore è stato visto nell’85% dei casi con un miglioramento duraturo per più di un anno in quasi il 60% dei casi.
Questo studio è stato poi ripetuto a livello multi-istituzionale con 65 pazienti sottoposti a procedure simili per un periodo di dieci anni. Complessivamente ci sono state 176 procedure eseguite in questa coorte e i pazienti hanno riportato meno dolore dopo la procedura nell’85% dei casi. La durata media della risposta è stata di 26 mesi con il 60% dei pazienti che hanno avuto miglioramenti sostenibili nei loro livelli di dolore per oltre un anno.
Infine, questo scenario clinico è visto abbastanza comunemente che si è guadagnato il proprio soprannome al Massachusetts General Hospital dove è stato descritto come “sindrome dei piccoli calcoli”. In una revisione retrospettiva dei pazienti trattati lì con la rimozione ureteroscopica di piccoli calcoli non ostruenti (<4mm) per motivi legati al dolore cronico, 11/13 pazienti hanno riferito di essere liberi dal dolore dopo la procedura, mentre gli altri due hanno notato una risposta parziale.
Cosa penso
Non abbiamo ancora capito completamente la spiegazione fisiologica del dolore in questi pazienti. Tuttavia, proprio come Ippocrate più di duemila anni fa, l’osservazione clinica spesso precede la comprensione scientifica. A questo proposito è ingiusto scartare l’idea che piccoli calcoli non ostruenti possano provocare coliche renali legittime.
Le scoperte fisiologiche nella comprensione della segnalazione del dolore e dell’infiammazione stanno avvenendo ad un ritmo rapido ed è probabile che col tempo saremo in grado di decifrare meglio quali calcoli non ostruenti sono veramente responsabili dei sintomi. Tuttavia, fino ad allora, tali scenari continueranno ad essere una complessità clinica comunemente incontrata dagli urologi.
Per il momento vorrei ancora sostenere la considerazione di cause alternative di dolore in tali situazioni, comprese le infezioni urinarie, l’ostruzione e la malignità. Un’attenta anamnesi è fondamentale per escludere fonti non urologiche come la patologia del sistema muscoloscheletrico, polmonare, ginecologico e gastrointestinale. Un altro elemento importante dell’anamnesi è se il paziente ha già espulso un calcolo in precedenza e se i sintomi attuali sono simili a quell’esperienza.
Una volta escluse altre spiegazioni, offrire la rimozione del calcolo è del tutto ragionevole. Questo non solo ha il potenziale di migliorare il dolore, ma può anche diminuire il rischio di una futura crescita di calcoli o di un passaggio spontaneo in una data successiva. In questi casi, preferisco l’ureteroscopia flessibile con rimozione dei calcoli alla litotrissia ad onde d’urto. In primo luogo, l’ureteroscopia massimizza la probabilità che tutti i calcoli possano essere identificati e rimossi, il che è particolarmente importante nel caso in cui il dolore persista dopo la procedura. In secondo luogo, con l’ureteroscopia si può ispezionare l’interno del rene in alta definizione, il che ha il potenziale di offrire informazioni non facilmente disponibili sui raggi X e sulla TAC, come calcoli incastrati, calcificazioni dei tessuti e altre patologie (Figura 4).
Figura 4 – Immagini ad alta definizione ottenute durante l’endoscopia renale che dimostrano l’intasamento tubulare (calcoli incastrati nel rene) (Per gentile concessione: AE Evan, IMCD e BD plugs: Hanno un ruolo nella formazione dei calcoli).
Infine, è fondamentale stabilire aspettative realistiche prima della chirurgia per quanto riguarda il controllo del dolore. La nostra comprensione di questo concetto è in evoluzione e la letteratura pubblicata che suggerisce una risposta al trattamento è limitata a relativamente pochi pazienti. Tuttavia, come la scienza e la storia ci hanno dimostrato, solo perché non comprendiamo pienamente la connessione non significa che non esista.